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1、肾病综合征 Nephrotic Syndrome,北京大学第一医院儿科 肖慧捷,Nephrotic Syndrome，NS,由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床特点：大量蛋白尿Massive Proteinuria 低白蛋白血症Hypoproteinemia 高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema,必备条件,肾病综合征 Nephrotic Syndrome,NS分类：（病因）原发性NS:原因不明者 继发性NS:HSP,HBV,SLE,Vasculitis 先天性NS:3m的NS(遗传/原发/继发）,滤过膜：,致密层,内疏松层,内皮细
2、胞,外疏松层,上皮细胞,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS-小儿最常见的NS类型(90%)病因：尚不清楚（免疫、遗传）发病率：2-7/10万/年；占肾内住院21-31%年龄：婴幼儿、学龄前青、少年 成人(90%)(50%)(20-30%)性别：男女（1.5-3.7:1)种族：亚裔、阿拉伯人多,发病机制,无免疫复合物、抗GBM抗体参与可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、呼吸道感染肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效机制：T细胞功能异常 某种细胞因子样物 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 蛋白尿、足突融合,原发性肾病综合征 Primary Nep
3、hrotic Syndrome,PNS类型：-临床分型 单纯型 肾炎型,大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症一定程度水肿*特发性肾衰,血尿高血压肾功能不全持续低补体血症（1项）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,肾炎型PNS 血尿：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者。高血压：反复或持续，并除外使用糖皮质激素等原因所致。学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg。肾功能不全：排除由于血容量不足等所致低补体血症：持续性-（2000年珠海 中华儿肾学组修订）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic
4、 Syndrome,PNS类型：-病理类型 微小病变型(MCNS)（4岁 90%，青春期 50%）非微小病变型(non-MCNS)局灶节段性硬化(FSGS)系膜增生性肾炎(MsPGN)膜增生性肾炎(MPGN)膜性肾病(MN)-病理类型与临床表现的关系?,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,MCNS病理特点：光镜：基本正常 免疫荧光：基本无免疫复合物沉积 电镜：弥漫性足突融合,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,发病机制：1、与(T-Cell)免疫有关：Th1/Th2失衡-细胞因子2、一定的遗传基础（HLA B12,DR7,
5、)作用点：GBM 电荷屏障 孔径屏障,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-大量蛋白尿NS必备发生机制 GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000)孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿(Alb,Ig.)病生理改变的始动因素 一系列血浆蛋白丢失,如Alb，转铁蛋白，铜兰蛋白，结合蛋白（VitD、甲状腺素、前列腺素），ATIII,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-低白蛋白血症NS病生理改变的中心环节，诊断必备 直接导致：水肿、高脂血症 直接影响：血容量、药代动力学成因：白蛋白丢
6、失（尿、胃肠？）综合结果 白蛋白分解 白蛋白合成,其它血浆蛋白成分的变化：白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化转铁蛋白 小细胞性贫血铜兰蛋白 铜缺乏甲状腺素球蛋白 T3、T4下降皮质醇结合蛋白 游离皮质醇升高B因子、IgG 易感染其他补体成分 25羟D3结合蛋白 低钙血症、骨质疏松前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成抗凝血因子III 血栓形成锌结合蛋白 锌缺乏脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-高脂血症继发性改变：低血浆Alb 肝脂质蛋白合成 脂质蛋白清除NS脂类异常特点：TC(TG)；LDL、VL
7、DL、Lp(a)，HDL/N不良影响：肾毒性、促高凝、血管壁 干扰检测,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-水肿NS常见症状(AGN)可凹性（指压性）发生机制：水、钠潴留 充盈不足学说（低血容量）-抗利尿激素RAS 交感神经兴奋性 过度充盈学说（高血容量）-原发性水、钠潴留不良影响：皮肤感染、呼吸困难、组织/器官功能异常*特发性肾衰,近代研究：肾病时血容量减少者只占30%胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻 不少病人RAAS正常目前认为：水肿发生主要与原发 性肾排钠障碍有关,NS 病理生理,大量蛋白尿,低白蛋白血症,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加
8、,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,临床表现：35 岁高发，(Simple女水肿：常为就诊原因（可凹性）-眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，食欲减退,腹泻腹痛,高血压等*复发性（频复发）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,实验室检查：血常规：BPC Hct RBC尿常规：Pro Cast(RBC)血生化：Tp Alb Lipids 肝肾功能
9、、*电解质、正常免疫：IgG IgA IgM ESRC3?其他：血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,其他检查：B超-肾：大小、实质回声、结构、血流-腹部：腹水 超声心动图：心功能、心包积液 心电图：P-R间期、S-T段、低电压 胸片：胸腔积液、心外形 肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、C3降低、怀疑药物肾毒性,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,诊断：大量蛋白尿：（NS水平蛋白尿）定性：Upro3+定量：24hUpro50mg/kg or 3g低白蛋白血症：血浆Alb5.72mmo
10、l/L(220mg/dl)一定程度水肿*鉴别诊断：排除继发性因素/先天性？,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,完整诊断内容 肾病综合征诊断标准（除外继发因素）临床分型 单纯型/肾炎型 激素反应评价 肾功能状态评价 病理诊断,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,并发症：1 感染：最常见，致死的主要原因 易发原因：机体免疫力低下（体液/细胞）蛋白质营养不良 水肿致局部循环障碍 激素及免疫抑制剂治疗 等,2、高凝及血栓形成：,原因：凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（
11、抑制X因子和凝血酶）蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高血小板数增高、功能增强高脂血症、血粘稠度高脱水剂、激素的应用,3、电解质紊乱：,低钠血症：长期禁盐 过多应用利尿剂 感染（应激性ADH分泌增多）呕吐、腹泻 表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力 嗜睡、血压下降、休克、惊厥低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿 入量不足低钙血症和骨骼疏松 与白蛋白结合尿中丢失 DBP尿中丢失低D，肠钙吸收不良，1,25(OH)D3生成1,25(OH)D3生成 继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松）骨对PTH反应性降低,4、肾上腺危象：,长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺
12、皮质轴撤药过快、突然中断、应激等未及时加量突然发生休克静点氢化可的松510mg/kg，23天,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,并发症：5 急性肾衰竭 原因：小球病理增生严重或恶化（新月体形成）低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF 特发性肾衰（间质水肿）药物性间质性肾炎 急性肾小管坏死？,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,治疗：目的初级目的：极期-缓解肾病，纠正并发症 巩固期-维持缓解，防止/减少复发 尽量减轻/避免药物毒副作用终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量 不让儿童NS带 入成人,、治疗,一般疗法休息：
13、严重者卧床饮食：高血压和水肿 无盐或低盐 严重水肿 控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功异常）低盐低脂低蛋白 Na2g/d，优质Pro 1.5-2g/(kgd)补充多种维生素（VitD)矿物质 补充D和钙剂 适量蛋白 2g/kg左右,防治感染：皮肤护理 积极及时治疗感染 症状缓解停药6月1年后预防注射 病毒感染者减激素或停药利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输*患儿-家长-医生的沟通与配合十分重要,激素疗法：目前诱导缓解的首选药,短程疗法：初发单纯性NS,总疗程812周中长程疗法：国内推荐诱导缓解阶段：泼尼松1.52mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(4周,8周),巩固维
14、持阶段：改成隔日顿服,qod 顿服 缓慢减量每24周减量致停药总疗程 46月(中)912月(长),原发性肾病综合征,中长程疗法,【治疗】二、激素治疗Corticosteroids,2mg/kg.d(60mg/d),尿蛋白转阴,一般不超过68周,2mg/kg隔日清晨顿服,每24周减量1次（2.55mg/次）直至停药。,6月为中程疗法9月为长程疗法,巩固2周,4 周,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,激素治疗：NS诱导缓解之首选*中-长程疗法：（69月）诱导缓解阶段：足量pred 2mg/(kgd)max 60mg/d 4w 8w；Upro(-)后2w。巩固维
15、持阶段：qod 顿服 缓慢减量*激素疗效评价激素敏感 激素耐药 激素依赖*大剂量甲泼尼龙冲击,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,附 PNS类型：-激素效应激素敏感型NS(Steroid-responsive NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白转阴者激素耐药型NS(Steroid-resistant NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者激素依赖型NS(Steroid-Dependent NS)：对激素敏感，减量或停药1月内复发，重复2次以上*复发或反复：尿蛋白阴转阳2周 频复发或反复：半年2次，1年3次-（2000年珠海 中华儿肾学组修订）,原发性肾病
16、综合征 Primary Nephrotic Syndrome,免疫抑制剂应用：适应症：激素耐药、依赖 NS频复发 严重激素副作用/禁忌临床常用药物：环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯、FK-506,免疫抑制剂应用：,适应症：频复发、激素依赖、耐药环磷酰胺：23mg/kg/d，812周，累计量150200mg/kg。副作用：性腺损伤、恶心、呕吐、肝酶升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎苯丁酸氮芥、环孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙,冲击疗法：,甲泼尼龙：难治性NS、急进、LN1530mg/kg+5%葡萄糖100250ml，12h，3次/1疗程环磷酰胺：810mg/kg+
17、生理盐水或葡萄糖200ml，1h，连续2天，隔半月。5、其他：五、免疫调节剂六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）抗凝、抗血小板，防治并发症七、中医药治疗：,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,儿童PNS的预后：-决定于病理类型（MCNSFSGS,MsPGN,MPGN)其他：反复感染、频复发（转型可能）Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7%38%41%,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,辅助用药：免疫调节剂：左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG祖国医学 注意：中草药的肾毒性 非正规中-西结合用药,比较NS和AGN,PNS AGN simple nephritis蛋白尿 大量 大量 轻-中度血尿 极少 可有 突出水肿 明显（可凹）同左 有（非凹）高血压 无 可有 常有尿量 减少/正常 同左 少尿/无尿肾功异常 少有/轻 可有 常有/重（肾前、特发）（ARF/RPGN),急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾病综合征的主要区别点在哪里？（病因；临床表现；主要实验室检查；诊断依据；治疗方法）,思考,思考,NS四大特征的病理生理肾炎性NS的诊断依据NS的常见并发症NS激素疗效的判断,
