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1、疼痛注射疗法,关健强,概述,定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗肌肉,软组织疾病的方法.安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎60年历史大量证据证实有效缺乏权威性研究在定义,诊断,疗效等方面缺乏专家认同和其他方法的疗效比较研究鲜有结果:观点趋于保守,目标:合适的患者最小有效剂量合适的药物正确的病变组织,注射疗法存在的困扰选择了不恰当药物药物剂量过大或容量过大药物误入其他组织注射次数过于频繁对病因重视不够术后康复关注不够,注射疗法争论的焦点我们在治疗什么?炎症?什么是合理的药物剂量,容量,注射技术,康复技术疾病的那个时期注射最好?注射需要重复吗?如何重复?注射疗法的原理安慰剂效应?针刺?容积效
2、应?药物效应?Speed CA.costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386,药物:糖皮质激素,概述1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存 在20世纪40年代开始临床应用“灵丹妙药”1951年Hollander 首次报道局部注射氢化可的松治疗关节炎争议由肾上腺皮质束状带分泌的一种代谢调节激素 主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节分泌有昼夜节律性午夜时含量最低，清晨时含量最高机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的1
3、0倍左右,糖皮质激素分类短效激素包括：氢化可的松、可的松中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松长效激素包括：地塞米松、倍他米松,药理机制扩散进入细胞膜,与包浆内特异受体结合,随后进入细胞核内与DNA结合,启动MRNA,合成各种酶蛋白,从而发挥多种全身作用生理作用影响炎症,免疫,能量物质,心血管,骨骼肌,CNS,水电解质等,药理作用大部分治疗作用与抗炎,免疫抑制,抗过敏作用相关减轻炎症反应减少血管扩张稳定溶酶体膜抑制吞噬作用减少前列腺素物质的产生,药理学特性最大药理作用出现在血药峰浓度之后,表明其大部分作用是通过酶活性引发的而不是药物的直接作用药代学(甲强)胆碱酯酶将甲泼尼龙琥珀酸
4、钠水解为游离甲泼尼龙,然后与白蛋白及皮质转运蛋白形成弱的,可解离的结合,结合型约为40-90%,40mg iv 25分钟后血药峰浓度42-47ug/100ml40mg im 120分钟后血药峰浓度34ug/100ml静脉给药血浆药物浓度高于肌注,但肌注药物浓度持续时间较长,考虑到作用机制,这些差异无临床重要意义通常给药4-6小时可观察到临床反应,治疗哮喘时给药1-2h可观察到第一个有效结果,血浆半衰期2.3-4h生物半衰期12-36h(中效)即使血浆中检测不到,其药理作用仍可持续存在其抗炎作用持续时间与下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质被抑制的时间相同肝脏代谢,尿排泄,临床应用糖皮质激素仅是一种对症
5、治疗药物应用广泛风湿性疾病胶原疾病皮肤疾病过敏状态眼部疾病胃肠道疾病免疫抑制休克 缺乏完善的临床研究,不良反应短期治疗少,长期治疗难以避免水钠潴留骨质疏松皮下注射引起局部皮肤萎缩尤其是三角肌脑水肿多中心研究:治疗2周病人死亡率比安慰剂高(指数1.18),镇痛治疗应用糖皮质激素的理由,确切的药理作用仍知之不多,可能减轻炎症反应风湿性疾病,免疫复合物疾病抑制炎症反应加重退行性关节疾病,难以区分哪些临床症状是由关节病引起,哪些是关节炎引起.可能的软骨保护作用打断损伤-修复-损伤加重的恶性循环没有直接证据支持,肌腱炎诸多分子和细胞参与的瀑布式反应疼痛多由肌腱受损释放的化学物质刺激感受器所致,而不是肌腱
6、的炎症或结构破坏引起.糖皮质激素可影响局部伤害性感受器释放刺激性化学物质和/或长期的兴奋性,常用糖皮质激素长效得宝松康宁克通中效甲泼尼龙注射痛短效氢化可的松可导致局部脂肪堆积和色素沉着,局麻药,局部注射后,动脉血药浓度1025分钟持续升高,应用局麻药的理由,镇痛暂时,但增加患者对诊断和治疗的信任感研究认为:6小时内布比卡因优于利多卡因,6小时后无差异另有研究认为:2周内布比卡因优于利多卡因,但3-12月无差异诊断,常用局麻药,利多卡因极量 200mg稳定,起效快 数秒维持时间30min布比卡因极量 150mg起效慢 30分钟持续时间长,可达 8小时毒性大罗哌卡因,安全性,无菌技术患者皮肤清洁,
7、晾干1min医生洗手,干手戴手套怀疑感染时用单安培或者小瓶关节注射时,回抽检查是否有感染症像抽注射液至注射器后换针头,即刻不良反应急性变态反应局麻药毒性作用晕厥全身反应略局部不良反应,急性变态反应致敏原触发喉头水肿,气管痉挛,低血压局麻药高敏少见,主要是酯类局麻药严重变态反应的治疗停止注射平卧气道通畅 吸氧请求帮助肾上腺素500ug im需要时给氢化可的松,局麻药毒性反应血药浓度过高常见cns兴奋转向抑制症状 头晕 醉酒感镇静,四肢麻痹,惊厥,晕厥少数-由疼痛或恐惧所致治疗采用俯卧位转移患者注意力,不让患者看到针头和惊厥鉴别诱发因素意识常在1min恢复症状体征常较轻治疗恢复体位呼吸通畅,吸氧,
8、不良反应的预防详细询问过敏史可疑可仅使用糖皮质激素可采用俯卧位控制局麻药用量一般远低于极量注射前反复回抽注射后留观30分钟,变态反应死亡病例2例没有过敏征象,过度使用肾上腺素所致3例为有过量肾上腺素所致2例肾上腺素轻微医源反应,而诱发心梗,注射局部的不良反应注射后疼痛2-10%多为防腐剂所致皮下脂肪改变和色素沉着絮状沉淀软组织钙化肌腱断裂或肥胖感染,注射疗法的禁忌症,绝对禁忌症局麻药过敏感染骨折部位儿童医生没有信心时相对禁忌症糖尿病免疫抑制出血性疾病精神源性疼痛大肌腱疾病 跟腱,治疗前准备,患者讨论各种治疗方案不良反应告知,获得知情同意书器具准备三查七对注射部位准备定位消毒,注射技术指南,概述
9、个体化明确注射治疗指证操作不难,选择合适适应症不容易注射器注射压力大大的地方小注射器选用能达到病变深度的长度合适的最细针头牙科针头,药物糖皮质激素康宁克通得宝松局麻药常用1%利多卡因 2-5ml研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml关节腔,40ml软组织,2小时患者血药浓度均在安全范围,剂量和容量根据患者年龄,体重,健康状况调整肌腱和韧带应注射较少药物小容量可避免组织牵拉引起的疼痛小剂量可减少断裂风险多数肌腱病糖皮质激素1/4安培,总容量1ml大肌腱糖皮质激素1/2安培,总容量2ml关节足够容量的药液充分浸润关节和滑膜时,似乎效果最好张力可分离某些结构或松解粘连,操作技术无
10、痛注射技术皮肤对疼痛敏感,尤其是屈侧面骨膜对疼痛敏感肌肉,肌腱和韧带对疼痛不敏感,软骨极不敏感无痛注射的秘密拉紧皮肤针头快速进入皮肤,并根据组织上质感判断触及的结构肌肉 松软韧带 韧囊 气球软骨 光滑,奶糖骨 硬 粗 疼痛敏感,关节囊,滑囊一次性注入阻力低,口袋感肌腱 韧带宜浸润注射缓慢进针 多方向浸润腱鞘垂直进入皮肤后与肌腱长轴平行注射后常见腱鞘彭隆血管避免压迫静脉5min 动脉 10min,注射后注意事项关节疾病通常鼓励早期缓和的锻炼研究:膝关节注射后卧床24小时有利于功能恢复,腕关节会使病情恶化肌腱和滑囊在不加剧疼痛的情况下可继续日常活动鼓励患者适当功能锻炼,小结注射治疗可短期内明显缓解疼痛症状复发常见部分患者感觉复发痛比原来程度更重注射治疗后痛多为一过性,可服用一般止痛药或冷敷糖皮质激素抗炎效应常出现在注射后24h,可持续3w-3月患者1-2周后复诊症状缓解,应维持治疗和预防复发,谢谢,
