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1、糖尿病足的诊断与治疗,天津市塘沽区中医医院外科 李艳平,是糖尿病的一种特殊的慢性并发症，它是由于糖尿病所伴随的血管病变和神经病变所引起的足部缺血、溃疡、感染坏疽，其发病率占糖尿病患者的15%,糖尿病足定义,糖尿病足流行病学,美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，50%为糖尿病患者。15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。在发达国家，糖尿病足溃疡初步治愈的耗费估计在.71.0万美元，其相关的截肢费用达到2.5 4.3万美元。我国初期治愈糖尿病足溃疡的平均费用1.53.0 万元人民币，截肢平均费用2.04.0万元人民币。,神经性溃疡,感觉神经病变
2、,以下肢对称性病变多见感觉障碍：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、灼热感，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失少数病人的肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息,运动神经病变,四肢乏力，肌力下降，各肌群困胀感，可以出现肌萎缩，但很少发生局部瘫痪现象足部表现：足弓增高，跖骨头和前足底受压点突出,自主神经病变,神经性肢端营养不良苍白，皮温降低，局部多汗或皮肤干燥，指趾甲变脆等继发于动静脉短路的足背静脉曲张,神经性溃疡好发部位,胼 胝,胼胝伴浅表感染,胼胝伴深部感染,胼胝常发生于足底压力增高区，往往足部血运良好胼胝下常存在出血、感染、坏死、溃疡，胼胝下感染不易被发现，常被患者
3、及医护人员低估选择适当的工具，如手术刀、剪刀或专用锉刀定期进行清除任何胼胝只要有出血征象、变色、水泡形成等表现时，就应该列为临床急症处理选择适当的鞋袜减少该部位的摩擦及降低异常压力,胼胝的处理,预防和治疗性鞋的应用,神经缺血性溃疡,Fontaine分级,期 无症状期（ABI0.9）期 间歇性跛行（ABI 0.5-0.7）期 静息痛（ABI0.5）期 静息痛伴有溃疡、坏疽,下肢动脉触诊,股部，腘部，足背及胫后动脉搏动减弱或消失,足趾坏疽,Company Logo,半足坏疽,全足坏疽,神经缺血溃疡的处理,血运重建是首位的溃疡创面的处理宜谨慎小心,清创采用“蚕食性清创法”合并感染的治疗：抗菌素的应用
4、早期、广谱联合、疗程够长、甚至一直到伤口痊愈,感 染,糖尿病足感染定义,定义:糖尿病患者足部组织内 有微生物侵入并大量繁殖临床常见的足感染：蜂窝织炎、浅表溃疡感染、深部溃疡感染、筋膜炎、关节炎、骨髓炎,International Consensus on the DF 1999年,临床特点,大约 50%患者感染缺乏典型炎症临床表现（1）病程长、年龄大、合并症多而重（2）局部感染程度与全身感染症状呈分离状态（3）血清白细胞往往不高(4)血糖控制不佳（5）发展速度快，治疗困难 合并缺血很小或轻度的感染也可能截肢、尤其是深部感染是截肢的首要原因,甚至威胁生命,糖尿病足感染的分类,非威胁肢体的感染：浅
5、表溃疡、探针不会触及骨或关节、感染的蜂窝织炎不应超过溃疡或伤口边缘2、无全身感染中毒症状和体征、没有明显的缺血（ABI0.5）,预后好,糖尿病足感染的分类,威胁肢体的感染：存在深部溃疡、用探针探查可触及骨及关节、蜂窝织炎超过伤口边缘2、有严重缺血，当坏疽、脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎和感染并存时对肢体的威胁更大 预后差,糖尿病足感染分级,2度轻度感染皮肤和皮下组织变红变硬水肿疼痛皮温高有脓性分必物2cm炎症浸润至少有两项异常,3度中度感染 深部组织受累筋膜炎化脓关节炎骨髓炎、坏疽炎症侵润 2cm无全身性感染表现,4度（重度感染）全身感染反应综合征T38或36 HR90 次/分 R20次/分WBC
6、12x109/L或4x109/L杆状核细胞10%,1度无感染证据,感染严重程度的评估,仔细询问病史及诊治经过1 确定神经性或血管性病变2 血管病变要作定量评估3 感染程度：探查有无窦道、脓肿、累及骨质 X-线：平片、MRI、骨扫描5 预测可能的病原菌，做可靠细菌培养,选择治疗预测结局,如何进行抗感染治疗,做好糖尿病足病防治的宣传教育工作(包括对医务工作者的培训)让最简单的教育和护理成为最有效预防手段,患者、患者家属和医护人员的教育,改变患者自身护理的行为，提高患者对足部护理的依从性，使患者认识到潜在足部问题的严重性，并采取相应行动寻求专科医护人员的帮助。,教育的目标,对高危足患者进行教育的内容
7、,每天检查足，包括脚趾间。如果本人不能，应请人帮助。定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾间。洗脚水应低于37C。避免赤足在室内外行走或赤脚穿鞋。不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。每天检查鞋的里面。如果视力不佳，患者不要自己处理足，如修剪趾甲。,对高危足患者进行教育的内容,对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。每天换袜子。不要穿有破损的袜子。平直地剪趾甲。患者不要用刀修剪角化组织或胼胝，应该由专业人员来处理。患者应定期让医务人员检查足。一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员。,鞋袜的选择,鞋子应该与足的形状相适应，前端要有足够的空间，以避免足趾
8、之间过度挤压鞋跟应低于5cm，足跟舒适选择系带的鞋袜口不宜过紧袜子应该由类似棉质的易吸汗的物质制成不要穿尼龙单丝袜还要根据患者足部的情况选择适当的鞋袜，在有足畸形、胼胝、神经病变和缺血病变存在时，鞋袜的选择要满足足的特殊需要,特殊情况糖尿病管理,1、控制血糖 空腹血糖7.8mmol/L，餐后10mmol/L。口服降糖药：血糖控制不佳者：调整为胰岛素治疗。控制良好者：小手术，术前当晚改用短效；大中手术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。手术当日早上禁食，不再使用降糖药物。应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素泵治疗。等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。术前1周每天摄入碳
9、水化合物250g400g，禁食者每天提供100g125g葡萄糖，保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。,术前准备,2、控制血压 血压控制在160/90mmHg以下。3、改善机体状况 高血糖引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中 毒、非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除控制血糖，还应注意维持水、电平衡。应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。4、住院 小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。,手术日处理,术日晨 保持患者情绪稳定，监测空腹血糖、电解质及尿酮体,麻 醉全身麻醉对血糖
10、的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉与硬脊膜外麻醉等则影响较小。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。,术 中 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。血糖监测：一般1次/小时测定手指血糖，对于出现低血糖的患者，应在15分钟后再次检测血糖浓度。,极化液（GIK：葡萄糖-胰岛素-钾联合）输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变
11、化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,如果手术日血糖13.9mmolL，并不需要停止手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。,术后处理,1、血糖管理 1次/2-4小时监测血糖 术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可胰岛素。一旦患者进食量达到术前的1/2以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。2、积极防治感染 根据感染部位及细菌
12、培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。,特殊状况下患者的围手术期处理方法,1、微创手术 腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和一般的手术相似。,2、老年患者 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。3、特殊监护病房患者 手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。,糖尿病合并感染的预防,积极治疗
13、糖尿病，严格控制血糖。注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血症。注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动。养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。注意休息，保证充足的睡眠。定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。,糖尿病合并感染的治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选 进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类 必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要,小 结,糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一，是造成患者致残、致死的主要原因。早期发现，及时就诊，合理治疗对挽救肢体是至关重要的。糖尿病足的发病机制复杂，对于 溃疡的正确评估，选择有针对性的治疗措施是治疗的关键。建立一支多学科人员组成的糖尿病足防治队伍包括糖尿病专家、外科医生（普通和/或血管外科或骨科）和能在糖尿病足鞋袜方面提供专业服务的矫形专家以及能担任糖尿病教育的专业护士。,谢谢!,
