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1、血管内超声（IVUS）在肺动脉疾病中的应用,卜军上海仁济医院,高频超声从血管壁反射回来并返回系统,系统电路处理后形成图像,机械式探头:探测晶体为单片,在驱动轴上旋转 40 MHz,单片晶体,实时成像 相控阵式探头:晶体不需要旋转(VolcanoTM)20 MHz,64 片晶体,合成图像,40MHz,20MHz,机械式探头和相控阵式探头导管,Stone GW;PROSPECT Investigators.A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis.N Engl J Med2011;364:226-235,IVUS
2、 的临床应用,(1)冠心病(2)颈动脉疾病(3)肾动脉疾病(4)外周血管疾病(5)肺动脉疾病,Current Diagnostic and Prognostic Assessment of Pulmonary Hypertension,右心导管术检查无法显示血管断面及血管壁本身的病变情况,IVUS优势,直径 2mm肺动脉由弹性组织和少量平滑肌细胞组成直径在1-2mm肺动脉内层为弹性组织，中层由平滑肌组织，外层为纤维组织构成直径 0.5mm肺动脉无肌性组织，仅有弹性组织构成,中膜,外膜,内膜,IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况,IVUS与组织学相关性,既往无心肺疾病史的意外死亡尸体（12小时内
3、）的肺动脉(23cm)进行 IVUS及组织学检查：,正常肺动脉IVUS检查显示为单层回声,IVUS及组织学检测26段肺动脉的52个断面管腔内径及面积，结果发现IVUS与组织学相关性良好 肺动脉直径IVUS测量与组织学测量相关系数：r=0.84，P0.001 肺动脉面积IVUS测量与组织学测量相关系数：r=0.89，P0.001,IVUS与组织学相关性,LD（mm）LA（mm2）,肺动脉高压的IVUS表现,血管壁可表现为内、外层呈强回声而中层呈低回声的同心性三层结构中层：低回声声阻较小的平滑肌内层：强回声内膜和内弹力层外层：强回声外弹力层与中层平滑肌间声阻较大，但外层与周围组织间界面往往不清,P
4、eter Stahr et al,1999.Int J Card Imaging.,ssollette E et al.Chest 2001;120:809-815,2001 by American College of Chest Physicians,Severe PH,Early PH,肺高压中IVUS的相关数据,直接测量的形态学指标：1）最小管腔直径（Minimal lumen diameter，MLD)，2)管壁厚度（wall thickness,WT)，3)管腔面积（lumen area,LA)4)血管面积（total vessel area,TVA）,肺高压中IVUS的相关数据,
5、进一步计算的形态学指标：1）管壁面积（wall area,WA）=TVA LA 2）平均管壁厚度（mean WT,MWT）3）总血管直径(total vessel diameter,TVD)=MLD+2*MWT 4）管壁厚度百分比（WT%）=（2*MWT/TVD）*100%,IVUS检测PAH血管壁病变的部位差异性,下肺叶肺动脉壁更容易出现结构变化，而左右肺叶的肺动脉结构差异不显著,管壁厚度百分比（WT%）,最小管腔直径/平均管壁厚度比（MLD/MWT）,管腔内面积/外膜下管腔面积比（LA/TVA）,Erwan Bressollette,IVUS与血流动力学参数相关性,下肺叶肺动脉壁下肺叶的M
6、WT,WA,WT%和MLD/MWT值均与肺动脉收缩压（PASP）呈线性相关,Bressollette E et al.Chest 2001;120:809-815,IVUS形态学指标与内皮素水平相关性,通过IVUS发现，ET水平和清除情况与上肺叶肺动脉的WA,TVA和LA呈线性正相关,Bressollette E et al.Chest 2001;120:809-815,R.Ilsar等人对8例肺动脉高压患者使用波生坦治疗，并在用药前和用药后6月行IVUS检查，结果显示波生坦治疗可改善肺动脉微循环的内皮功能，但用药前后血管壁厚度百分比无明显差异（342%vs 364%;p=0.6）,R.Ils
7、ar et al 2010 European Respiratory J.,功能学指标？,肺动脉搏动力（Vascular pulsatility）=（收缩末期管腔面积-舒张末期管腔面积）/舒张末期管腔面积 100%；即(sAdA)/dA)100%肺动脉壁扩张力（Arterial wall distensibility）=肺动脉搏动力/脉压差弹性模量（Elastic modulus，E）=1/肺动脉壁扩张力,肺高压中IVUS的相关数据,功能学指标：,IVUS检查部位：肺下叶直径在的肺动脉(2-4mm)IVUSp=(sAdA)/dA)100%=11.89.4/9.4=25.5%,收缩末期,舒张末期
8、,原发性PAH-搏动力与预后有关,Heart.2003;89(3):311315.,依前列醇,3.5年,Grignola等人对19例肺动脉高压患者进行急性血管反应试验；试验前后均进行了右心导管及IVUS检查，并进行如下分组：,Grignola JC,et al,Int J Cardiol(2011),血管未舒张组（13例）,血管舒张组（6例）,依前列醇注射,19例肺高压,肺动脉扩张10%,肺动脉扩张10%,P0.05,P0.05,试验前，血管舒张组肺动脉搏动力（IVUSp）值高于未舒张组（P0.05）试验后，血管未舒张组 IVUSp较前明显下降（P0.05）,19例患者IVUS测得的弹性模量（
9、E）中位值为187mmHg，以此分组，比较两组的临床症状及血流动力学参数差别：肺动脉搏动力越低，弹性模量值越高，则血管反应性阳性率越低，临床症状越重,Group 2（9例）,Group 1（10例）,IVUS检查,19例肺高压,E 187 mmHg,E 187 mmHg,E.Domingo et al,Am J Respir Crit Care Med 2011,43例先心病导致肺血管疾病的患儿和12名对照者IVUS测得肺动脉搏动力及扩张力与临床症状及右心导管获得的血流动力学参数相关,CHEST 2002;122:549557,动脉搏动力,动脉扩张力,肺动脉搏动力与肺高压严重程度未见明显相关性
10、肺动脉壁扩张力与肺高压严重程度相关,Proposed Role of Increased PA Stiffness in the Development and Progression of PH In early disease stages,肺动脉顺应性降低，是循环后负荷的重要影响因素,Indexes of PA Stiffness According to Patient Subgroups,肺动脉高压的早期就可近端肺动脉顺应性降低评估肺动脉弹性模量变化可能有助于是肺动脉高压的早期诊断,IVUS在肺栓塞中的应用,IVUS而且可以发现肺动脉造影不能诊断的小的肺动脉血栓栓塞；以及评价溶栓效果
11、急性肺栓塞：腔内无回声栓塞，无内膜增厚慢性肺栓塞：可有三类表现：（1）腔内有无回声栓子，内膜增厚（2）“新月层样”改变，管壁不规则（3）内膜增厚，表现为强回声,肺栓塞IVUS表现,Yasumi et al,J Interven Cardiol 2010;23:470478,Yasumi et al,J Interven Cardiol 2010;23:470478,肺栓塞：Acute pulmonary embolism,肺栓塞：Old,recanalised Thrombus,IVUS与肺动脉,目前肺高压血管壁病变的评估尚未普及肺血管壁结构病变与功能变化的关系未完全阐明 进一步研究和临床评估IVUS应用的价值,IVUS还能做什么？,虚拟组织学？,传统的IVUS导管需要导引钢丝，这使IVUS在小血管和婴幼儿中应用受限，因其可能会影响其血流动力学,无导引钢丝的IVUS？,Haynes et al，2011,Journal of Investigative Surgery,形态学指标在严重PAH的预后评估中价值功能性指标在早期PAH的预后评估中价值形态学指标在肺栓塞中较造影敏感进一步研究和临床评估IVUS应用的价值,THANKS,
