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1、航空事故分析-小小螺栓酿大祸,五组兄弟们：,王震王宁王磊柯王圣宁韩宇佳郭仲华,案例,1990年6月10日，BAC1-11飞机起飞并爬升至11300英尺时，左侧（机长前方）风挡爆裂，飞机迅速释压，机长被吸出机外，飞机被迫降落在南安普顿机场。,飞机安装风挡玻璃的窗框没有变形,飞机风挡整体脱落，没有玻璃碎片,找到了飞机掉落的风挡玻璃，其上的螺丝钉比标准目录规定的小。,事故调查,1,2,3,维修事故,这是一起,Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具,MEDA理念：,员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是
2、体系的一部分。着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生,Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具,MEDA理念：,员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分。着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生,我们都是从祖国的花朵一步步成长为祖国栋梁的高素质人才！,墨菲定律,人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。,主观上，维修人员不会故意制造差错，他们也不愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之后都十分后悔，甚至对自己当时所做的事情感到不可思议。正因
3、为人为差错是违背当事人主观意愿而产生的，所以MEDA调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效的调查出造成差错的原因和可行的改进措施。,改进措施：,加强企业文化的建设。企业文化是员工自觉遵守的行为规范，领导干部应以身作则，通过自身的所作所为，把企业行为准则渗透到组织中去。倡导一种与维修企业安全标准相适应，有利于防范与控制人为差错的企业文化非常重要。实行公平合理的薪资分配。应建立高效的激励机制，稳步推进公平合理的薪资分配制度，逐步形成“以人
4、为本”可持续的统一管理化的维修文化。,Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具,MEDA理念：,员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分。着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生,一系列的诱因,任务很重：领班和持证的维修人员都不上班。值班经理是班上唯一持证的人员。他必须担任维修、分派工作和帮助其他维修人员的任务。并且飞机的清洗工作必须按时完成。（Dirty Dozen 时间压力）工作时间：大约在凌晨三点（Dirty Dozen 疲劳）行为：没有戴眼镜；没有经过确认，凭自己的感觉确定螺栓
5、尺寸；用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经过校准。（Dirty Dozen 自满大意）其它：紧固件货架处光线很暗；飞机位置导致他安装时无法看到螺栓。,reason模型（瑞士奶酪模型）,抓好优良维护作风的养成。通过安全教育，案例分析讲解，逐步提高维修人员的自身素质，培养维修人员认真仔细、一丝不苟的工作态度和爱岗敬业的职业道德；同时重视规范维修，以及维修人员能力的提高，合理授权适当的工作职责，使维修人员做到干则胜任，干则有据，干则到位，干则完整。提高技术素质。一是上岗前要进行扎实的专业技术培训，成绩合格者方能上岗；二是上岗后要做好传帮带；三是抓好在职技术培训，定期考核，不满足要求的不能从事维修工作。,
6、改进措施：,Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具,MEDA理念：,员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分。着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生,调查员批评英航位于伯明翰国际机场的维修部门，因为他们没有按照英航的维修程序，并使用了不合规格的零件。他们还发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。最后，调查局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的工作手册。,有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径,改进措施：,建立风险管理
7、数据库，做好每项工作开工前的风险评估工作，有效的控制维修差错的发生几率。加强维修管理。要健全维修管理制度，如果没有一套系统、科学、完善的管理制度和措施，工作中就容易出现漏洞，易发生差错，这是提高管理水平的前提。要狠抓各项规章制度的落实，在制度面前人人平等。谁违反制度都不能姑息迁就，否则制度就失去了严肃性和权威性。,Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具,MEDA理念：,员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生,我们看一下这位值班经理维修程序中的
8、一些行为：他只是简单的查阅手册后就开始更换风挡；用于安装风挡的专用扭矩扳手没有校准，在没有其他可用工具的情况下，值班经理要求仓库领班将这只未经校准的工具设定在20磅英寸。,改进措施：,加强质量检查。要根据维修差错发生的规律，选择合适的检验方法、时机和内容。检验工作不可能面面俱到，要结合本单位的实际情况，对易发生较大维修差错的维修项目进行检验，这是提高防差错工作水平所必需的。改善维修手段和工作环境 预防维修差错是一项涉及人-机-环境三大要素的系统工程，人是其中最基本的要素。因此提高人的思想觉悟，加强工作责任心、培养优良的维护作风、强化安全观念、提高维修技能等是减少维修差错的关键。,Mainten
9、ance Error Decision Aid维修差错决断工具,MEDA理念：,员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生,总结经验我们进步的基础,这次事件也令人关注到飞机挡风玻璃的设计瑕疵，是否应该安装更大的螺丝钉以抵受强大的气压。,机务作风 四个定律（墨菲、海恩、事故链、圆盘漏洞）四种模型（差错、违规、SHEL、Reason）,按章办事,调查员发现，该飞机于出事前27小时曾被更换挡风玻璃，而且被维修部通过。可是，90颗安在挡风玻璃的螺丝钉中的84颗的直径有0.026英寸（1毫米），都比标准的为小；而其余的6颗的长度是0.1英寸（3毫米），则比标准的短。调查员透露，早前被更换了的挡风玻璃已经被安装上了不合规格的螺丝钉，当时的维修部门以“尽量相似”为准则，而没有参考飞机的维修档案。,祝同学们：门门优秀 课课高分祝老师：健康快乐 青春永葆,
