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1、病历书写规范与 医疗核心制度,杨建南,2008-10-29 成都友谊医院,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常 委四川省卫生信息学会 常务理事四川省卫生信息化建设专家组 专 家四川省卫生经济学会 理 事四川省医学会病案管理专业委员会 委 员成都医学会卫生信息专科分会 委 员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员中国病案杂志社 审稿专家成都医学院学报 审稿专家成都铁路中心医院 成都医学院附属第二医院信息科 主 任,病历书写的意义,真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例执业医师
2、法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中的客观资料法国 复印美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印,医疗核心制度,首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度,查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度,病历书写相关规定核心医疗制度在病历中的体现四川省住院病历评分标准,病历书写注意事项,用中文书写，使用规范用语无错别
3、字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,所有情况下都能划双横线进行修改吗？,多处修改的病历的证据作用如何？,病历书写注意事项,医嘱不能划双横线修改！需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名其他不能划双横线修改的记录及内容,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名,术语及用语辨析,心
4、肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划：完善各项检查,病历首页的书写,实际住院天数可依据体温单病程天数1计算住院不足24小时者，计为1天入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,病历首页的书写,主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救,病历首页的书写,治愈的判定卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治
5、愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除,病历首页的书写,手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3,病历首页的书写,手术切口分类类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等类 可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊
6、等不易彻底消毒皮肤的切口,病历首页的书写,类 沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等,病历首页的书写,愈合等级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,病历首页的书写,阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术,舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术 剖宫产术输卵管切除术,病历首页的书写,输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以
7、及其 他单价超过100圆的检查项目,病历首页的书写,住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名“科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人,三级查房内容,主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容,主治医师查房对所管病人进行系统查
8、房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果,三级查房内容,住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，
9、能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,入院记录书写要求（2）,既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施初步诊断,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断若病
10、人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,住院病历出现“入院诊断”字样是否应该,病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次,病程记录书写要求（2）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病
11、程记录书写要求（3）,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求病危者入院后当天病重者入院后次日一般病人入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录病危者 至少每天
12、一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次,主任医师查房记录书写要求,主任、副主任医师首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病程记录中的上级医师查房记录要求病 危 者每天病 重 者48小时以内病情稳定者7天内,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序主治医师在前正副主任医师在后,危重患者抢救制度,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务,抢救记录书写基本要求,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具
13、体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,手术审批权限,特殊手术需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨高干、名人,术前讨论,病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入术前讨论记录本病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等,与手术相关病历的书写要求,手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术
14、前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录,与手术相关病历的书写要求,手术后手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录,与手术相关病历的书写要求,麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容,阶段小结书写要求,长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊
15、断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结,出院记录书写要求(1),由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断,出院记录书写要求(2),诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法,对住院病人加强告知,入院须知自动离院责任书委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书高价值医疗耗材使用
16、同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名病危通知书、死亡认定书,住院期间能否请假？,入院须知,您的责任护士是：病房护士长是：您的主管医师是：您的主治医师是：病员签字：家属签字：日 期：,住院病人授权委托书,住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜。委托授权人：年 月 日我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：,患者,被授权人,被授权人,被授权人的权利和义务,被授权人的权利被授权人的义务如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？,特殊检查、治疗和用药建议书,常见缺陷：缺患方意见“同意或不同意”,手术志愿书,120项为手术并发症2
17、1项为特殊耗材等的告知22项为如不进行手术，可能的风险（!）常见缺陷：对120项采取“”的方式告知医师非手术医师/管床医师家属或代理人签字栏的签字者非被委托人,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程尊重的过程沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知通俗告知精确告知真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加“其他可能出现的不良后果”等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、相对可避免性并发症的免责条件：风险预见义务；风
18、险告知义务；风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时注意事项,关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书项目不全/错位/错误由未被授权者签署知情同意书无授权委托书由非执业医师履行告知事宜非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜,病历中必须由住院医师书写的记录,入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录,抢救记录出院记录死亡记录,病程记录与其他记录的关系,医嘱
19、检查报告单护理记录与其他记录的一致性,住院病历完成时限,即时6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内,每天1次每天12次连记3天每周2次每月1次7天内出院后3天内记录时间具体到分钟,病历质量控制的三个环节,基础质量环节质量终末质量,病历质量的责任人,院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控科主任对出科病历质量负责（转科病历？）各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等,住院病历质量控制,医院病历质量按百分制进行评价90分为甲级89.975分为乙级75分为丙级医院等级评审要求甲级病历达90%
20、以上无丙级病历,四川省住院病历质量控制标准,单项否决（丙级，共12项）出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时出院的无24小时入出院记录患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录患者入院24小时以上无入院记录,四川省住院病历质量控制标准,抢救病人无抢救记录手术病人无麻醉记录单手术病人无手术记录篡改、伪造病历实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名因病历书写错误引发医疗事故首页空白,四川省住院病历质量控制标准,严重缺陷（乙级，共29项）出院诊断填写错误或漏项血型填写错误传染病漏报产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误出院或死亡记录未在患者出院出院或死
21、亡24小时内完成,四川省住院病历质量控制标准,入院记录、再入院记录未在24小时内完成由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录首次病程记录未在8小时内完成抢救记录未在6小时内完成首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划入院48小时内无主治医师首次查房记录,四川省住院病历质量控制标准,危重病人未按规定记录病程危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成,四川省住院病历质量控制标准,无输血同意书或无签名无特殊检查、有创检查/治疗同意书病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无手术同意书或无签名无麻醉同意书或无签名手术记录未在24小时内完成应经过审批的手术无授权记录,四川省住院病历质量控制标准,无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告模仿或代替他人签名违规涂改病历无整页病历或病历不全因病历书写错误引发医疗纠纷无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书,目 标,持续改进提高病历书写质量远离医疗纠纷的困扰,Any question?,THE END,
