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1、一例跌倒患者根因分析,307病区,2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。,跌倒事件,事件经过,患者陆国义，男，87岁，住院号 0000070136，因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往无特殊病史。介入手术史不详。,入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位，考虑为肝癌可能，转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常规示：血红蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL 6.9 umol/L，TBIL18.8 umol/L，AST 23U/L
2、,ALT18 U/L。07-0114：00测体温38.4，遵医嘱予新癀片口服，现体温36.2-37.8之间，07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。,患者于2013-07-05 03：20分独自如厕时，肢体无力，头部碰墙，臀部着地，肘部支撑身体，值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房，查看病人头部询问病人，未诉不适，立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分，同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长，配合医生予局部压迫止血，于03：42在医生陪同下于急诊查头颅CT示：右侧基底节缺血性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。检查
3、后安返病房，未诉不适，协助其取半卧位休息，测血压127/66mmhg，予床栏防护，并指导家属正确陪护。07-06请外科会诊，予枕部头皮清创缝合4针，加用抗生素治疗，患者目前无不适主诉。,组织讨论：事件还原,2013年7月5日03：40 患者在自行下床小便时，不慎跌倒,头部疼痛,患者陆国义，男，87岁，住院号70136,2013年6月29日入院,诊断：原发性肝癌介入术后肝硬化,现头部缝合处无渗血、渗液,立即处置,级护理,患者陆国义，男，87岁，住院号70136,2013年6月29日入院,原发性肝癌介入术后肝硬化纳差卧床,高龄,组织讨论：分析原因,二级护理,药物,入院第7天,入院跌倒评估1分未及时
4、再次评分,奥唯加斑蝥酸纳达力叮上善,护士,家属,家属在床边休息,安全意识,患者,病人角色缺如,刚睡醒,对跌倒高危因素预测不足,防跌倒宣教,以卧床休息为主,高龄,跌倒的原因分析,找出原因,高危人群无记录,级别护理,高危评估率未达100%,培训问题,监管机制,病区管理,环境,标识,交接班,地面,夜间光线不足,安全知识,床与患者的匹配,问题的根本原因,确定要因,1、跌倒评估不到位。2、关键时间段巡视不到位3、患者高危人群护理措施不到位。4、培训和监管不到位。,实施计划,1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估（床边活动能力评估和头部伤口观察）。2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，
5、医护沟通3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。,实施一：连续性评估,1、对该患者及家属每日进行评估，了解病情、宣教“患者起床活动三步曲”。2、夜班护士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床栏，加强夜间的巡视。3、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，外出前告知护士。,实施二、落实高危跌倒预防措施,1、将实施的预防措施与病人反应记录于护理记录中。2、建立相邻床位相互提醒机制。3、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。4、重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。,实施二、落实高危跌倒预防措施,实施三、加强护士安全防范教育与培训,1、科室组织了预防跌倒的应急演练。2、科室加强考核
6、，重点是评估和交接班；3、设立专门人员对跌倒评估和措施进行持续追踪。及时反馈。,实施四、加强质控,质控护士监控 护士对新入院患者进行全面评估，填写跌倒高危因子评估表，总分4分，建立高危评估患者汇总表，列入重点交班内容，严格交接班，并通过内网不良事件上报系统上报。护士长监控 再次评估，检查评估是否准确，预防措施是否落实，患者及陪护的自我防范技巧掌握情况，进行效果评价，提出改进意见。,事件反馈,该患者已于7月16日好转出院，头部伤口已痊愈。病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或责任组长每日进行跌倒高危人群的评估督查。床头高危标识和安全知识，每日有专人督查，重点问题及时反馈，集中问题在每周一反馈。,标准化：强调科室预防跌倒流程,入院评估（4小时）和入院宣教加强沟通，了解患者的病情、用药史详细填写跌倒评估单，与实际相符高危患者及时登记、交接班床边做好相应的警示标识做好患者及家属的宣教、指导进一步做好防跌倒的措施,谢谢！,
