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1、运动系统畸形Movement System Malformation,蚌埠第三人民医院骨科张庆 副主任医师,教学大纲,教学目的与要求【了解】1先天性运动系统畸形的诊断及治疗原则2姿态性畸形的临床表现及防治原则3脊髓灰质炎后遗症的临床表现;诊断及治疗原则,教学大纲,【教学内容】先天性斜颈、先天性髋关节脱位脊柱侧弯、拇外翻等的病因、病理、临床表现及防治原则。,概述,运动系统畸形非神经源性先天畸形、姿态畸形神经源性脑瘫、儿麻后遗症等创伤性畸形,概述,先天性畸形先天性肌斜颈先天性髋关节脱位先天性马蹄内翻足姿态性畸形平足症外翻脊柱侧弯脊髓灰质炎后遗症,先天性肌斜颈,定义：（Congenital Tort
2、icollis）是一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩，颈部向一侧偏斜畸形。病因：臀位、异常分娩、产伤导致胸锁乳突肌血肿机化、萎缩、坏死瘢痕形成等,病理：小儿斜颈主要是由于胸锁乳突肌的痉挛的牵拉致使颈部歪斜，下颌转向健侧婴幼儿斜颈之发生率约为0.4%,先天性肌斜颈,临床表现：婴儿出生后一侧胸锁乳突肌有肿块10天至2周肿块变硬，不活动，呈梭形58个月逐渐消退，胸锁乳突肌纤维性萎缩、变短，呈条索状，牵拉枕部偏向患侧，下颌转向健侧肩部,先天性肌斜颈,继发症状斜头症(Plagiocephaly)：由于颈部之转动受限，婴儿总是偏向固定之一边平躺，头颅因重力变形而产生颅颜不正。从头顶观之，患侧之前额骨与对侧之枕骨变得
3、较扁平，患侧耳朵也相对的后移。,先天性肌斜颈,患侧下半边颜面发育不良：可能是因为头向固定，患侧颜面骨和相关肌肉运动受限所造成之废用性萎缩。,先天性肌斜颈,姿势性斜视：因为长期歪着头斜看世界，眼球肌肉做不正当的视野平衡代偿运动而引起可见于年龄已大、没有确切治疗完善的斜颈病人目前大多数孩童都能获得早期治疗，因斜颈而斜视的情况已很少见,先天性肌斜颈,治疗：非手术疗法：手法：适用于1岁尤其6个月以内患儿，包括对胸锁乳突肌之按摩、热敷、红外线和被动伸展等其中最主要的是被动伸展,先天性肌斜颈,牵引治疗,先天性肌斜颈,手术治疗胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头切断松解术术后处理颈围领固定3个月,先天性肌斜颈,先天性
4、髋关节脱位,定义发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip,DDH)，过去称为先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip)，主要是髋臼、股骨近端和关节囊等均存在发育上缺陷而致关节的不稳定，直至发展为髋关节的脱位。若矫正和恢复关节组成的正常关系，关节会随生长而正常发育，故又有作者称之为先天性髋关节发育不良(congenital dysplasia of the hip)。,先天性髋关节脱位,流行病学特点婴儿的先髋发病率从1-3.9不等不同的种族、地区发病情况差别很大我国六大城市对新生儿调查结果，平均3.9女
5、多于男，约为6:1左侧比右侧多见，双侧者较少,先天性髋关节脱位,病因遗传因素，约20%患儿有家族史髋臼发育不良及关节韧带松弛胎儿在子宫内胎位异常，承受不正常的机械性压力，影响髋关节的发育,先天性髋关节脱位,病理主要病理变化随年龄增长而不同。可以分为站立前期及脱位期,先天性髋关节脱位,临床表现站立前期新生儿和婴儿临床症状常不明显，往往不能引起家长的注意，如果发现有下列体征应考虑有发育性髋关节脱位 1.两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多 2.患儿会阴部增宽，双侧脱位更为明显 3.患髋活动少且受限，蹬踩力较健侧弱，常屈曲位，不能伸直 4.患侧肢体短缩 5.牵拉患侧下肢时有弹响声或弹响感,先
6、天性髋关节脱位,临床表现站立前期查体：1.髋关节屈曲外展试验双髋关节和膝关节各屈曲90位时，正常新生儿及婴儿髋关节可外展80左右。外展受限在70以内时应疑有髋关节脱位。检查时若听到响声后即可外展90表示脱位已复位,先天性髋关节脱位,临床表现站立前期查体：2.Allis征平卧位双髋屈曲90双腿并拢对齐患侧膝关节低于健侧3.Ortolani及Barlow试验“弹入”及“弹出”试验4.患侧股内收肌紧张、挛缩,先天性髋关节脱位,临床表现站立前期X线：(1)小儿髋臼角的测量新生儿30401岁23283岁2025(2)股骨头位置及四区划分法四区法：头骨化中心在内下区h-f 测量法脱位时，h变小，f增大,先
7、天性髋关节脱位,Shenton 线(颈闭孔线)正常情况下，闭孔上缘和股骨颈内侧缘连成弧形曲线髋关节脱位后此线中断Von Rosen 拍片法双下肢伸直外展45，髋关节内旋位拍片正常：股骨轴线通过髋内缘(3)股骨头骨化中心较健侧小。(4)患侧股骨颈前倾角增大，正位X线片上股骨颈越短、粗，则前倾角越大,先天性髋关节脱位,临床表现站立期,先天性髋关节脱位,先天性髋关节脱位,先天性髋关节脱位,先天性髋关节脱位,先天性髋关节脱位,脊柱侧凸,特发性脊柱侧弯 三维空间畸形1983年 Cotrel and Dubousset创立后路去旋转矫正理论,脊柱侧凸,Cobb 角度测量方法,第一步确定侧弯的端椎。上、下端
8、椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。,Cobb 角度测量方法,第二步在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。,第三步该二垂直线的交角就是 Cobb 角。注：对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于 Cobb 角。侧弯的角度由此而测得此角。,Cobb 角度测量方法,若Cobb角25度，无需手术治疗，可以在康复治疗师的指导下进行姿势矫正的动作训练，每隔46个月随访一次，进行动态观察；若25度Cobb角45度，建议手
9、术治疗。,Risser征：在骨盆的正位X片上，在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量，前1/4有骨骺出现的为度，前1/2出现为度，以此类推，3/4者为度，4/4者为度，骨骺完全融合者为度。,脊柱侧凸,手术治疗的指征支具不能控制进展，即使骨龄很低Risser3，支具无效，Cobb角50Risser 45，Cobb角4050以上侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位,CD技术,CD技术对融合水平选择有特殊性包括所有矢状面上的畸形节段融合远端的椎间隙有良好的活动自由度融合远端末椎在向凹侧屈时自动去旋转侧屈X片上，骶骨中线通过位于哈氏稳定区内的融合远端末椎融合内固定的上、下端在矢状面和额
10、状面上都不能终止于侧弯的顶椎,C D 矫 治 术,T S R H 矫 治 术,Isola 矫 治 术,Moss-Miami矫治术,中 华 长 城 矫 治 术,拇外翻,拇指向足外侧过度倾斜即拇外翻，是一种常见病，多发病。不是单一病变，是一个常常伴有其余足趾畸形和症状的第一趾列复合畸形。通常认为，第一、二跖骨间夹角正常不超过89，而第一跖趾关节外翻角的上限为1520。如果第一跖趾关节外翻角超过3035，通常会导致拇趾旋前。,由于异常旋转，正常位于第一跖趾关节屈伸轴跖侧的拇外展肌会进一步移向跖侧，此时内侧限制结构是内侧关节囊韧带，失去了拇外展肌对抗的拇内收肌进一步牵拉拇趾使其外翻、牵张内侧关节囊韧带
11、（特别是关节囊籽骨部分）、使内侧关节囊韧带变薄并使第一跖骨头由籽骨处移向内侧。,拇短屈肌、拇长屈肌、拇内收肌和拇长伸肌增加了跖趾关节的外翻力矩，进一步加重了第一趾列的畸形。跖间深横韧带连于跖趾关节的跖板之间，第一跖骨头跖面上的籽骨脊因受内侧籽骨的压迫而变扁平。由于失去了骨嵴的限制，外侧籽骨部分或完全脱位至第一跖骨间隙。患者第一趾列负重减少，而第2-5跖骨头负重增加，这样就增大了第2-5跖骨发生跖骨痛、胼胝和应力骨折的可能性。,病因,拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用。内因：扁平足、第1 跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1 跗跖关节活动过大和遗传因素外因：穿过紧的鞋和高跟
12、鞋。Sim-Fook 等比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率，分别为33%与1.9%。,病理改变,拇趾外翻畸形，跖趾关节半脱位；第1跖骨内翻畸形，拇囊炎形成；第2、3 跖骨头处胼胝体形成；第2趾垂状趾；第1跖趾关节炎。,临床表现,患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形，跟腱紧张，第2 跖趾关节滑囊炎，趾间神经瘤，第1 跗跖关节活动过大。,放射检查,X线平片检查：足在负重状态下的正位、斜位和侧位X 线片。判断籽骨是否处于半脱位状态，若证实籽骨存在半脱位，可判定存在退行性变化。测量:拇外翻角，第1、2 跖骨间夹角，以及跖骨远端关节角。
13、畸形严重程度分级：轻度:拇外翻角19，第1、2 跖骨间夹角13；中度:拇外翻角2040，第1、2 跖骨间夹角1420；重度:拇外翻角 40，第1、2 跖骨间夹角 20。,拇外翻分期,早期（半脱位前期）：轻度外翻，拇囊炎轻微，疼痛不重，无跖趾关节半脱位，保守治疗。中期（半脱位期）：外翻明显，拇囊炎和疼痛严重，X线示跖趾关节半脱位，第2趾垂趾畸形及跖骨头部胼胝，保守疗效不巩固，需手术。晚期（骨关节炎期）：除上述症状，X线示有骨关节炎表现，此期适合Keller手术切除该关节远半。,非手术治疗,对一些畸形较轻，疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病，有明显的下肢循环障碍的，可以通过穿宽松的鞋，
14、穿通过足底力学测量制作的鞋垫，理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。,非手术治疗,用矫形器1 年或不用矫形器的患者，发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题，以及患者的整体评价方面均取得较好的结果。而矫形器组仅仅是短期的症状缓解，12 个月后疼痛又加重到治疗前的水平。,手术治疗,拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治疗无效则进行手术治疗。Keller 法，曾经广泛使用，但现在很少应用。其他的方法，如Mitchell 和Wilson 截骨术在欧洲做的比较多。,软组织手术,通常适合采用软组织手术治疗的拇外翻病人为：有临床症状的3050岁妇女、跖趾关节外翻角在1525之间、跖骨间角小于13、趾间关节外翻角小于15、跖趾关节无退行性变、保守治疗无效者。改良McBride手术基本上是Silver在1923年和McBride 在1928年所介绍的术式的结合，后由DuVries改良并由Mann推广。,改良McBride,截骨术,截骨术式和截骨平面的选择(近端，骨干，远端)大体上依照畸形的度数和所要矫正的量。较大的矫形可以通过接近近端基底处截骨获得，而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗，它的特点是暴露小，愈合快。,THANK YOU!,
