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1、气管插管术的操作步骤1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的 镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门。4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开 口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一 定深度，成人一般推进到声门下34cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深度，约需长至耳垂，再加2cm为准。5、放入牙垫，退出喉钳，试听二
2、肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。6、向气管导管套囊中注入适量空气（3 5ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即接上呼吸器街加压人工呼吸。气管插管术的注意事项1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。2、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如
3、需继续使用呼吸器者，应行气管切开。6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸气管插管术【学习目的】1. 掌握气管插管的适应证及禁忌证；2. 掌握气管插管术的操作步骤；3. 熟悉气管插管术前准备及注意事项；4. 了解气管插管的意外、并发症及其防治。【适应证】1. 因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，2而又不考虑进行气管切开的患者。2. 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。3. 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。4. 上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管痿等影响正常通气者。5. 因诊断和治疗需要，在
4、短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者 的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。6. 患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。7. 外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压 手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。【禁忌证】1. 无绝对禁忌症。2. 但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。3. 喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。4. 严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。5. 巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤 破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。6.
5、如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。【教学方法】1. 观看多媒体教学视频。2. 在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范， 对重点、难点内容进行示范操作。备齐气管插管相关用具，尽可能接近临床情景。3. 学生分组在气管插管模型上进行训练，教师从旁指导。4. 临床实践观摩。【器械准备】气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个（图 2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、 牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。图1成人气道插管半身模型图3 ECS综合模拟人【术前准备】1. 详细了解
6、病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板 计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。2. 向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、安全性和可能发生的并 发症。简要说明操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3. 插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。4. 气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅 昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。5术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1. 患者仰卧，头垫高10 cm,后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇， 提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔
7、，将舌体稍向左推开，使喉 镜片移至正中位，此时可见悬雍垂。2. 沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边 缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会 厌而显露声门（图4）。图4 用喉镜暴露声门3. 右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而 进入气管内（图5）。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜（图6）。听诊两肺 有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫（图7）。图5 插入气管导管图6 退出喉镜图7 固定导管4. 气管导管套囊注入适量空气(35mL),使导管与气管壁密闭，便于辅助 呼吸或控制呼吸，并可防
8、止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【术后处理】整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细记录。【注意事项】1. 动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门 相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。2. 防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去 除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生 命。3. 防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与 气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落 入气道，造成严重的后果。4. 检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查
9、， 以确定导管位置。5. 防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射， 有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不 全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。 插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。6. 插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30 秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物 稠厚结痴，影响呼吸道通畅。7. 目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72小时，72 小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每23小时放气1次。气
10、管插管操作流程（经口明视下插管法）只有呼吸道畅通（即开放气道），才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救 重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无 论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的 始终是开放气道。气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的 抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创 造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。根据CPR2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是
11、唯一的金 标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等； 然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、 极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎;3、升主动脉瘤;4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点（一）优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有 效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
12、（二）缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发 症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：i弯型喉镜i导管盲探1.明视i直型喉镜2. 盲探i手指探触逆行引导纤支镜引导五、有关的解剖学知识1、喉头喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用， 也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、
13、声门裂和环甲膜三部分：（1）会厌一一位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以 便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入 口防止呛水。（2）声门裂一一左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即 可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后 1/3由杓状软骨声带突构成。（3）环甲膜一一甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要 解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管 插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困
14、难，取得立竿见影的神奇效 果。2、气管相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620 个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳（尤其隆突受到刺激），支气管痉挛或迷走心脏反射而致 心搏骤停。3、左右支气管右支气管总长2cm，与气管构成2025。角，内径较粗，易误入左支气管总长5cm，与气管构成4050。角，异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线 口轴线H 去枕平卧，头低位V （直角） 咽轴线b u 头部抬高（抵消）V （锐角） 喉轴线 b 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。（第一5、气管插管的解剖标志：门齿舌悬雍垂会厌
15、声门裂标志）（第二标志）六、气管插管的必备器械（一）喉镜1、弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。（二）气管导管： Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒固化套囊、不透X光 Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成七、经口明视下的插管方法与步骤（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口 1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活
16、瓣的复苏球囊（须连接好氧气）9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位:病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体 位;而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线 平行。2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔 内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时（指病人有心跳时），采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏 骤停。（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口
17、腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道;然后用拇 指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。5、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜（握持手势须正确），沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向 左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往 下压额头。6、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍 垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌（第二标志），喉镜始终在会厌的上方继续深入， 直至喉镜尖端抵达会厌根部。7、
18、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜（沿45角的合力），此时决 不能以病人的牙齿为支点去撬门牙（可下压喉结）。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其 之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作一一（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。（四）直视下插管并调整深度8、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管（握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对 准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声
19、门裂进入气管内。9、拨出管芯后再前进到位:待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深 度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而 导管顶端距离气管隆突至少有2cm （经X光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。（五）确定导管是否在气管内？！11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是 否在气管内：（1） 出气法按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2） 进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均 匀一致，而上腹
20、部无气过水声。（六）确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定一一往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定一一然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应 把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。（七）保持呼吸道畅通13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化 的方法要正确，注意无菌操作。14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工 呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过
21、 渡到人工呼吸机进行机械通气（八）特别提示1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准 备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒 钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去 乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤 停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对 病人负责。如果是考试时，自己察觉
22、导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果 检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二 次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！（九）操作流程图去枕平卧托双下颌有心跳时体位开放气道面罩给氧保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔舌体悬雍垂（第一标志）防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会 厌 暴露声门 声门裂（第二标志）过声门裂6cm确认在气管内插入导管深度插到位固定导管八、拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现 象。2、呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气 管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同 拨出；6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。
