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1、妊娠期高血压疾病,【目的要求】,1.熟悉妊娠高血压综合征的病理生理变化。2.熟悉轻度妊高征以水肿为甚(相当于中医的子肿)的中医病因、病机、辩证论治。3.掌握此征不同类型和不同程度的临床表现、诊断、鉴别诊断。4.掌握其防治原则。,一 定义,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。本病是指在妊娠20周以后，临床上出现高血压、水肿、蛋白尿三大症状为主，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭。发病率我国为9.4，国外报道7%12%。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因。根据临床表现属于中医“子肿”、“子晕”、“子痫”的范畴。,二病因病理,西医病因病理 1病因 高危因素 年轻年龄小于1
2、8岁或大于40岁；病史及家族史；子宫张力过高者；低社会经济状况。,病因学说,免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制 NK 细胞对胎儿的损伤、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。正常妊娠的维持依赖于母-胎间免疫平衡的建立和稳定。母-胎免疫平稳失调，导致类似移植脏器排斥的免疫反应，引起妊娠期高血压疾病。此学说还有待于进一步深入研究。,胎盘浅着床：,妊娠期高血压疾病易发生子宫过度膨胀张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，可能与导致“胎盘浅着床”有关。孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理
3、性重铸过程障碍,滋养细胞浸润和胚泡种植较浅,螺旋小动脉的“生理变化”仅限于蜕膜层内部份血管(浅着床)，因而导致胎盘滋养细胞缺血。,血管内皮细胞损伤：,血管内皮细胞损伤是目前普遍公认的妊娠期高血压疾病的发病机理。主要由于血浆中氧自由基、脂质过氧化物、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等细胞毒性因子和炎性介质引起血管内皮损伤。由于内皮受损，导致血管通透性增加及血管内皮细胞合成分泌许多重要活性物质的调节功能异常，引起血压升高，从而导致一系列病理变化。鉴于胎盘在妊娠中的特殊作用，认为这些毒性因子可能来源于胎盘。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。,营养缺乏：研究发现某些营养的缺乏与先兆
4、子病发生发展有关，如白蛋白、钙、镁、锌、晒、维生素 E、C等。胰岛素抵抗：研究发现妊娠期高血压疾病患者存在膜岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,遗传因素：妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要表现为母系遗传。家系分析发现，本病患者一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍，二级亲属的发病率仍高2倍，表明孕妇对妊娠期高血压疾病有遗传易感性，其遗传规律目前倾向于多基因遗传。,2病理,病理生理变化 全身小动脉痉挛 为本病的基本病变,主要脏器病理组织学变化,眼底小动脉痉挛,先兆子痫/子痫发病机制及病理生理：,妊高症胎盘着床障碍：,
5、管腔变窄,滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层,中医病因病机,本病是以：脏腑虚损、阴血不足为本,风、火、痰、瘀为标,三 分类,妊娠高血压疾病的分类 重度子痫前期的临床表现。轻度妊高征 中度妊高征 重度妊高征-先兆子痫-子痫,四 临床表现,妊娠期高血压疾病患者的病情轻重各有不同，临床表现及体征亦不同，可单独存在，亦可二或三种症状与体征同时存在。1病史 患者有高危因素及临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。,2高血压 孕妇至妊娠20周后血压升高至140/90mmHg或以上或基础血压收缩压超过30mmHg，舒张压超过15mmHg,3尿蛋白蛋白尿的出现常略迟于血压升高 开始时可无或轻微蛋白尿
6、 中晚期尿蛋白有+或24小时尿液中蛋白量0.5g,4.水肿：隐性水肿：体重异常增加，每周超过0.5kg 凹陷性水肿：由踝部开始向上发展按之凹陷。“+”指踝部及小腿有明显凹陷性水肿；“+”指水肿延及大腿；“+”指水肿延及外阴和腹部；“+”指全身水肿或伴腹水者；,水 肿,5尿少 尿排出量减少表示肾脏排泄功能障碍，可500ml/24小时。6自觉症状 头痛：以前额部胀痛 胸闷、恶心及呕吐 眼花、视物模糊 这些自觉症状的出现，表示病情严重，已进入先兆子痫阶段,7抽搐及昏迷（子痫）是本病情最严重的阶段。在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称子痫。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫。少数发生于
7、分娩过程中，称产时子痫。个别发生于产后24小时内，称产后子痫。,子痫的典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，直视前方或斜向一侧，继即全身肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，抽搐持续约1分钟左右后暂停，随即肌肉松弛，呼吸恢复，但伴鼾音，患者进入昏迷状态，醒后不能忆起发作前后情况。抽搐频繁持续时间长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生舌咬伤、摔伤，甚至骨折；昏迷中由于呕吐可致窒息或吸入性肺炎。,五 实验室及其他检查,1.尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白 1.020+300mg/24h+5g/24h 每2日一次 2、血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，
8、根据病情轻重可反复检查。,3、肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期、子痫测电解质 和二氧化碳结合力,4眼底检查 5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定,六诊断,辨病要点 详细了解患者在孕前及孕20周前有无高血压、蛋白尿及水肿、抽搐等征象，有无家族史。此次妊娠本身的情况，征象出现的时间及程度，结合患者的年龄、胎次、体型，并参考本病的好发
9、因素不难得出初步印象。妊娠20周后发生高血压伴有蛋白尿，可能兼有水肿，且有明显的自觉症状，一般不难诊断。,辨证要点,本病辨证时，以肿为特点者，分为水肿或是气肿。水肿者，皮薄，色白而光亮，按之有凹陷，即时难起；气肿者，皮厚而色不变，按之凹陷随安随起，气肿者属气滞；水肿者属脾、肾虚。脾虚者伴见气短乏力，纳少便溏；肾虚者伴见腰脊酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷。头晕、目眩者，有阴虚肝旺和脾虚肝旺之别。前者以头目晕眩为主，伴见颜面潮红，心悸怔忡，夜寐多梦，易惊，舌红少苔；而后者主要为头昏头重如眩冒状，伴见面浮肢肿，胸胁满闷，纳少便溏，舌苔厚薄；若见头痛、视物不清、胸闷欲呕或心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不识人
10、，舌红，脉弦滑数为肝风内动；或见胸闷烦热，卒然昏不识人，四肢抽搐，气粗痰鸣，舌红，脉弦滑为痰火上扰。,七 鉴别诊断,妊娠期高血压疾病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。,妊高征、妊娠合并高血压及慢性肾炎的鉴别诊断,妊高征 妊娠合并原发性高血压 妊娠合并慢性肾炎过去史 发病高血压水肿眼底生化随访,以往无高血压史,妊娠20周后,200/120mmHg,伴自觉症状及有不同程度水肿,小动脉痉挛视网膜水肿,尿酸增高,逐渐正常,非孕时有高血压史,妊娠前或妊娠早期,200/120mmHg伴自觉症状,常无水肿,动脉硬化，动静脉压迹视
11、网膜絮状渗出出血,无改变,减轻到孕前,非孕时有肾炎史,妊娠前或妊娠早期,早孕可无高血压晚期多有高血压,水肿明显,动脑硬化动静脉压迹视网膜絮状渗出出血,血浆蛋白、尿素氮,减轻到孕前,八 治疗,治疗原则 本病总的治疗目的和原则是防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生。治疗上应采用标本兼顾之法，理气行水，平肝潜阳，清热熄风，滋阴补血，活血化瘀，以祛邪消因，恢复平衡，使妊娠正常进行。勿过用滑利、峻下、逐水、耗散之品以伤胎气。中西医结合治疗妊娠期高血压疾病，辨病与辨证相结合，治疗时相互补充其不足，降低副作用，提高疗效。,西医治疗,休息 保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。镇
12、静 对于精神紧张、焦虑、失眠者可给予镇静剂，如地西泮等。饮食 宜选含蛋白质、钙、铁、维生素丰富的食物，除重度水肿外，一般不严格控制食盐。间断吸氧 每日2次，每次30分钟，可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘功能。密切监护母儿状态 嘱患者每日侧体重和血压，隔日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。,2.子痫前期,镇静药物,镇静药物(1)安定 口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推，慢。(2)冬眠药物,(2)冬眠药物,冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。冬眠1号合剂（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。哌替啶50
13、mg、异丙嗪25mg IM。紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。氯丙嗪 慎用,(3)解痉药物,硫酸镁 有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。,硫酸镁用药方法,1.肌注：首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。2.静脉给药：首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静推，5-10min,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴,滴速以每小时12g为宜，不得超过2g/h,日量1520g/
14、2530g。,硫酸镁毒副反应：部分患者有发烧、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、无力等反应。正常孕妇血清镁离子浓度为0.751 mmol/L，治疗有效血镁浓度为1.73mmol/L，若高于3mmol/L即可发生中毒症状。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,应用硫酸镁注意事项,用药前及用药中定时查膝反射，膝腱反射必须存在；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。呼吸16次/分。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度
15、。,(4)降压药,常用的降压药物,肼笨达嗪：1020mg，每日23次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。卡托普利：2050mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。甲基多巴：250500mg口服，每日3次；或250 500mg 加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。,治疗重先兆子痫常选降压药：表-1,治疗重先兆子痫常选降压药：表-2,治疗重先兆子痫常选降压药：表-3,治疗重先兆子痫常选用
16、降压药：表-1,治疗重先兆子痫常选用降压药：表-2,降压药注意事项：,个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。,(5)扩容治疗-慎用,白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,利尿药-慎用,利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1、速尿：2040mg缓慢静注；2、甘露醇：用于肾功能不
17、全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。,(6)适时终止妊娠,经治疗适时终止妊娠是重要措施 终止妊娠指征 终止妊娠的方式引产剖宫产,终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍不满意；胎龄已34周者；孕34周以前，胎盘功能减退时，胎儿已成熟；胎儿未成熟，可于羊膜腔内注射地塞米松促胎儿成熟；子痫控制后2小时，可考虑终止妊娠。,终止妊娠方式：引产：宫颈条件成熟（Bishop5），可人工破膜加缩宫素静滴引产。临产后注意观测产妇与胎儿。第一产程保持安静，第二产程适当缩短，可用侧切及胎头吸引，低位产钳助产，第三产程
18、注意胎盘及胎膜及时完整娩出。产后注意子宫复旧，防止出血。剖宫产术：凡病情严重，特别是MAP140mmHg者；子痫抽搐发作经积极治疗始得控制24小时，或经足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者；重症患者而宫颈条件不成熟，或人工破膜引产失败，估计不能在短期内经阴道分娩者；胎盘功能明显低下或疑有胎儿宫内窘迫者。,3子痫的治疗 产后24小时-10天,除上述治疗外，还应做到：控制抽搐 护理 严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。,控制抽搐,首先硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿2040mg静注。使用抗
19、生素预防感染。,护理,应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静，治疗与护理操作轻柔；严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量；防止受伤，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。,中医治疗,1辨证论治 脾虚 证候 妊娠中晚期，面目及下肢浮肿，甚或遍及全身，肤色淡黄或晄白，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起；伴倦怠无力，或胸闷气短，懒于语言，口淡无味，食欲不振，大便溏薄，小便短少；舌脉 舌胖有齿痕，苔薄白或薄腻，脉缓滑无力。治法 健脾渗湿 行水消肿。方药 白术散（全生指迷方）。,肾虚 证候 妊娠中晚期，面浮肢肿，下肢尤甚，甚或外阴
20、、小腹均肿，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起；伴面色晦暗，心悸气短，下肢逆冷，腰酸无力，小便短少；舌脉 舌淡苔白润，脉沉滑。治法 温肾扶阳 化气行水。方药 真武汤（伤寒论）。,气滞 证候 妊娠中晚期，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起；行走艰难，头晕胀痛，胸闷胁胀，或腕腹胀满，纳少，尿少；舌脉 苔薄腻，脉弦滑。治法 理气行滞 除湿消肿。方药 正气天香散（证治准绳）。,阴虚肝旺 证候 妊娠中晚期，头晕目眩，耳鸣作响；颜面潮红，心悸怔忡，夜寐多梦，易惊，胸胁胀痛；舌脉 舌红或绛，少苔，脉弦细数。治法 滋阴养血，平肝潜阳。方药 杞菊地黄丸（医级）。,脾虚肝旺 证候 妊娠后期，面浮肢肿逐渐加重，头昏
21、头重如眩冒状，胸胁胀满；伴神疲肢软，纳少便溏；舌脉 舌胖有齿痕，苔腻，脉弦滑。治法 健脾利湿，平肝潜阳。方药 半夏白术天麻汤（医学心悟）。,肝风内动 证候 妊娠后期、产时或新产后，头痛、眩晕，突发四肢抽搐，两目直视，牙关紧闭，甚至昏不知人；颜面潮红，心悸烦躁；舌脉 舌红苔薄黄，脉细弦或滑数。治法 滋阴清热 平肝熄风。方药 羚角钩藤汤（重订通俗伤寒论）。,痰火上扰 证候 妊娠晚期，或正值分娩时，头晕头重，胸闷泛恶，卒然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，气粗痰鸣；多有水肿；舌脉 舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法 清热豁痰，熄风开窍。方药 牛黄清心丸（痘疹世医心法）加竹沥、天竺黄、石菖蒲。,思考题,1试述气滞型妊娠水肿的主证及治疗。2试述脾虚型妊娠水肿的主证及治疗。3妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征是什么？4硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病的作用机制是 什么？5运用中西医理论试述妊娠期高血压疾病的病因。6试述妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化。,
