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1、,朱振国 温州医科大学附属第一医院,脑血管病和眩晕,目录,眩晕的概况,眩晕的诊治原则,尼麦角林临床应用,眩晕的临床现状,国人眩晕患病率为5%1在神经内科门诊以眩晕为主诉而就诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者占7%1。眩晕是临床上常见的症状之一，是患者就医原因的第3位，仅次于发热和头痛2,国内数据,欧洲数据,欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为1.5%3。,1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志 2005，25(8)2、神经内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学2008，29(2)3、头晕诊断流程建议，中华
2、内科杂志2009，48(5),头晕与眩晕的关系,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009年48(5),头 晕,是一组非特异性的症状包括：,眩晕,眩晕：一组非特异性的症状，表现有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉,晕厥前,失衡,头重脚轻,眩晕发作的特点,眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5),眩晕的主要病因,前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周围性眩晕的主要部分BPPV(约占1/2)前庭神经元炎(约占1/4)梅尼埃病,前庭周围性,前庭中枢性眩晕几乎都伴随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:血管性外伤肿瘤脱髓鞘神经退行性疾病,前庭中枢
3、性,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),眩晕的病因分析,一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的病因构成结果,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),眩晕的常见病因分析,12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成,眩晕的常见病因分析,眩晕的病因分析,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),周围性眩晕,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,良性位置性眩晕BPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多),A.发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、抬低头时）B.持续时间：多数在一分
4、钟以内 C.眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震 D.转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；E.发作后基本恢复正常,良性位置性眩晕(BPPV)的特点：,眩晕特点：急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验）,前庭神经（元）炎,2006年贵阳会议诊断标准 1.发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时.常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4.前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功
5、能异常。5.排除其他疾病引起的眩晕。,梅尼埃病（Menieres Disease）,梅尼埃病,临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。,迷路炎,有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出现阵发性眩晕者，可诊断 根据感染的部位和性质，一般分为三类：局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 对症治疗，控制感染，及早手术。,中枢性眩晕,眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍 伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及延脑、脑桥、小脑 影像学、
6、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据,中枢性眩晕,发病急骤，椎基底动脉系统血管病变 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南,血管源性,症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI（磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶,椎基底动脉系统的TIA,发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期MRI-DWI扫描证实组织梗死 大血管重度度狭窄或闭塞，也可为基底动脉的深穿支病变,小脑或脑干梗死,可能损害前庭的药物 卡马西平-可逆性小脑损害 苯妥英钠-小脑变性 汞/铅/砷等重金属-耳蜗、前庭、小脑 有机溶剂
7、甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 小脑 急性酒精中毒 半规管、小脑可逆性损害,药物性眩晕,偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕,其他少见的中枢性眩晕,四重机制 全面改善,眩晕病因与诊断的误区,我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI)，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态,大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI 引起,后循环缺血（PCI）？,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它是后循环系统的TIA,而绝非单独且特异的疾病,颈性眩晕为许多医生所使用
8、，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究,眩晕与后循环缺血,突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性,有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种,后循环缺血（PCI）？,有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄,后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。,后循环的定义,后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。,后循环的定义,中国后循环缺血的专家
9、共识，中华内科杂志2006,45(9),后循环缺血定义和意义,其同义词:椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病,PCI就是指后循环的TIA和脑梗死,号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI),后循环缺血的认识历史,中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9),后循环缺血的病因,穿支小动脉病变 15%,大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓50%,心源性20-30%,后循环缺血的症状表现,头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒,后循环缺血的常见症状,眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常
10、、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现,后循环缺血的常见体征,中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9),目录,眩晕的概况,眩晕的诊治原则,尼麦角林临床应用,眩晕的病因诊断临床不实用,眩晕,习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述,传统上的病因分类,按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),眩晕的临床病史诊断流程
11、,眩晕的持续时间,数秒,BPPV,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要,临床表现,建议诊断,眩晕的临床病史诊断流程,眩晕的发作频度,单次严重眩晕,前庭神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,不同疾病
12、会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征,眩晕的临床病史诊断流程,眩晕的伴随症状,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病,眩晕的诱发因素,眩晕的治疗原则,病因治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施对症治疗 前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神病药物手术治疗药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者前庭康复训练针对前庭功能低下或前庭功能丧失其他推荐使用尼麦角林等药物全程治疗,眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5),目录,眩晕的概况,眩晕
13、的诊治原则,尼麦角林临床应用,尼麦角林治疗眩晕的三大机制,39,Alvarez-Guerra M,Bertholom N,Garay RP.Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A-sdrenoceptor subtype in the ratJ.Fundam Clin Pharmacol,1999,13(1):1-4Benzi G,De Bernardi M,Manzol L,et al.Effect of lysergide and nicergoli
14、ne on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ.J Pharm Sci,1972,61:348-352Nagakawa Y,Akedo Y,Kaku S,et al.Effect of nicergoline on platelet aggregation,plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarctionJ.Arzheimittel forschung,1990
15、,8:862-864,1,1受体阻滞剂，可以改善中枢及外周循环，治疗前庭、内耳供血不足引起的眩晕,|,2,抑制腺苷酸环化酶，减少脑内ATP的分解,|,3,抑制凝血酶产生的前列环素，降低血小板聚集和血浆粘滞度增强红细胞变形能力,|,尼麦角林通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的,尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切,一项前庭功能紊乱患者的开放性安慰剂对照研究，纳入超过3000例45-85岁的中枢性眩晕患者。结果显示，尼麦角林组患者的 DARS评分平均减少68，可以有效改善中枢性眩晕症状。,40,Felisati G,Pignataro O,Di Girolamo A,e
16、t al.Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004;(9):163-70,尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕效果显著,一项研究纳入87例后循环缺血眩晕(PCIV)的患者，随机分为尼麦角林组,（n=45，尼麦角林10mg，tid）和对照组（n=42，甲磺酸倍他司汀6mg，tid），随访2个月。研究结果显示，治疗8周后，尼麦角林组总有效率更高，DHI评分比对照组下降明显，且椎基底动脉血流流速以及听觉通路的传导均显著改善，以脑干上段最明显。,41,治疗后第8周DHI评分,DHI：眩晕障碍调查表,p=0.047,治疗后第8周临床疗效（%）,p0.05,李志军,唐娜.尼麦角林治疗后循环
17、缺血性眩晕的疗效观察.中华老年医学杂志.2013;32(3):291-295.,尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕效果优于尼莫地平,该研究纳入198例椎-基底动脉供血不足患者，分为尼麦角林组（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平组（10mg，tid*4周，n=98），以经颅多普勒对治疗前后椎动脉及基底动脉平均血流速度的比较来评价其疗效。研究结果显示，尼麦角林组总有效率优于尼莫地平组（91%vs 44%，p0.01）。,42,王惠青,张莹,魏其达.尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕.中国新药与临床杂志.2001;20(3):203-204.,总有效率（%）,p0.01,尼麦角林改善椎-
18、基底动脉血流效果优于尼莫地平,该研究纳入198例椎-基底动脉供血不足患者，分为尼麦角林组（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平组（10mg，tid*4周，n=98），以经颅多普勒对治疗前后椎动脉及基底动脉平均血流速度的比较来评价其疗效。研究结果显示，2组治疗前后血流速度改善均有非常显著意义，但组间比较尼麦角林组改善更明显。,43,王惠青,张莹,魏其达.尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕.中国新药与临床杂志.2001;20(3):203-204.,尼麦角林改善中枢性平衡障碍患者眩晕症状效果良好,一项意大利的前瞻双盲安慰剂对照研究纳入了86例平均年龄67岁的中枢性平衡障碍患者，分别给予尼
19、麦角林（30mg，bid，n=44）和安慰剂（n=45）治疗3个月。研究结果显示，尼麦角林组的DARS和DHI评分较安慰剂组显著降低，且尼麦角林组的患者超过50改善的比例更大。,44,Felisati G,Battaglia A,et al.Clin Drug Invest 2002;22(11):731-740.,眩晕评估量表（DARS）评分,眩晕障碍调查表（DHI）评分,尼麦角林改善眩晕症状不受年龄限制,45,Felisati G,Pignataro O,Di Girolamo A,et al.Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004;(9):163-70,一项意大
20、利的前瞻双盲安慰剂对照研究纳入了86例平均年龄67岁的中枢性平衡障碍患者，分别给予尼麦角林（30mg，bid，n=44）和安慰剂（n=45）治疗3个月。尼麦角林治疗组的疗效响应速度优于对照组，且尼麦角林的治疗作用对65岁以上的老年人和较年轻的病人同样有效。,该数据显示，不考虑年龄情况下，尼麦角林治疗组显示了较大的评分改变。与此同时，安慰剂组则展现些许年龄相关性。,较年轻受试者和大于65岁的受试者DARS评分改变的比较柱形图,尼麦角林可改善偏头痛患者的脑血流,为了研究尼麦角林对成人偏头痛患者脑血流动力学的影响，该研究纳入156例偏头痛患者随机分为试验组（尼麦角林10mg，tid*2周，n=76）
21、和对照组（布洛芬300mg，qd*2周，n=80），随访6个月。研究结果显示，尼麦角林组头痛侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的收缩期峰值血流速度降低，且与健康对照组差异不明显。说明尼麦角林可明显改善偏头痛患者的脑血流，防止偏头痛发作。,46,夏烈新,赵成三,汪华等.尼麦角林对偏头痛患者脑血流的影响.神经疾病与精神卫生.2009;9(1):45-47.,尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当,一项Meta分析纳入了29项尼麦角林和安慰剂的随机对照研究，评估尼麦角林的安全性。在14项定性分析研究中，8项研究的持续时间内无尼麦角林的不良事件报告，其余研究均显示出尼麦角林具有良好的耐受性。,
22、47,Fioravanti M,Nakashima T,Xu J,et al.BMJ Open.2014 Jul 30;4(7):e005090.,尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当,该荟萃分析纳入了连续使用尼麦角林8周到24个月的安全性研究，结果显示尼麦角林正常的使用剂量下（60mg/天）具有良好的安全性。无严重不良反应，收缩压和舒张压并不受影响或轻度的下降，但其与安慰剂治疗相比无统计学差异。,48,Therapeutic Use of NicergolineClin 2008;28(9):533-552.,总结,头晕是我国神经科最常见的主诉，成人死亡率增加的独立预测因子；其中以中枢性眩晕为症状的头晕患者更需引起临床医师的重视。后循环缺血中枢性眩晕的重要病因，多伴其他症状，药物治疗是主要方式之一；偏头痛眩晕严重影响患者生活质量，严重者需结合前庭抑制剂和偏头痛药物治疗。尼麦角林通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的。循证医学证据表明，尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切，且不受年龄限制，对偏头痛患者脑血流有所改善；尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当。,49,谢 谢！,
