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1、各种抢救流程感染性休克的救护症状：l 感染基础；l T39或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷l 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。初步评估立即通知医生.感染性休克紧急处理：1、 平卧位/低半卧位；2、 保暖或物理降温；3、 吸氧；4、 心电监护；5、 建立静脉通路；6、 心理安慰。保持舒适：1、 保持病室安静、空气清洁；2、 口腔和皮肤救护；3、 保持营养供给；4、 提供心理支持。监测：1、 意识；2、 体温；3、 呼吸、脉搏、血压；4、 24小时及每小时尿量；5、 皮肤黏膜出血、出汗、皮疹；6、 中心静脉压、血气分析。确认有效医嘱并执行：1、 补液抗炎；2、 药物治疗：激素、血管活性药、强心药；3、
2、 维持水电解质及酸碱平衡；4、 积极治疗原发病；5、 必要时做好术前准备。过敏性休克的救护症状|：l 接触药品、食品或物品后；l 突然胸闷、气促、面色苍白或紫绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降。初步评估立即通知医生过敏性休克监测：1、 意识；2、呼吸；3、心率、心律、脉搏、血压、心电图；4、 尿量；5、 皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适：1、 保持病室安静、保持空气清洁；2、 口腔和皮肤清洁；3、 保持营养供给；4、 提供心理支持；5、 告之过敏源，并在住院、门诊病历上作出标志。确认有效医嘱并执行：1、 肾上腺素0.5mg，皮下注射；2、 吸氧；3、 抗过敏药如激素、非那根、葡
3、萄糖酸钙等；4、 呼吸兴奋剂应用；5、 血管活性药应用；6、 纠正酸中毒药物。紧急处理：1、 切断过敏源，如药物过敏者，停药，更换输液器，保留静脉通路；2、 平卧/低半卧位；3、 保暖；4、 心电监护；5、 心理安慰。 低血容量性休克的救护症状：l 面色苍白、表情淡漠l 口渴、肢体湿冷l 脉搏细速、脉压减小、血压下降初步评估低血容量性休克立即通知医生保持舒适：同“感染性休克的救护”监测：1、 意识、生命体征2、 尿量3、 皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性4、 CVP确认有效医嘱并执行：1、 快速补液，必要时备血、输血2、 药物治疗；扩容剂、血管活性药3、 维持水电解质及酸碱平衡4、 积极处理原发病
4、紧急处理：1、 低半卧位或平卧位、保暖2、 建立静脉通路3、 吸氧4、 心电监护5、 心理安慰 心源性休克的救护症状：l 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡l 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速l 尿量30ml/hl 收缩压80mmHg,脉压差5.5mmol/Ll 上行性肌肉乏力l 心电图：T波高尖、P波消失l 严重时心脏停搏ll初步评估高钾血症立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、10%葡萄糖酸钙2、5%碳酸氢钠3、25%-50%葡萄糖溶液4、胰岛素5、做好透析治疗的准备6、纠正酸碱失衡监测：1、 生命体征2、 心电图3、 肌力4、 肾功能5、 血电解质6、 血气分析7、 尿量紧急处理：1、 立即
5、停用： 钾制剂（静脉、口服） 保钾利尿剂 库存血 含钾食物2、 建立静脉通道3、 心电监护低钾血症的救护症状：l 血清钾3.5mmol/Ll 全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹l 烦躁、嗜睡l 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀l 心电图：T波低平倒置、段下降ll初步评估低钾血症立即通知医生监测：1、 生命体征及意识2、 心电图3、 感知觉，尤其是腹胀、肌力情况4、 血电解质，尤其是血钾5、 血气分析6、 饮食情况7、 尿量确认有效医嘱并执行：1、 静脉补钾（快速补钾时，需监测心电图的变化）2、 需利尿者改用保钾利尿剂3、 纠正酸碱平衡4、 鼓励摄入含钾丰富的食物5、 积极治疗原发病，防治并发病紧
6、急处理：1、 口服补钾2、 建立静脉通道3、 心电监护 急性左心衰竭的救护症状：l 突然严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰l 血压下降，脉搏细速l 面色苍白或紫绀，四肢湿冷l 双肺布满湿罗音ll初步评估急性左心衰竭立即通知医生紧急处理：1、 端坐位休息，下肢下垂2、 高流量吸氧、酒精湿化3、 迅速建立静脉通道4、 抢救器械及药品5、 心电监护6、 必要时止血带轮扎四肢7、 安抚患者保持舒适：1、 稳定情绪，安静休息2、 保暖3、 避免用力排便4、 限制钠盐摄入5、 环境安静6、 保证安全监测：1、 血压、呼吸2、 心率、心律3、 进出量4、 肺部罗音5、 面色、
7、皮温6、 痰色、痰量7、 心理状态8、 药物的作用和副作用确认有效医嘱并执行：1、 镇静药2、 利尿药3、 正性肌力药4、 激素5、 合理安排输液量，控制输液速度 导管介入术后伤口处血的救护症状：l 导管介入术后：l 局部伤口疼痛，渗血，肿胀；l 血压下降，心率，呼吸增快。l初步评估导管介入术后伤口出血立即通知医生保持舒适：1.保持伤口敷料干燥；2.沙袋加压位置正确，固定良好；3.保持合适的肢体卧位；4.心理支持；5.保证安全。监测：1.生命体征；2.局部血肿；3.局部淤斑；4.伤口敷料渗血情况；5.有关伴随症状；6.足背动脉搏动。确认有效医嘱并执行：1.协助重新缝扎固定鞘管；2.药物治疗；停
8、用抗凝药物；必要时鱼精蛋白对抗肝素治疗；及时补液；3.出血停止后继续弹性绷带包扎，沙袋加压。紧急处理：1.平卧位休息；2.术肢平直制动；3.穿刺点上方指压迫15-30分钟；4.建立静脉通道；5.安慰患者。 消化性溃疡伴大出血的救护症状：l 消化性溃疡患者；l 面色苍白，皮肤湿冷；l 心率加快，血压下降；l 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。初步评估溃疡病伴消化道大出血立即通知医生保持舒适：1.口腔救护；2.保持呼吸道通畅；3.及时清除污物；4.饮食指导。监测：1.意识及生命体征；2.呕血，黑便的量，性质；3.肠鸣音及其它腹部体征；4.出入液量；5.血红蛋白，肌酐，尿素氮
9、。确认有效医嘱并执行：1.使用制酸，止血药；2.输血；3.补充足够的液体；4.必要时做好内镜下止血或手术前准备。紧急处理：1.平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.吸氧，心电监护；4.立即配血；5.禁食；6.心理安慰。 肝硬化门脉高压致消化道大出血的救护症状：l 面色苍白，皮肤湿冷；l 心率加快，血压下降；l 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。初步评估食管、胃底静脉曲张破裂出血立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.补充足够的液体；2.药物治疗； 降低门静脉压力药物 制酸剂 止血药；3.输血；4.协助医生插三腔二囊管；5.必要时做好内镜治疗及手术前准备。监测：1
10、意识及生命体征；2.呕血，黑便的量，性质；3.胃管内引流液颜色，性质，量；4.肠鸣音及腹部情况；5.意识，精神状态；6.出入液量；7.血红蛋白，肌酐，尿素氮；8. 三腔二囊管是否有效牵引；9.药物的作用以及副作用。保持舒适：1.皮肤救护；2.口腔救护；3.保持呼吸道通畅；4.及时清除污物；5.保证三腔二囊管的有效牵引和良好固定；6.心理支持。紧急处理：1. 平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.吸氧；4.立即配血；5.备好三腔二囊管；6.心理安慰。 内分泌 糖尿病酮症酸中毒的救护症状：l 皮肤失水，干燥；l 呼吸深快，脉搏细速，血压下降；l 血糖：16.7-33.3mmol/l,血
11、酮体显著升高，血PH降低，二氧化碳结合力降低；l 厌食，恶心，呕吐，口渴，口腔有烂苹果味，多尿，昏睡等；l 有糖尿病史，常有感染，胰岛素治疗中断等病史。初步评估糖尿病酮症酸中毒立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.正确补液：常有生理盐水，补液总量按体重的10估计，血糖降至13.9mmol/l可改输5葡萄糖+胰岛素；有低血压或休克可输胶体溶液；2.药物治疗：胰岛素；纠正电解质及酸碱平衡；3.处理诱发病及防治并发症。保持舒适：1.病室清洁，安静，减少探视；2.预防感染等并发症；3.完善口腔和皮肤救护；4.提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。监测：1.神志；2.瞳孔大小及反应；3.生命体征；4.口腔
12、气味；5.出入量；6.血糖，血酮体，血气；7.皮肤状况。紧急处理：1.绝对卧床休息；2.建立静脉通道；3.立即监测血糖，血酮；4.吸氧，心电监护；5.如患者清醒可鼓励饮水；6.心理安慰；7.神志清醒着，加强保护措施。 糖尿病高渗性昏迷的救护症状：l 皮肤失水；l 呼吸加快，脉搏细速，血压下降；l 血糖：高于33.3mmol/l,血浆渗透压大于350 mmol/l；血钠正常或显著增高，可达155 mmol/l；l 病人有嗜睡，幻觉，震颤，抽搐等症状；l 有感染，呕吐，腹泻等病史。初步评估糖尿病高渗性昏迷立即通知医生保持舒适：同“糖尿病酮症酸中毒的救护”。监测：1. .神志；2.瞳孔大小及反应；3
13、.生命体征；4.出入量；5.血糖，血浆渗透压，血电解质；6.皮肤状况。确认有效医嘱并执行：1.输液：先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45氯化钠；已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液；2.胰岛素的应用；3.纠正电解质及酸碱平衡；4.处理诱发病及防治并发症。紧急处理：1.建立静脉通道；2.吸氧，心电监护；3.床旁加护栏；4.家庭陪护。 张力性气胸的救护症状：l 极度呼吸困难，发绀；l 心率加快，血压下降；l 大汗淋漓，烦躁不安，昏迷，甚至窒息；l 低侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可及皮下气肿气管向健侧移位。初步评估紧急排气：伤侧锁骨中线第二肋间插粗针排气 张力性气胸立即
14、通知医生确认有效医嘱并执行：1.补液，抗炎治疗，维持酸碱平衡；2.对因处理；3.保持呼吸道通畅；4.必要时做好术前准备。监测：1.呼吸，氧饱和度，生命体征；2.保持引流通畅，观察引流液的量与性状；3.肺部体征，皮下气肿；4.血气分析，胸片。紧急处理：1.半卧位，吸氧；2.协助医生排气减压；3.完成胸腔闭式引流的连接及负压吸引；4.建立静脉通道；5.心理安慰。 复张性肺水肿的救护症状：l 肺复张后几分钟至3小时内；l 突发呼吸困难，胸闷，胸痛，心动过速，紫绀，烦躁不安；l 咳粉红色或淡黄色泡沫痰（严重时持续涌出）；l 经皮氧饱和度（SpO2）和血动脉分压（PaO2）下降，双肺布满啰音。初步评估复
15、张性肺水肿立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.强心，利尿；2.激素应用；3.平喘，镇静；4.输入胶体。监测：1.呼吸，血压，心率，SpO2；2.CVP及出入量；3.痰液量，性状；4.胸片，肺部体征；5.输液量及速度。紧急处理：1.取端坐位或半卧位；2.减慢输液速度；3.立即吸入50的酒精湿化的氧气；4.心理安慰；5.必要时四肢轮扎。血管损伤，肺出血症状：l 血管损伤多发生于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处，局部可发生血肿或静脉血栓；l 肺出血多由于肺梗死或肺动脉损伤所致，严重者可造成大咯血，及肺动脉所伴动脉瘤。初步评估血管损伤，肺出血立即通知医生监测：1.神志及生命体征，SpO2，中心静脉压；
16、2.气囊充气量，不测压时，气囊要处于放气状态；3.出血情况，血肿程度；4.末梢循环，患肢功能，肤色和皮温变化；5.药物的疗效和副反应；6.血常规，血气分析，电解质及酸碱平衡情况，血生化和肾功能；7.出入量变化。确认有效医嘱并执行：1. 应用止血药，控制出血；2.输血，补充体液，并加快补液，维持充足血容量；3.合理运用血管活性药物，保证机体血供，维持器官功能；4.血肿形成严重者，外科手术去除血肿。紧急处理：1.退出导管；2.咯血时，让患者平卧侧头，防止血块引起窒息；3.形成肺动脉假性动脉瘤者，嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，防止瘤体破裂。导管折断，脱落或移位症状：l 末侧肢体疼痛，可形成血栓或出现
17、肺梗塞症状；l PAWP压力曲线振幅减少或消失。初步评估导管折断，脱落或移位立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.根据出现的症状，进行抗凝，氧疗及止痛等对症治疗；2.配合医生调整导管位置，防止脱落与移位；3.严密监测PAWP压力变形。监测：1. PAWP波形；2.生命体征，SpO2；3.导管的位置；4.伴随症状；5.导管处理结果及药物治疗效果。紧急处理：1.拔出导管，更换导管重新置管；2.调整导管至正确位置，确认正确波形。 骨科 颈椎骨所致呼吸衰竭的救护症状：l 颈椎骨史；l 呼吸困难，烦躁不安，紫绀，氧饱和度下降。初步评估呼吸衰竭立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.补液，维持水电解质和酸碱平衡
18、；2.对因处理：解除血肿压迫，消除粘膜水肿；3.必要时行气管插管或切开；4、肺部理疗；5.必要时做好手术前准备。监测：1. 意识，生命体征，SpO2；2.血气分析及肺部体征；3.伤口情况，引流液的量和性质；4.重视病人主诉，尤其在术后24小时之内。紧急处理：1.平卧位，保持呼吸道通畅；2.高流量吸氧或面罩吸氧；3.必要时予以呼吸囊辅助呼吸；4.心电监护；5.建立静脉通道；6.心理安慰。 胸椎骨折伴血气胸的救护症状：l 胸部外伤史；l 胸部压痛及活动受限；l 呼吸困难，烦躁不安，脸色苍白；l 呼吸音减弱，血压下降。初步评估血气胸立即通知医生监测：1. 神志，SpO2，生命体征；2.胸腔闭式引流液
19、量，性质及水柱波动情况；3.尿量，CVP4.肺部体征；5.痰液的量和性状。确认有效医嘱并执行：1.补液、备血、输血；2.保持呼吸道通畅，进行肺部理疗；3.必要时行胸廓固定，气管切开；4.必要时做好术前准备。紧急处理：1.半卧位，吸氧；2.保持呼吸道通畅；3.心电监护；4.协助完成胸腔闭式引流低压吸引；5.建立静脉通道；6.心理安慰。 脂肪栓塞综合征的救护症状：l 长干骨粉碎骨折病史；l 呼吸困难，发绀，进行性低氧血症，意识障碍；l 高热，皮肤黏膜出血点。初步评估脂肪栓塞综合征立即通知医生监测：1. 意识，生命体征，SpO2；2.血气分析，凝血谱动态变化；3.尿量；4.肺部体征；5.患肢情况。确认有效医嘱并执行：1.补液，大剂量激素应用；2.抑肽酶及抗凝剂的应用；3.利尿，维持水，电解质平衡；4.必要时给予气管切开或气管插管；5.对症治疗。紧急处理：1.局部制动；2.吸氧或加压吸氧；3.心电监护；4.建立静脉通道；5.心理安慰。
