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1、张家口市第一医院,麻醉科 尹健,吸入麻醉的优点,与局部麻醉和阻滞麻醉相比，吸入麻醉具有病人舒适、能满足全身各部位手术需要等优点。,吸入麻醉的优点,吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，因此吸入麻醉容易控制，比较安全、有效，是现代麻醉中常用的一种方法。,吸入麻醉方法的分类,开放法半开放法半紧闭法紧闭法,按重复吸入程度及有无CO2吸收装置,开放法（无重复吸入系统）,方法：直接滴醚进入呼吸回路的新鲜气流大于病人的每分通气量 优点：设备简单，操作简便 缺点：不易有效控制麻醉药量及麻醉深度，且造成环境的污染，目前已废弃不用。,半开放法,方法：在没有无重复吸入活瓣及CO2吸收装置的通气系
2、统中，呼出气的大部分排除至大气中，一部分被重复吸入 进入回路的新鲜气流小于病人的每分通气量，但大于病人的总摄取量,半开放法,优点：此法优于开放式者是可进行辅助呼吸和控制通气。缺点：高流量可造成浪费和手术室污染，长时间使用可引起气道干燥。,半密闭法,方法：循环式呼吸环路，呼出气体的一部分排入大气中，另一部分通过CO2吸收装置吸收CO2后，再重新流入到吸入气流中。优点：允许呼出气重复呼吸，这样能减少呼吸道水和热丢失，同时能减轻手术室污染，减少麻醉气体燃烧、爆炸的危险性，吸入全麻药的浓度相对较稳定。,半密闭法,缺点 麻醉药和O2耗量大，另外为减少污染需安装残气排放装置。这种回路可增加呼吸阻力，不便于
3、清洗、消毒。,密闭法,方法 循环式呼吸环路，呼出的气体全部重复吸入，CO2经吸收装置全部被吸收，新鲜气流量必须能够维持麻醉药的有效肺泡浓度和由麻醉药摄取和代谢所需的氧供,密闭法,优点 麻醉气体的重吸入可保证吸入气体的湿度和温度 减少麻醉污染 便于掌握麻醉药摄取的规律 及早发现回路泄漏和代谢改变,密闭法,缺点紧闭麻醉增加了低氧血症、高碳酸血症和麻醉药过量的危险性要求加强监测和充分的掌握药效动力学,密闭法,流量是决定挥发性麻醉药消耗的最主要因素,药效,血液和组织中的溶解度,吸入麻醉方法的分类,高流量吸入麻醉：新鲜气流量大于4 L/min低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于1 L/min,低流量麻醉,低流
4、量法：氧流量在5001000 ml/min，呼气期仍有少量的气体从回路排出。微流量法：氧流量在250500 ml/min。最低流量法：又称代谢流量法，其氧流量等于机体耗氧量，通常为250 ml/min。,低流量麻醉的优点,减少麻醉气体的消耗，降低费用减少环境污染保持吸入气体的温度和湿度有利于指导肌松药用药有利于了解麻醉药的药代动力学容易了解环路故障,何时不适宜用低流量和最低流量麻醉,麻醉诱导期以面罩实施的短时间麻醉有气道不密闭的情况存在：例如纤支镜检查,低流量和最低流量麻醉的禁忌证,CO中毒败血症恶性高热存在漏气（面罩、纤支镜、开放性气胸）酒精中毒糖尿病（酮症）监测不全：例如氧浓度失灵,低流量
5、和最低流量麻醉的禁忌证,糖尿病人的新鲜气体流量不应1000ml/min，长时间紧闭麻醉有可能发生丙酮蓄积。嗜酒的病人新鲜气流量也不就应1000ml/min，以免发生乙烯醇蓄积。吸烟病人，长时间紧闭麻醉，可使COHb上升过高，应予注意。,低流量和最低流量麻醉的禁忌证,CO生理值=0.40.8%,抽烟者可达10%（正常时，内源性CO生成很少，0.420.07cc/h)紧闭麻醉2h，呼吸系统CO=20210ppm(平均80ppm),紧闭麻醉6h,CoHb=0.51.5%,吸烟者33.5%CO毒性=CO浓度（ppm)接触时间(h)Itox=300时,无反应;600时,有中毒现象;900,呕吐、头痛；1
6、500时，危险及生命,低流量麻醉实施（一）,术前用药同往常起始阶段：维持时间10 to 20 分钟1.4 L/min O2 and 3.0 L/min N2O挥发罐设置：Isoflurane 1.0-1.5 vol.%Enflurane 2.0-2.5 vol%Halothane 1.0-1.3 vol.%,低流量麻醉实施(二）,监测：FIO2报警低限 28-30 vol.%管道脱落报警限 气道压峰置-5mba 分钟通气量MV报警限 设定置-0.5L 麻醉气体浓度的报警上限2.0 vol.%,低流量麻醉实施(三）,降低流量(e.g.low flow)0.5 L/min O2 and 0.5 L
7、/min N2O(大约诱导后20分钟)挥发罐设置Isoflurane 1.5-2.0 vol.%Enflurane 2.5-3.0 vol%Halothane 1.5-2.0 vol.%,低流量麻醉实施(四）,恢复阶段Recovery phase手术结束前20-30分钟关闭挥发罐采用SIMV模式诱导患者进入自主呼吸 拔管前5-10分钟关闭笑气 增大氧流量至 5 L/min,紧闭麻醉是否需特殊装置？,氧分析仪是呼吸回路中不可缺少的装置因病人的氧消耗故呼气段的氧浓度明显低于吸气段 监测呼出气氧浓度现代麻醉回路中有超过20个潜在的漏气部位：包括吸收器，管道连接处，单向阀门，橡皮垫和呼吸囊,紧闭麻醉是
8、否需特殊装置？,在麻醉回路中，气体的泄露将干扰二氧化碳和氧耗的判断。泄露可导致平均气道压和吸气时间等比改变。,如何预测紧闭麻醉的氧需？,麻醉期间的基础代谢率取决于病人的体重和体温基础耗氧量（VO2）为：VO2=10 kg3/4 某患者70kg,其VO2=10（24.2）=242ml O2/min,如何预测紧闭麻醉的氧需？,在体温低于37.6时,每下降1,需氧量下降10%VO2 at 36.6=242-24=218 ml O2/min VO2 at 35.6=218-22=196 ml O2/min必须个体化考虑,如何预测紧闭麻醉的氧需？,氧耗量减少 低血容量休克，甲减和主动脉夹闭增加需氧量 恶
9、性高热，甲亢，烧伤，败血症,耗氧量与CO2生成的关系如何？,二氧化碳的生成量近似于80%的耗氧量（例如：呼吸商=0.8）VC O2=8kg3/4=194ml CO2/min,维持正常二氧化碳需多少通气量？,分钟通气量是肺泡通气量和解剖死腔及机器死腔通气量的总和 正常二氧化碳约为肺泡二氧化碳浓度的5.6%40mmHg/(760mmHg-47mmHg)=5.6%,维持正常二氧化碳需多少通气量？,肺泡通气量必须达到：194mlCO2/5.6%VA=VCO2/5.6%=194ml/min/5.6%=3393ml/min 解剖死腔约为 1ml/kg/次 解剖死腔=体重1ml/kg=70ml/次,维持正常
10、二氧化碳需多少通气量？,机器死腔由正压通气时呼吸机回路中丢失的通气量组成。如果回路的顺应性和气道峰压已知，则此死腔可由计算得知 机器死腔=顺应性压力=10ml/cmH2O20cmH2O=200 ml/次,维持正常二氧化碳需多少通气量？,所以,在呼吸频率为10次/分时,由计量计测量的总通气量应该为 VT=3393+700+2000=6093ml/min总潮气量为609ml,吸入麻醉的管理,麻醉前准备麻醉准备诱导期维持期苏醒期,麻醉前准备,在病人入手术室前麻醉者就应将麻醉机、吸引装置、气管内插管用具、药品以及监测用具等准备好。,麻醉准备,核对姓名、所属科室、年龄、性别、手术名称和部位；对病人的全身
11、情况、病房准备、麻醉前用药的效果进行检查；监测血压、脉搏、呼吸；,麻醉准备,开放静脉，必要时进行深静脉穿刺，测定中心静脉压或置入漂浮导管；根据需要选择进行桡动脉或足背动脉穿刺置管作动脉压监测。,吸入麻醉的诱导,特点：诱导需要一定时间，在此期间病人经历兴奋期再进入抑制状态适用于小儿，成人通常不用吸入麻醉诱导方法：单次吸入诱导法 浓度递增诱导法 高浓度给药法,吸入麻醉的维持,特点：单独用于麻醉维持时，其浓度通常要达到1.31.4MAC，方可满足抑制手术应激的需要。缺点：药物消耗量大，体内脂肪组织内蓄积多，苏醒时间长，而且由吸入麻醉药代谢产物引起的不良反应的发生率也明显增加,吸入麻醉的维持,联合用药
12、：如静吸复合麻醉，加入少量静脉麻醉药即可适当减低吸入麻醉药的用量,吸入麻醉浓度的调节,血压、心率 的变化综合参考吸入麻醉药的浓度、EEG、BIS和SEF的变化 手术刺激的强弱及病人的情况,苏醒期,适时停止吸入麻醉：正确估计手术的结束时间。通常在距手术结束前1015min关闭挥发罐，开始将麻醉减浅。“三明治技术”：诱导和结束时用异丙酚，麻醉维持用吸入麻醉。,苏醒期,优点：苏醒迅速，苏醒期平稳，病人无躁动，恶心呕吐的发生率大为减少。适时开始镇痛治疗：可有效降低苏醒期躁动的发生率。,适时拮抗肌松药作用 肌松药的拮抗时机为：距前次给药时间30min以上；胸腹腔肌层缝合完毕，肌松作用已部分恢复（TOF比
13、值大于0.25）。方法：阿托品0.51mg和新斯的明11.5mg静脉注射。如肌松恢复不完全，可在肌松监测下重复给药。,苏醒期,深麻醉下拔管的主要标准：自主呼吸的恢复。当病人自主呼吸恢复，节律规则，呼吸次数小于20次/min，呼吸空气条件下，SpO2始终大于95%，PETCO2小于6.0kPa（45mmHg）且曲线正常，且循环功能稳定，即可拔管。,适当深度麻醉下拔管,适当深度麻醉下拔管,优点：拔管过程中循环功能稳定，不诱发恶心呕吐，不会引起心、脑血管并发症。可能的危险是：拔管后出现舌下坠，造成上呼吸道梗阻。拔管后如有舌下坠，可置入喉罩、口咽通气道。如仍不能维持上呼吸道通畅，必要时应再次插管。,高血压 寒战 苏醒延迟 恶心呕吐,防治并发症,
