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1、病历分享 脑5科 王治国,病史,病史特点:1.51岁男性，既往糖尿病史、饮酒史。2.主诉：头晕8小时余，加重并行走不稳、视物不全4 小时余。3.患者诉晨起后头沉、过门时左肩易撞门框，并且自感思维混沌、打牌时反应迟钝，易出错牌。后在骑摩托车过程中摔倒，左侧颞部（眶周）着地，且左侧面部及肢体明显擦伤。4.入院查体：血压111/77mmHg，神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常，眼动充分，双眼向左同向偏盲，左侧肢体共济运动笨拙，上肢危重，余（-）。,头颅CT,诊断：是否为卒中？起病方式、临床症状、体征等 支持。缺血性卒中：头颅CT排除出血，支持。脑挫裂伤：摔伤在发病之后，故与症状无关，但不排除摔伤后
2、有脑挫裂伤情况同时存在。故起病时诊断以缺血性卒中为主。,危险因素：糖尿病史明确。病因：大动脉粥样硬化？小血管病变？心源性？其他原因？不明原因？结合病史及目前所有辅助检查考虑大动脉粥样硬化可能性大（头颅CT示部分病灶靠近脑叶）。,发病机制：考虑动脉动脉栓塞（头颅CT示有流域性病灶）。混合机制不排除（发病当日天气炎热，入院时测动态血压有时偏低水平，故不排除合并低灌注）,治疗：溶栓：超过时间窗同时患者有脑外伤病史，故不支持。抗栓、他汀、脑保护、适当补液。危险因素干预：血糖调整。监测生命体征、严密观察病情变化。注意迟发性颅内血肿形成。,病情变化 患者于入院当日夜间凌晨三点左右发现左侧肢体无力，上肢明显
3、，左手不能持物，上下肢近端肌力3-4级，远端2-3级，病理征未引出。,思考,迟发性颅内血肿发生（患者无全脑症状 及脑膜刺激症状、颅高压症状等，故可能性偏 小，但不能完全排除）。再梗塞或梗塞面积扩大：夜间静态加重 无颅高压表现，但新出现症状与发病症状不为 同一血管分布区受损表现，常规一元论不好解 释，值得推敲。怎么办？,进一步影像学检查头颅MRI（其对短时间内梗塞及出血均可有提示，故首选）,头颅MRI,头颅MRA,颈动脉彩超,头颅CT,分析：头颅MRI示：右侧颞顶枕叶脑梗塞（急性）双侧小脑半球及底节区脑梗头颅CT示：双侧小脑半球，底节区，右 侧枕叶脑梗塞（排除颅内血肿）。头颅MRI病灶可完全解释
4、临床症状及体征，但不能用一元论解释。,思考：怎么用一元论解释头颅MRI病灶分布特 点？如果为二元论（大脑中动脉、大脑后动 脉病变）解释，那么病因是什么？,复习脑部解剖知识：（患者经治疗三天后偏盲症状基本缓解）,解剖,视觉传导通路解剖：,总结：结合临床情况及解剖情况，顶叶角回、颞中回后部及枕叶之间在解剖上无明确界限，而枕叶同时有大脑中动脉的颞枕动脉（供应颞上回后部及枕叶的背侧面）及大脑后动脉的顶枕动脉（供应楔叶、舌回、枕极）、距状沟动脉（供应枕叶背侧面、距状沟以后部分），故用一元论解释，考虑为大脑中动脉供血区（优势可能性大）或患者视野缺损症状为颞叶缺血所致。,危险因素：糖尿病病因：大动脉粥样硬化发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞及低 灌注血栓清除能力下降）依据：头颅MRI存在流域性病灶且病灶多在内分水岭区域，呈串珠样。,新问题出现：如“枕叶”病灶为大脑中动脉病变或视野缺损为颞叶病变所致，但患者却无角回及颞上、中回病变相应症状，值得思考。,谢谢！,
