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1、药品零售企业（含连锁门店）经营许可申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月B填报说明1 .申办人填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2 .内容填写应准确、完整，不得涂改；3 .申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；4 .为进一步优化药品零售经营许可办理，本表将原筹建申请表与验收申请表合并执行。如国家、省出台相关规定，按新规定执行。企业基本情况企业名称注册地址经营方式批发单体零售零售连锁经济性质仓库地址经营范围处方药非处方药乙类非处方药口生物制品（除疫苗）口中药材口中药饮片（限定型包装口临方调配的中药饮片）中成药口
2、化学药及其制剂口抗生素及其制剂生化药品法定代表人职务移动号码企业负责人职务移动号码质量负责人职务执业药师是否学历质量管理部门负责人执业药师是否从事药品经营管理工作年限门店负责人移动号码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备营业场所设施设备仓库设施设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况拟办企业质量管理文件备注
