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1、项目二：肺炎的护理 第八单元小儿心衰的护理,教学目标,能力目标：1.能找出小儿心力衰竭护理问题。2.对模拟小儿心力衰竭的患者制定护理措施。3.能对心力衰竭患儿进行有效的生活护理。4.能模拟发生重症的患者实施急救措施。5.能模拟家庭治疗的患者进行健康教育。,知识目标：1.说出小儿心力衰竭的概念。2.理解引发小儿心力衰竭的原因。3.掌握婴儿、儿童心功能分级。4.掌握小儿心力衰竭的诊断标准5.说出小儿心力衰竭的表现，能帮助患者预防。,素质目标：1.能对患儿细心、耐心2.能运用所学知识与技能与家长及患儿进行有效沟通交流3.能在护理过程坚持慎独精神，具有慈悲心,病例,患儿，男，3.5岁。患儿在哭闹中突然
2、晕厥，意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3min后清醒过来。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。患儿喜静少动，每有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。既往史：既往无其他疾病，母孕期健康，未服过药物。第一胎第一产，生后母乳喂养。生长发育大致正常。家族史无特殊记载。,辅助检查：胸部X线片上可见到两肺门影缩小，两肺纹理减少，透亮度增加，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉影增宽，构成“靴状”心影。白细胞总数9.6l09L，血红蛋白 155gL，红细胞数 6.01012/L。脑电图无异常。,5-12*
3、109/L,4.0-5.3*1012/L,120-140g/L,体格检查：T 36.5，P 116次min，R 38次min，BP 90/60mmHg。发育尚可，营养中等，自动体位，面色发绀，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心率 116次min，心律规则，胸骨左缘第34肋间可听到236级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征。腹部肝脏和脾脏未触及。四肢活动良好，四肢未端可见发绀及杵状指（趾）。双侧膝腱和跟腱反射存在，脑膜刺激征阴性，巴彬斯基征
4、未引出。,（1）入院诊断及诊断依据。（2）患儿出现晕厥原因是什么？,（3）患儿主要的护理问题有哪些？列出首要次要问题？,（4）制定相应的护理措施,几种常见先天性心脏病 的区别要点,几种常见先天性心脏病的鉴别表,护理问题,潜在并发症活动无耐力营养失调低于机体需要量生长发育改变有感染的危险焦虑,血氧饱和度有关。,组织缺氧有关,血氧影响生长发 育有关。,与机体抵抗力低有关。,心力衰竭感染性心内膜炎脑血栓,与疾病的威胁和对 手术担忧有关。,护理措施,建立合理的生活制度供给充足的营养预防感染注意观察病情，防止并发症发生心理护理,建立合理的生活制度,保证睡眠休息,安排好作息时间,安排适当活动量,避免引起情
5、绪激动,避免引起大哭大闹,卧床休息,供给充足的营养,充足能量,蛋白质维生素,耐心喂养少量多餐,避免呛咳,无盐饮食低盐饮食,注意营养搭配,预防感染,避免受凉避免交叉感染防止感染性心内膜炎发生,观察病情，防止并发症发生,注意生命体征变化，避免诱因（活动、哭闹、便秘），防止缺氧发作。一旦发生置于膝胸卧位，给予氧气吸入。法洛四联征患儿血液粘稠度高，平时多饮水防止血栓形成。尤其是发热、出汗、吐泄时，更要注意供给充足的液体。观察有无心衰的表现。,心理护理,关心爱护,态度和蔼,建立良好护患关系,消除患儿紧张心理,病例,患儿，男性，5岁，咳嗽10天，青紫加重伴呼吸困难1天。10天前无明显诱因出现咳嗽，呈单声咳
6、，有痰不易咳出，无发热、呕吐、腹泻、近1天咳嗽加重，呈阵发性连声咳，青紫较前加重，气喘，呼吸困难，精神差，拒食。门诊以“肺炎、先天性心脏病”收入。查体：T36.8，R40次/分，心率120次/分，精神萎靡，呼吸促，点头样呼吸，三凹征阳性，全身皮肤黏膜明显紫绀，鼻翼扇动，口唇紫绀，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及密集大中小泡音，心率140次/分，律齐，心音低钝，心前区可闻及2级收缩期杂音，腹坦，肝肋下可触及，脾未触及肿大，四肢末端温暖，杵状指（趾），诊断为“重症肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、先天性心脏病。,任务一,入院后接化验室通知：红细胞7.58*1012/L,血红蛋白229g/L，红细胞压积6
7、6.8%，考虑与患儿先天性心脏病致长期缺氧有关，告知家长病情，患儿随时有生命危险。同学作为患儿的责任护士，向家长告知。,4.0-5.3*1012/L,120-140g/L,3550%,心力衰竭：指由于心功能减损，虽经发挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢的需要，因而体内有关部位发生血液淤积，产生一系列临床症状和体征的临床综合征。多发生于一岁以内，诱因多为重症肺炎，毛细支气管炎。,病因,1.新生儿期：先心病，左室发育不良综合征，主动脉缩窄，完全性大动脉错位，新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖等。2.婴儿期：先心病：室缺、动导未闭，心内弹，感染性心肌炎，川畸病，输液过多过快。3.
8、幼儿及儿童：风湿性心脏炎瓣膜病，心肌炎，心肌病，急性肾炎，严重贫血。,临床表现,全身症状：淡漠、乏力、多汗、食欲减退，消化功能低，生长发育停滞，喂养困难，吮少量奶即呼吸困难，疲劳拒食，喜靠大人肩上（婴幼儿端坐呼吸）。,临床表现,肺静脉淤血表现：1.呼吸急促：快而浅表，活动后加重。婴幼儿哭闹，吃奶时显著。2.咳嗽：干咳或血性泡沫痰。3.紫绀4.肺部啰音：肺部可有湿啰音或哮鸣。,临床表现,体循环静脉淤血表现：1.肝肿大：短期内增大1.5cm以上，早期表现和最常见体征。2.颈静脉怒张：婴幼儿不明显，但可观察手背静脉充盈情况。如半坐位，将手抬至胸骨上窝水平或略高时，如仍显手背静脉充盈时表明静脉淤血。3
9、.水肿：下垂部位，但婴幼儿细胞外液分布均匀，水肿不明显，有时仅眼睑、面部轻度浮肿，但Wt迅速4.紫绀：指趾末端、鼻唇周围。,临床表现,心衰的分度 据临床表现，心功能障碍的严重程度分4级：心衰分3度 I级：一般体力活动不受限；II级：活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出现症状。亦称度心衰；III级：活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称II度心衰；IV级：任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称III度心衰。,临床表现,婴儿的心功能分级：I级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；II级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育正常；III级：吸
10、乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心衰而落后；IV级：休息时也有症状，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗,诊断,具备以下四项考虑为心衰1.呼吸急促:婴儿60次/分，幼儿50次/分,儿童40次/分2.心动过速:婴儿160次/分，幼儿140次/分,儿童120次/分3.心脏扩大。4.烦躁,喂养困难,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性呼吸困难（出现两项以上）。,诊断,具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊:1.肝脏肿大:婴幼儿3cm,儿童1cm,短时间内进行性肿大更有意义。2.肺水肿。3.奔马律。,任务二：请同学处理初次入院病人医嘱：,治疗原则,强心利尿扩血管,治疗,1、病因治
11、疗2、一般治疗：休息：半卧位卧床休息，避免烦躁，哭闹，必要时用镇静剂，鲁米那钠58mg/Kg冬非合剂0.51mg/，水合氯醛0.51ml/，大儿童可用吗啡0.05mg/。饮食：易消化。限制入液量：婴幼儿6080ml/d，年长儿4060ml/d，生理需量。吸氧：气急，紫绀者。,治疗,3、洋地黄类药物：西地兰。2岁以下0.030.04mg/，2岁以上0.02-0.03mg/，首剂给1/2，余量分2次，隔46小时一次，一般812小时饱和。如心衰仍未纠正，12小时后给维持量。口服地高辛，2岁以下0.050.06mg/，2岁以上0.030.05mg/，1/41/5总量维持，qdBid。,治疗,洋地黄中毒
12、及注意事项 在肝肾功能障碍、酸碱平衡紊乱、低钾、高血钙、心肌炎及大量利尿剂后可发生中毒反应。表现为心律失常，恶心，呕吐，嗜睡，头晕，纠正时立即停用洋地黄类药及利尿剂，适量补钾。心肌炎 总量减1/3;未成熟儿新生儿 总量减1/21/3 使用钙剂 间隔46小时,治疗,4、降低心肌前后负荷药物：（1）利尿剂：速尿1mg/DHCT 12mg/（2）血管扩张剂：儿茶酚胺类药物 酚妥拉明：0.251mg/68小时重复;,治疗,5、非洋地黄类正性肌力药 多巴胺20mg/支,200300mlGS，加入静点，血压升高则停。6、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）最多的两种ACEI是卡托普利和依那普利。,治疗,7、
13、心肌代谢赋活药（1）辅酶 Q10 能增强线粒体功能，改善心肌的能量代谢(提高心肌内产生ATP)，改善心肌的收缩力，还能保护缺血心肌。辅酶Q10口服用量 lmg/kg.d。（2）16二磷酸果糖(FDP)可调节葡萄糖代谢，促进磷酸果糖激酶活性，刺激无氧糖酵解。用量为每次100-250mg/kg,1-2次日，静注，7-10日为 1疗程。,任务三,开始治疗后制定患儿观察记录单,任务四,西地兰注射液使用注意什么？,用药前,用药时,用药后,用药期间,用药前,静脉注射时用1ml注射器住准确抽取药液，再用葡萄糖溶液稀释，给药前测小儿心率1分钟，若新生儿120次/分，婴儿 100次/分，幼儿 80次/分，学龄儿
14、童 60次/分，或心率不齐，应及时联系医生,用药时,静脉给药时速度要慢，不与其他药液混合，密切观察脉搏变化,用药后,用药后1-2小时药监测患儿心率和心律，注意心衰是否改善，以配合医生调整用药计划。,用药期间,1.多给患儿使用含钾的食物，如香蕉、桔子等，或按医嘱给氯化钾溶液。（因患儿呕吐、腹泻、使用利尿药物易引起钾的丢失，导致低血钾，低血钾时引起洋地黄药物中毒的常见诱因）2.同时暂停含钙量高的食物（因钙对洋地黄药物有协同作用，易引起中毒反应）3.用药期间密切观察患儿反应，若出现中毒反应应及时报告医生，并准备好急救药品（钾盐、利多卡因、阿托品等）遵医嘱使用,中毒反应,1.心脏反应：最常见的是心律失常2.消化道反应：食欲不振、恶心呕吐、腹泻3.神经系统反应：嗜睡、头晕、头痛、视力模糊等,作业、下次课预习要点,作业：学案病例中的护理问题。首要次要？课下学习：小儿呼吸衰竭的护理,再见,
