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1、,第四十三章 抗真菌药,各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌,真菌所致疾病与常用药物,灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪 康 唑两性霉素咪 唑 类三 唑 类,浅部真菌病头 癣体 癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺 炎心内膜炎,抗真菌药分类,抗生素类：两性霉素B，灰黄霉素唑类：酮康唑、伊曲康唑丙烯胺类：特比萘芬嘧啶类：氟胞嘧啶,两性霉素B(amphotericin B)药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染,一、抗生素类,+a polyen
2、e,ergosterol,ergosterol withpore,不良反应 毒性较大 急性毒性反应 肾损害 血液系统毒性反应 心血管系统毒性反应,防治措施 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素 补钾 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图 肝肾功能不良者慎用,新剂型 两性霉素B脂质复合体 两性霉素B脂质分散体 两性霉素B脂质体,制霉菌素(nystatin)作用机制多烯类，作用及机制同两性霉素B对各类真菌均有抑制作用对阴道滴虫有抑制作用,不良反应毒性较两性霉素B更大，不能注射。临床用途 口服或局部给药口服用于胃肠真菌病局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及阴道霉菌病,灰黄霉素,非多烯类抗生素繁杀
3、，静抑沉积于皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌的微管蛋白合成微管，抑制有丝分裂。口服吸收少，微粒制剂治疗皮肤癣菌，头癣效果好毒性大，致畸胎，致癌,咪唑类(imdazole)克霉唑(clotrimazole)咪康唑(miconazole)酮康唑(ketoconazole)三唑类(triazole)氟康唑(fluconazole)伊曲康唑(itraconazole),二、唑类抗真菌药,作用机制 抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞膜 麦角固醇合成，使通透性增加临床应用 浅部克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部氟康唑 浅部、深部伊曲康唑,特比萘芬(terbinafine)作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑
4、制麦角固醇合成癣菌杀菌作用 念珠菌抑菌临床应用主要用于浅部真菌病,三、其他类抗真菌药,氟胞嘧啶(flucytosine)作用机制转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶干扰DNA合成。临床应用与两性霉素B 联合用药 首选治疗隐球菌所致脑膜炎,第四十四章 抗结核病药,二线药氨硫脲 卷曲霉素 对氨水杨酸 乙硫异烟胺 环丝氨酸 卡那霉素,一线药异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇,抗结核病药包括：,抗菌机制抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀易产生耐药性，强调联合用药,一、异烟肼(isoniazid,INH,雷米封）,作用特点 高效、价廉 口服、注射均易吸收 分子量
5、小，分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近；穿透力强 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代 谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用,临床应用 各种类型的结核病的首选药 单用早期、轻症结核病或预防给药 联用其他类型的结核病 粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长,不良反应 少、轻 长期应用有 1.外周神经炎和中枢神经系统症状 INH致Vit B6 GABA CNS兴奋症状 慢乙酰化多见，用Vit B6 少量预防 2.肝损害 乙酰化产物单乙酰异烟肼（肝毒物）快乙酰化多见，定期复查肝功能 3.其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等,抗 菌 谱广
6、谱，静止期及繁殖期均有效，分枝杆菌、G+、G-、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药作用机制抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。耐 药 性 RNA多聚酶 亚单位（靶位）突变,二、利福平(rifampicin),体内过程 口服吸收快、完全，易受食物及对氨基水杨酸影响 经乙酰化代谢，与INH有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色,临床应用 各种类型结核病 联用 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染,不良反应,胃肠刺激反应 较常见 肝损害 少数人出现 流感综合征 其他：致畸胎作用 孕期禁用,抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制
7、作用。与二价金属离子络合，干扰菌体RNA 合成耐 药 性 不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用不良反应 较少 长期球后视神经炎定期作眼科检查,三、乙胺丁醇(ethambutal),特点：发现最早 穿透力弱 易产生耐药性 耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期,四、链霉素(streptomycin),特点：口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌 易产生耐药性 不良反应：肝毒性，痛风,五、吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA),对氨水杨酸（PAS）特点,1、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。2、不易产生耐药性，即使产生也很慢。3、抗菌机制与磺胺类相似。4、与链霉素，异烟
8、肼等合用可增强疗效，延缓抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内、毒性小，但不良发生率高。,抗结核病药的用药原则,早期用药；联合用药；坚持全疗程规律性用药；适宜剂量,难治性肺结核病因分析和防治对策,对初治肺结核病人，只要结核菌对药物敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规律和全程五原则，90-100%可以治愈。难治原因：,导致难治性肺结核的原因是医生、社会、患者和其他原因。医源性：化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂量不足，疗程过长或过短，随意减量或停药。,社会因素：流动人口多，居住密集，环境卫生差，易感人群多、医药市场管理失控、宣传力度不够、市场经济，医生素质
9、差。,患者因素：健康教育宣传不够，害怕副作用，免疫功能低下，经济条件所限。,其他原因：原发性耐药，合并症多，误诊。,合理的有效化疗方案,初治强化:宜用四药联用，2HRZE(S)/4H2R2，2HRZE(S)/6HR组合药或复合药。*H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、S链霉素*方案前面的数字为用药月数，后面的下标为每周用药次数。,复治化疗:初治病例因为某化疗方案疗程不足而复发，或因细菌耐药而致化疗失败需重新治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根据情况决定。,如果初治时用的是联合用药，规律治疗，病灶曾明显吸收好转，但因疗程不足而复发者，结核菌耐药的几率小，用原方案治疗仍有效。,如果初治时用单用，不规则治疗，使结核菌产生了耐药，则复治时需要重新制订方案，撤去不敏感的药物。至少联用2种以上敏感药物，但保留异烟肼。,不可以在无效药物联用的基础上只加一种敏感药，貌似联用实为单用，不久又对新加的这种药物产生耐药性。这样逐一加用，最后对所有的药物都产生耐药性，陷入无药可用的境地。,复治病人的疗程不能按常规疗程而应该适当延长，待病菌转阴，病灶完全稳定还应该至少化疗一年。,成人和儿童推荐化疗方案,抗肠蠕虫药的适应症和合理选用,肠蠕虫药的适应症和合理选用,*表示首选,*表示首选,*表示首选,
