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1、病人自主權之內容與界線,吳全峰2008.04.16.,自主權,病人應有權利對自身所受醫療照護之方式做決定；而為使其所作之決定係有意義之決定，該決定應在病人具備理解能力之情況下給予做成該決定所充分必須之相關資訊。倫理上：基於對自主原則及對病人人格尊重之倫理原則 做決定之能力 實踐自我決定之能力尊重他人之自主法規上：我國相關法規對醫師治療前應先取得病患同意有所規範實務上：取得病人同意之過程將可增加病人之滿意度與配合度，並促進醫病間之信賴關係,相關法規,醫師法12-1醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法14醫師對於診治之病人交付藥劑時，應
2、於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、執業醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。,相關法規,醫療法63醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。醫療法64醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊
3、急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。醫療法65醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。,相關法規,醫療法66醫院、診所對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。醫療法79醫療機構施行人體試驗時，應善盡醫療上必要之注意，並應先取得接受試驗者之書面同意；受試驗者為無行為能力或限制行為能力人，應得其法定代理人之同意。前項書面，醫療機構應記載下列事項，並於接受試驗者同意前先行告知：一
4、、試驗目的及方法。二、可能產生之副作用及危險。三、預期試驗效果。四、其他可能之治療方式及說明。五、接受試驗者得隨時撤回同意。醫療法81醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。,自主權之要件,告知（disclosure）醫療專業人員須告知病人與其病情、治療方式等相關資訊理解（understanding）要求醫療專業人員應以合理且病人得以理解之方式提供資訊 自願（voluntariness）病人有權不受生理約束（force）、心理威脅（coercion）與不當資訊之操控（manipulation），而自由地做出決定表
5、達及意識能力（capacity/competence）指病人了解相關資訊及其決定可合理預見後果之能力；通常在法律上係以行為能力作初步規範。同意（consent）需有病人明確之授權。,同意,個別病患對所受醫療干預之自主授權，亦即病人有權對自身所受醫療照護之方式做決定，並獲知為此決定所需之一切相關訊息。同意所表達的不僅是同意接受治療，其概念亦同樣適用於拒絕接受治療；亦即病人有權拒絕接受醫療專業人員所建議之醫療照護，並獲知為此拒絕決定所需之一切相關訊息。,同意之方式,當一個病人走到檢驗室，坐在抽血台上並捲起袖子、伸出手臂，是否可被視為同意接受抽血之檢查？簽妥同意書是否即表示病患同意治療之過程？同意之
6、方式明白表示：口頭或書面均可不明確之暗示：病人以某種行為表達接受醫事程序或治療意願時，亦可視為同意為避免醫病間在醫療糾紛發生時之困擾，目前多以書面作為病患同意治療之依據,同意之重心,同意之過程書面同意並不能取代同意之過程，因同意必須是在不受生理約束、心理威脅與不當資訊之操控下為之，故對於何時、何地、何種方式簽署書面同意書應審慎考慮（但法律對此並無固定規則加以規範）。在過程中應同時考慮解決問題與做出決定兩大部分 應讓病人隨其意願地參與解決其健康問題之過程對於醫師未列入考慮之治療方法，應讓病人可自由地發問並獲得適當之答覆病人同意之過程應有賴病人主動參與決策並具體授權醫師進行病人所選擇之治療方法縱使
7、病人看似同意，醫師仍應主動邀請病人參與決策之過程應重視過程，因目前多數醫療院所仍將此類同意書視為保證書或切結書使用，使其形同具文；如未有充分之說明。,同意之例外,急救病患：但情況緊急者，不在此限清楚立即對病人之生命、身體健康有嚴重之威脅存在若無立即之處置（未得病人之同意）將嚴重損及病人康復之希望病患放棄或病患失能（若無法定代理人）自主權既然為病患自己決定治療之方式，則病患自己決定放棄同意之權利（如同拒絕治療之情形），則應亦視為其自主權之展現而被尊重（但應重視病人自願之意願）病人有明顯之徵狀無法有效行使同意權，如中風、腦缺氧、血壓急速下降等治療上特權（therapeutic privilege）
8、准許醫師若判斷在告知病人相關醫療資訊時將直接有害病人之健康，可以隱瞞該資訊而不必取得病人之同意。文化上之差異也可能作為治療特權運用之正當化理由，因不同文化背景出身者是否總應符合西方所謂同意之標準並無定論。但此特權反應嚴重之醫療父權主義，甚至可能瓦解對病人自主權之尊重；所以在運用上必須慎重 深思熟慮之醫療決定（sound medical judgment）。,同意之案例分析,B先生69歲，患有重度阿茲海默症，他住在療養院，日常生活作息皆以仰賴他人，且大小便已失禁。他無法認出自己的親屬，他發出的聲響也只限於呻吟與嚎叫。他已經持續發燒、咳黃綠色的痰、呼吸急促48小時，因為懷疑其感染肺癌，療養院人員將
9、其轉到醫院以求治療，然而沒有文件可證實其接受肺癌治療之意願。療養院人員已通知B先生之妻子，她預計半小時後可以趕到醫院。（蔡甫昌，醫療倫理小班教學，頁1）醫師是否須取得太太之同意始得進行肺癌之治療？醫師此時應進行何種治療以維持先生之生命維持？可否進行氧氣補充給予、靜脈注射抗生素等？,同意之案例分析,王先生今年80歲，於一次身體檢查中發現罹患淋巴癌末期，但在家屬考量可能對病患造成嚴重打擊，且希望王先生能好好地度過生命中最後一段時間，醫師遂在家屬之要求下對王先生隱瞞病情，並告知王先生僅是良性之淋巴瘤，切除後並接受放射線治療即可有良好之預後。醫師之行為是否違反法律上規定之義務？是否違反醫療倫理上之要求
10、？醫療法65僅規定需將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。如某些文化中較傾向以家庭為中心之決定模式而非以個人為中心之模式（如台灣），故在臨床上實踐自主權時，應鼓勵病人邀請家屬依同參與同意之過程。,告知之案例分析,王太太46歲，經婦產科陳醫師檢查有子宮內膜異位及2X3公分之子宮肌瘤。他的經痛及精血增加的情形對她而言還不算太嚴重。陳醫師認為王太太的問題可以用藥物治療看看，但是既然她有臨床上的症狀，更年期又快到了，一勞永逸的方法就是進行子宮全切除手術，於是建議王太太住院接受手術治療。王太太還搞不清楚什麼是子宮內膜異位，又聽陳醫師說她子宮內長肉瘤，雖然是良性的，但是她聽起來還是覺得蠻恐怖的
11、，一聲還說要開刀比較好；於是他便答應要接受手術，第二天便辦了住院。手術前伊天晚上她的妹妹來看她，跟他說子宮肌瘤很多人都有，她自己也有，醫生說不一定要開刀，而且麻醉可能會有危險；他也突然想到動完手術自己就變成沒有子宮的女人等等，便突然猶豫起來。這時候護士進來做術前例行檢查，並給她一張手術及麻醉同意書要她簽名，王太太小聲地問護士：我是不是非開刀不可啊？護士納悶地回答：你不是和醫生講好了？不一擔心，一切都會很順利，趕快簽一簽吧.。（蔡甫昌，醫療倫理小班教學，頁1）臨床上取得病人之同意應告知病人哪些事項？在本案例中陳醫師取得王太太同意之過程是否有瑕疵？,告知之案例分析,子宮內膜異位症（Endometr
12、iosis）是一種常見的婦科疾病，定義為子宮內膜組織出現在子宮腔以外的其他身體部位；簡單的說，就是本來長在子宮腔內的子宮內膜組織 跑到 其他地方生長且具有似原組織細胞生物功能的一種疾病。這些子宮內膜有時會腫脹並出血，使血液流到體腔之內，令患者發炎和感到痛楚。子宮內膜異位症是繼發性經痛的主要原因，更有機會減低成功受孕的機會。1992年Romanini 稱，約有 0.7%-1%的子宮內膜異位症患者其子宮內膜異位病灶有癌化的可能。藥物治療 Danazol&GnRH agonist(Zoladex)對緩解子宮內膜異位症的疼痛有不錯的效果。藥物能使病灶組織的活躍性降低並使之縮小。當病灶小於5-6mm時，
13、腹腔液對此病灶有控制、調節的作用。因此，如何保持病灶在一定的小範圍內，使疼痛得到長時期的緩解，是藥物治療子宮內膜異位症的一個重要觀念。全而徹底的將所有病灶切除雖然費時，但對於子宮內膜異位症的治療非常重要。因為將病灶完全而徹底的切除可使復發的機會大大的降低，80%的疼痛患者可達五年以上的緩解，懷孕率達67%以上。為使病灶能達到完全而徹底的切除，有時必須切去部份腸道、腸壁、或輸尿管。（台北榮民總醫院余堅忍醫師，婦科醫學園地，http:/www.vghtpe.gov.tw/obg_kj1.htm，last modified 04/15/2008）,告知之標準,理性醫師標準：說明義務之範圍與內容應交由
14、醫療專業加以判斷，亦即一般理性醫師在個別專業之醫療慣行下，在系爭之情形下將告知病人之資訊範圍作為判斷標準醫療具有專業性與複雜性，因此只有醫師可以判斷哪些醫療資訊可能對病人造成心理衝擊與影響。若以病人之標準判斷告知之內容，則將使告知之內容與範圍呈現不確定之狀態，並使醫師花費不必要之時間與精力對病人說明所有風險，而有礙對病人最佳之治療。醫師之專業自主性應加以維護。,告知之標準,理性病人標準：告知之範圍與程度應由一般理性之病人在系爭個案下想要知道之資訊內容與範圍作為判斷標準。理性醫師標準重點放在醫師而非病人，而可能因醫師（而非病人）之主觀價值判斷而影響所給予之資訊。因此並無法帶給病人真正之自主空間。
15、排除醫事父權主義之影響，並尊重病人自己之選擇（即令是不利於病人自己之選擇），應採理性病人標準。Canterbury vs.Spence,告知之標準,Canterbury vs.SpenceA back-surgery patient sued his doctor and the hospital in which the forgery was performed when he became paralyzed following the surgery without telling him or his mother about the dangers of the surgery.T
16、he court stated that material risk must be revealed and that the risk is material when a reasonable person,in what the physician knows or should know to be the patients position,would be likely to attach significance to the risk or cluster of risks in deciding whether or not to forego the proposed t
17、herapy.實質重要（material）之資訊：Material information varies with the product of the probability and the severity of the risk:The public might not regard it is important information,about a 0.1%-0.3%chance of subsequent pregnancy after a laparoscopic cauterization.But a woman who develops a serious heart di
18、sease and faces the very serious consequences of pregnancy(possibly including death)obviously would object to this agreement.死亡、癱瘓、永久喪失身體功能等風險,告知之內容,診斷：包括病情、檢驗結果、拒絕診斷之風險等。建議之治療方案：治療方案之本質與目的，包括治療方針、處置、用藥等。風險（併發症、不良反應、危險）：我國並未有詳細之規定，但美國判例認為遙遠之風險或布具體之風險並沒有告知之必要。e.g.手術後有1%之復發率，是否應告知？（Yeates v.Harms）e.g.
19、某疾病之盛行率、致死率等資訊應否告知？（Arato v.Avedon）成功率及預後未規定者：其他可能之替代方案及利弊、試驗者得隨時撤回同意、醫師之利益衝突等,告知之內容,表達及意識能力,法律上之規定民法12：滿二十歲為成年。民法13滿七歲以上之未成年人，有限制行為能力。未滿七歲之未成年人，無行為能力。民法14(I)：對於心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者，法院得因本人、配偶、最近親屬二人或檢察官之聲請，宣告禁治產。民法15：禁治產人，無行為能力。民法75：無行為能力人之意思表示，無效；雖非無行為能力人，而其意思表示，係在無意識或精神錯亂中所為者亦同。民法77：限制行為能力人為意思表示及受意
20、思表示，應得法定代理人之允許。但純獲法律上之利益，或依其年齡及身份、日常生活所必需者，不在此限。民法79：限制行為能力人未得法定代理人之允許，所訂立之契約，須經法定代理人之承認，始生效力。法律之規定是否已經足夠？,表達及意識能力之判斷標準,病人必須能與醫療專業人員溝通（the ability to communicate a choice）病人對於相關資訊之提供需充分理解（the ability to understand relevant information）病人需明白其選擇之後果與影響（the ability to appreciate the nature of diseases a
21、nd the likely consequences of treatment）病人是基於理性評估損益後所作之決定（the ability to manipulate information rationally）：此處強調者係過程是符合理性決定的，而非其結果是符合理性決定的；因此病人本身之好惡與價值亦應納入考量,表達及意識能力之案例分析,A婦人為耶和華見證人（Jehovahs Witness）因意外送至醫院，經醫師判斷需要輸血始得挽救其性命；但因A為耶和華見證人之成員歲拒絕接受輸血，此時醫師是否得以保障其生命權利保障，且A所做決定（依其判斷）為不理性之決定，作為理由對A強制進行輸血。法院主張，一般人或許認為耶和華見證人之決定為不理智、愚笨、古怪的，但在沒有強大之公益需求情況下，強迫這位當事人在其餘生必須與其所信仰之宗教理念相違背，且該宗教理念以及其依據該宗教理念表示拒絕輸血之決定係基於當事人深思熟慮之決定所做出之判斷，則要求其不得拒絕輸血，顯然與自主權之保障有所違背。,告知後同意原則 informed consent,結合告知、同意、表達能力等所發展出之原則，指醫師有法律上之義務以病人得以瞭解之語言，主動告知病人病情、可能之治療方案、各方案可能之風險與利益，以及不治療之後果，以利病人做出合乎其生活型態之醫療選擇。我國是否有告知後同意原則之適用？,
