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1、2023产后出血的止血支持（全文）介绍产后出血（PPH）通常定义为分娩后24小时内产道失血超过500mlo它是全球妊娠相关死亡的主要原因，约占孕产妇死亡的四分之一。根据一项系统分析，2015年全球孕产妇死亡估计数为275000例，其中34%是由出血引起的。这意味着全球每小时有超过10例死亡是由产科出血过多引起的。这些死亡大多数发生在低收入国家；然而，高收入国家的妇女也会死于产科大出血。在欧洲，大约13%的产科患者会经历PPH（500毫升）和约3%的严重PPH（500毫升）。此外，PPH与严重的并发症发生率相关，包括贫血、输血需求、凝血障碍、席汉综合征（产后垂体功能减退症）、肾损害和心理疾病，如
2、抑郁症和创伤后应激障碍。积极管理第三产程和预防性使用子宫收缩药物是预防PPH最有效的策略，减少相关孕产妇死亡。在当前PPH治疗方法中，对一些重要主题缺乏共识,包括PPH定义和止血治疗途径。因此，在本综述中，我们旨在讨论其中的一些主题，并制定一个简单且临床相关的PPH定义，以及提供实用建议以支持PPH中有效的、目标导向的凝血治疗。产后出血的原因及病理生理学分析妊娠期子宫血流量在整个妊娠期增加，从妊娠前的约IoomlmirH至足月前的700mlmin-x约占总心输出量的10%,增加了分娩后大出血的风险。此外，还发生其他重要的生理变化，作为母亲产后失血和胎盘分离的预防措施。包括止血作用的深刻变化，如
3、一些凝血因子（如FVIIIx血管性血友病因子）的浓度增加（VWF）和纤维蛋白原,以及抗凝剂和纤维蛋白溶解的减少，产生高凝状态。分娩时，失血受子宫肌层收缩、局部蜕膜止血因子和全身凝血因子控制，并且这些机制的不平衡可导致PPH0如果出血发生在胎盘娩出前至胎儿娩出后24小时内，则PPH定义为原发性；如果出血发生在娩出后超过24小时,则PPH定义为继发性。PPH风险因素包括产前出血、催产或引产、器械分娩或剖腹产、绒毛膜羊膜炎、巨大胎儿、羊水过多、母体贫血、血小板减少症或低纤维蛋白原血症、母体肥胖、多胎妊娠、先兆子痫、产程延长、胎盘形成异常和高龄。遗传性止血障碍和既往分娩PPH史也会增加风险。然而，据估
4、计，约40%的PPH病例发生在没有任何风险因素的女性中，强调了对所有女性进行监测的重要性。PPH的主要原因可通过四个T分类：张力、创伤、组织、凝血酶和子宫收缩乏力是大多数病例的基础。凝血功能障碍可能使出血恶化，并导致大出血进展。它们代表了一种止血受损的状态，可能包括分娩前已知的缺陷或分娩期间或分娩后由于其他并发症而发展的缺陷。大出血中凝血障碍的原因包括复苏引起的高纤溶或稀释性凝血障碍。消耗性凝血病的特征是激活凝血级联反应，随后消耗凝血因子和血小板，在PPH中不太常见，但可能导致严重出血病例。凝血障碍的发作和机制取决于PPH的病因。在大多数PPH发作中（由子宫收缩乏力、创伤、子宫破裂引起）早期凝
5、血障碍不常见，而诊断较晚或失血量被低估时的PPH可能与凝血障碍的明显早期发作相关。在约3%的PPH患者中发现凝血障碍的证据，其并发症发生率随出血量增加而增加。胎盘早剥和羊水栓塞（AFE）通常与凝血障碍的早期发作有关，其特征为弥散性血管内凝血和高纤溶。产后症状的临床定义出血PPH的定义因国家和指南而异，因此之前很难达成全球共识。表1总结了不同国家和国际指南中的PPH定义。PPH的定义通常基于失血量；这是因为历史研究试图确定风险最高的女性。有几种测量失血量的方法，包括目测估计、重力铺巾测量和血红蛋白测量，但没有确凿的证据支持使用一种方法优于另一种方法是否会改善临床结局。每种方法都有相关的困难；然而
6、，目测法几乎总是低估总失血量。PPH风险是一个相对概念，出血率、患者体型和个体失血耐受性等其他因素都与其发展相关。仅基于失血量的PPH定义可能具有误导性，更重要的是可能导致治疗延迟。由于妊娠期间血容量增加，孕妇可失血超过1000ml而不显示休克的临床体征。心动过速通常是唯一的体征，甚至在失血量高达总血量25-35%的情况下也是如此。这掩盖了出血的程度，也是产科出血临床评价非常困难的原因之一。此外，在一些产科单位，缺乏立即可用的实验室检查或血气分析是另一个可能造成PPH识别延误的困难。因此，需要多学科的方法来定义PPH,并应考虑监测身体状况，包括生命体征、临床症状、凝血和出血状态。PPH的临床定
7、义不仅需要迅速识别PPH,还需要区分轻度出血和重度出血。因此，它界定了建议所涉及的情况，确定了开始治疗的时间，并有助于强调适当和充分的强化治疗。因此，PPH应定义为出生后24小时内累积失血量大于或等于1000ml或与休克/组织灌注不足的临床和/或实验室体征相关的任何失血。然而，失血量超过500ml时,应密切监测患者，并提醒产科和麻醉护理人员。d*cWf90T9th4100bpOfManCMIvomrMCOMtrd.flc0fHb2gd,cryUABtdatHMW0o4*laOowaMacttwE.fwMyp9tmao*(V.S)mmHgor2OK，o*bMvlnIm)CfCkeiviIamkM
8、too4mmmvm(.g,bMec*ulpM72)WocfcMc*W.IKuIVM0mMlOufteIdamaMml24h*(acawwvotfwr*9tfv*n*fllInepprvprMteft*orrestk9MWsC4M*lp412mm或纤维蛋白原浓度大于2gL患者的临床结果没有益处。值得注意的是，该研究对较低纤维蛋白原水平的把握度不足，因此，不能排除低于这些水平的影响。最近发表的FIDEL试验结果证实，纤维蛋白原浓缩物的早期和系统治疗确实改善了低纤维蛋白原血症，但没有减少失血量和输血需求。最近的一项随机分组初探性研究（ACROBAT）评价了PPH患者早期给予冷沉淀的可行性。初步临床结
9、果显示，在任何时间点给予冷沉淀均伴有红细胞（RBC）输血、手术和重症监护病房入院的减少。最近的另一项回顾性研究表明，冷沉淀治疗组的输血需求高于对照组。然而，冷沉淀组的输液量较少。总体而言，需要进一步研究来评估PPH早期纤维蛋白原替代治疗的临床疗效和最佳剂量。其他因子浓缩物，如凝血酶原复合物浓缩物（PCC,人源性维生素K依赖性凝血因子H、VII、IX、X浓缩物）或重组活化FVII（rFVIIa）浓缩物偶尔用于PPH治疗。目前,PCC的给药尚未得到任何临床试验的证实，因此通常不推荐使用。欧洲药品管理局（EMA）于2022年5月批准rFVIIa用于治疗对子宫收缩剂治疗无反应的重度PPH,根据最近的一
10、项研究，与标准治疗相比，接受单剂量rFVIIa的女性的相对风险降低40%产后出血的目标导向治疗使用方案或大出血协议来管理PPH可以帮助减少总体输血需求和出血相关死亡。在全国范围内实施标准化PPH管理（包括测量失血量和VET指导下的目标导向纤维蛋白原置换）与确定出血量100Oml的数量增加相关，这可能是由于对PPH的更好认识，但大出血2000ml的数量减少。FFP和RBC等血液制品的使用也有所减少。许多指南建议使用固定比例的FFP、RBC和血小板进行经验性血液制品治疗，尤其是在没有进行止血测试的情况下。但这些方案中有许多是基于创伤患者大出血的数据，它们对产科患者的适用性尚不清楚。此外，经验性输血
11、包装在许多情况下会导致血浆制品和血小板的过度输注。相比之下,床旁检测（PoC）,如TEG和ROTEM等VETz可提供快速凝血评估，并可指导目标导向治疗纠正纤维蛋白原水平，从而改善PPH的结局。比较研究表明，与未进行导向治疗的患者相比，PPH女性患者的POC导向治疗可减少血液制品更换，并改善患者结局。建议的治疗方案根据失血量指导止血治疗的开始。失血量等于或大于500ml时应触发TXA输注并密切监测患者，包括初始SLT（Clauss纤维蛋白原）或VET（ROTEM/TEG）o该方案从关于基本患者管理的提醒开始,包括监测和维持体温、酸碱状态和钙水平。推荐的一线治疗是1gTXA,一旦出现异常应立即给药
12、，最迟在出血发生后3小时内识别出血。高纤溶难以测量，VET是不敏感的测量方法，仅检测大体异常；因此，所有PPH患者都应考虑将TXA作为减少纤维蛋白溶解的简单方法（考虑到他们的整体血液动力学状态）。接受高剂量（超过2g天）的患者需要谨慎。由于TXA73的潜在肾脏或致癫痫作用，特别是在先兆子痫患者中。纤维蛋白原浓缩物一般仅应在有纤维蛋白原缺乏证据时给予（即，FIBTEMA51000ml和/或输血后使用低分子量肝素预防血栓形成（出血停止后6小时）。PPH术后（出血后1-2天）应考虑补铁以帮助治疗相关贫血。总之，与大多数PPH指南相比，该建议方案的关键差异在于建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀替代纤维蛋
13、白原，而不是FFP作为纤维蛋白原缺乏的一线治疗，因为它们代表了更浓缩的纤维蛋白原来源，可快速恢复止血。组织管理关键是要记住，在PPH治疗中，组织因素与临床方面同等重要。每家机构必须促进每个病例的完整和可靠的临床记录以便进行机构间的审计和基准制定。PPH管理应包括模拟多学科工作人员培训，以确保方案/检查表的实施。模拟培训已被证明可显著提高工作人员的知识水平。参与重度PPH病例的多学科团队所有成员的汇报会议不仅提供了进一步培训的机会，还提供了讨论进一步改善治疗程序的空间。结论早期发现和及时的产科治疗对于避免凝血障碍和严重PPH的发生以及相关的孕产妇并发症发生率至关重要。建议包括临床实践中用于快速识别PPH的共识和出血期间的管理建议。应制定标准化方案或大出血方案以降低并发症发生率/死亡率风险并改善总体临床结局。如适用，应使用VET指导PPH中的目标导向止血治疗。在PPH治疗中，组织因素与临床干预同样重要，并有可能改善患者结局。
