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1、2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南一溶栓前救治流程（全文）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程的相关内容。首次医疗接触（firstmedicalcontactzFMC）是近年提出的STEMI救治新理念其意义在于强调STEMl救治的时间迫切性强调STEMl的救治应从FMC开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断FMC
2、后应尽早、尽快确立STEMl诊断，应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立STEMI诊断的主要依据：梗死性心绞痛的特点（程度重，时间20分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高一ST-T融合抬高ST-T单向曲线型抬高TQ波形成）；心肌坏死标志物水平升高肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB,CK-MB)、肌钙蛋白(Cardiactroponi,cTn)I/T超过正常值上限2倍。值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成仅见T波增宽增高等超急损伤期改变
3、和对应导联的镜像性改变;另外，STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMl诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成(即三不等),可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断。STEMI的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。图ISTEMl诊断和溶栓治疗流程图I4TTM11毋枪时73Ual.4C.*4彳,w.STM9U*Jt64,f网lCAQ1FCI.A,M4.CCU.fArt.2HtQ0FMCaytMCUttRU鱼钟0FMCJLKl*4fWST段抬高型
4、心肌梗死溶栓前急诊实验室检查(急诊第一管血标本联合检测)(1)应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)或活化凝血时间(activedclottingtimelACT),无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。(2)应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。(3)根据条件建议检测随机血糖和血清肌清(serumcreatininezScr)水平，酌情可考虑行B型尿钠肽(brainnatriureticpeptide,
5、BNP)或氨基末端前体B型尿钠肽(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)及D-二聚体(D-Dimer)检查。上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危STEMI患者包括：(1)高龄(尤其是老年女性)。(2)原有严重的基础疾病(糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等)。(3)重要脏器出血病史(脑出血、消化道出血等)。（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死一一急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）（5）合并严重并发症
6、（恶性心律失常室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。（6）院前有心搏骤停。此外，也可通过急性心肌梗死TlMl评分、GRACE评分对STEMl患者进行早期危险分层（表1、2）。表1TiMl危险评分系统（分）项目分值病更年龄275岁3年龄6574岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压VlOOmmHg3心率100次/分2KiuiP分级UTV级2*体重V67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4小时1总分16注：*此值为欧美数据，国人推荐以V50kg计分表2GRAcE危险评分系统Killq）分级杼分收馆&nunHg）寻分心率次/分得分年龄（岁）得分孔肝（mgJ
7、P得分卮陵园景杼分1级0805850050000.391庞常心搏及势39UM.20SO99S350J693303980.40.794STt28i3910011943加S994079250.81.197OvL畸水华升高14JVA1201393490109155941UI5910140-15924HO14960858161.991318199101501993S7079752.039921分2000N20046808991线4.028390100t9ImgdlSS.4mmolLST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置常规处置（即刻进行）（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免
8、用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC20分钟内完成下列处置：建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；镇静止痛：STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3mg,必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。根据病情需要，也
9、可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达嗖仑、曲马多等。抗交感治疗一B受体阻滞剂STEMI早期常伴高交感张力状态一高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予B受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低急性期早期STEMI死亡率和改善远期预后均具有重大意义。血管扩张剂一硝酸酯类药物硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血
10、容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。纠正低钾血症一一维持血钾在正常高限水平STEMI早期常伴高交感张力状态（高儿茶酚胺血症），引起血钾转移、分布、代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5mmol/L以下，但其血钾下降幅度其实已达20%30%以上（如STEMI发生前血钾为4.5mmol/L,后降至3.6mmol/Lz下降幅度达20%）,即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态,恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），因此
11、必须高度重视，及时补钾治疗。应常规监测STEMl患者的血钾水平，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平4.5mmol/Ll以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗一核心治疗抗凝治疗一早期肝素化治疗（FMCIO分钟内完成）目前临床上STEMI溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为300030000Da,平均15000Dao静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶I结合，抑制凝血酶（a因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，普通肝素
12、可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3,平均分子量为40005000Dao低分子肝素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。由于STEMI是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ha因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速
13、、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间,因此是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI首次应用普通肝素时极少发生出血(因此时多为高凝血栓倾向)，故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U(6080Ukg),继以12U(kgh)静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.52.0停APTT为5070秒)，通常需维持48小时左右。需强调的是，在STEMl早期救治中，
14、应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。抗栓一抗血小板治疗(1)阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。只要无禁忌证，所有STEMl患者均应立即口服阿司匹林300mg,继以75IoOmg,每日1次。(2)氯口比格雷或替格瑞洛：氯口比格雷及替格瑞洛系P2Y12受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苜(adenosinediphosphate,ADP)介导血小板的活化。氯口比格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。STEMl患者应尽早给予氯口比格雷300600mg负荷剂量,继以75mg次，每日1次。替格瑞洛具有更强、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响，尤其适合高危和氯口比格雷耐药倾向的患者。首次应用时予以替格瑞洛180mg负荷剂量，继以90mg次，每日2次。(3)替罗非班：替罗非班是静脉血小板抑制剂(血小板表面糖蛋白Hb/ma受体拮抗剂)，可迅速阻抑血小板活化聚集，阻断血小板血栓形成,对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，但应警惕：溶栓同时应用替罗非班可能增加出血风险。对上述STEMI治疗必备药物，建议在基层医院备有STEMl抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。
