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1、2023退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识(完整版)摘要退行性腰椎管狭窄症(DLSS)已成为骨科最常见的疾病之一。随着微创诊疗技术和加速康复外科(ERAS)理念的发展,DLSS的诊断和治疗方法有了很大变化，有必要对现有的诊疗指南或共识进行补充和更新。通过采用改良Delphi调查研究法和检索文献，制定调查问卷，经国内脊柱外科知名专家反复讨论，针对DLSS的诊断和治疗方法达成共识，供广大医务工作者参考。本共识主要内容包括DLSS的概述、诊断、非手术治疗、手术治疗和围手术期ERAS管理。【关键词】腰椎管狭窄；退行性；诊疗；微创；加速康复外科随着人口老龄化的加剧，退行性腰椎管狭窄症(degenerativ
2、elumbarspinalstenosis,DLSS)已成为骨科最常见的疾病之一,严重影响中老年人的生活质量和身心健康。关于DLSS的诊断和治疗尚存在诸多争议。为此,北美脊柱外科协会(NorthAmericanSpineSociety,NASS)2011年制定了DLSS诊疗指南1,国内于2014年发表了腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识2。近年来，微创诊疗技术和加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery；ERAS)理念不断涌现和发展zDLSS的诊断和治疗方法有了很大变化，有必要对现有的诊疗指南或共识进行补充和更新。由中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会、中国
3、老年保健协会骨科微创分会发起,通过采用改良Delphi调查研究法和检索文献，制定调查问卷，由国内脊柱外科知名专家经过五轮会议讨论和调查投票，将问卷中获得75%（含）以上专家同意（包括同意和基本同意）的内容纳入共识范畴，并以此为依据撰写了本共识。01定义DLSS指由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征3。影像学检查发现无临床症状人群中有14%存在腰椎管狭窄4。仅存在影像学上的狭窄称为腰椎管狭窄，只有出现明确的临床症状时,才可称为腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的
4、解剖学上的腰椎管狭窄有其本身的特点，合并DLSS时可根据主次做伴随诊断5。推荐意见1:DLSS是指由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄而引起的相应症状，不包括由于腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的狭窄。02分类DLSS根据腰椎受累节段可分为单节段狭窄和多节段狭窄；根据腰椎管狭窄位置可分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、椎间孔狭窄及混合性椎管狭窄；根据临床症状分为单侧或双侧狭窄。03流行病学DLSS的患病率随着年龄增长而升高。一项弗雷明汉大型横断面研究显示,总体人群中椎管相对狭窄（中央椎管直径12mm）的患病率为22.5%,椎管绝对狭窄（中央椎管直径10mm）的患
5、病率为7.3%6o日本流行病学调查显示，普通人群DLSS的患病率约为目前，国内尚缺乏DLSS的大规模流行病学调查，有文献提示中国腰椎管狭窄症的患病率为3.9%11.0%,预计随着中国人口老龄化，患病率还会升高8。04发病机制椎间盘、黄韧带、关节突关节退行性改变是腰椎管发生解剖学狭窄的主要原因9。神经根、硬膜囊、椎管内血管受压是DLSS患者神经源性跛行的主要发生机制口0o神经根供血不足会引发感觉异常、疼痛和乏力等症状；椎管内静脉系统受压后导致静脉淤滞，神经根氧合不足和周围代谢物积聚可引发神经源性跛行。止匕外，神经根受压导致的自主神经调节障碍和腿部循环障碍也是神经源性跛行的潜在机制之一。椎管的管径
6、随着姿势和运动状态而变化：身体直立或过度后伸时，腰椎处于自然或过度前凸的状态，此时椎管相对狭窄；身体屈曲时，可以抵消脊柱的前凸，黄韧带处于绷紧状态，使推管管径相应扩大，这也是DLSS患者被迫选择屈曲姿势跛行的原因。05自然病程DLSS患者的病程具有间歇性、波动性变化的特点。有研究认为，未经治疗的DLSS患者中约70%症状不变,15%症状改善，15%症状加重11。非手术治疗的DLSS患者中约30%最终需要手术治疗12。极少数DLSS患者会出现进展迅速的灾难性神经损害口引。临床上部分中老年DLSS患者随着年龄增长病情逐渐加重。06诊断6.1 症状与体征DLSS患者主要表现为神经源性间歇性跛行，腰部
7、、臀部及下肢疼痛，可伴有腰部僵直及马尾神经症状14。当伴有神经根管或椎间孔狭窄时，可表现为相应神经根受压的症状，如下肢放射痛、感觉麻木和肌肉萎缩无力等。DLSS患者的症状与姿势动态相关，腰椎后伸时加重，前屈时减轻。DLSS的腰背痛一般较轻微，但有慢性加重的趋势，少部分患者活动后疼痛加重；当椎管狭窄程度进一步加重时，可出现马尾神经受压症状，表现为鞍区麻木、下肢无力和大小便功能障碍，甚至严重瘫痪。DLSS患者的阳性体征较少，体格检查常无明确神经根损害体征。椎管狭窄严重时可伴有皮肤感觉障碍、肌力及反射异常。直腿抬高试验T殳为阴性，双下肢病理征为阴性。6.2 影像学检查腰椎正侧位及过伸过屈侧位X线检查
8、是基本的影像学检查，可以观察腰椎曲度、椎间隙高度、关节突关节增生及有无腰椎滑脱、不稳或侧凸等。CT是重要的影像学检查，具有较高的空间分辨力，通过调整适当的窗位，可清晰显示椎体骨赘、椎间盘及黄韧带等结构。CT检查示椎管正中矢状径13mm为正常，1013mm为相对狭窄，10mm为狭窄;侧隐窝前后径5mm为正常，35mm为相对狭窄，3mm为狭窄3。CT三维重建可显示椎间孔狭窄情况。MRI是临床推荐的主要检查方法。将椎管前后径10mm及硬膜囊面积100mm2作为中央椎管狭窄的诊断标准,敏感度可达87%96%,神经根管直径4mm为神经根管狭窄的诊断依据1,15oLee等口6根据T1加权矢状面图像对腰椎椎
9、间孔狭窄进行分级：O级为无椎间孔狭窄；1级为轻度椎间孔狭窄，显示神经根周围2个相反方向的神经周围脂肪间隙减小，神经形态学改变；2级为中度椎间孔狭窄，显示神经根周围4个方向的神经周围脂肪消失，神经形态学改变；3级为重度椎间孔狭窄，显示神经根塌陷或形态学改变。T2加权矢状面和轴向图像被用作补充评估方法。斜冠状位T2加权成像中双侧椎间孔脊神经角度的差异10。时，可诊断为椎间孔狭窄，敏感度为94%,特异度为91%17o6.3 选择性神经根阻滞术选择性神经根阻滞术是指在X线、CT等影像设备辅助下，对可能引起下肢神经痛的神经根进行阻滞的经皮穿刺技术。对于多节段椎管狭窄、下肢症状与影像学表现不相符、术后需要
10、翻修等责任节段不明确的患者，这一技术能够在术前对狭窄部位准确定位，从而在手术时进行精准减压。对于全身情况不适合手术的患者，在进行神经根阻滞的同时，可以联合使用糖皮质激素，能够起到减轻炎症反应和神经根水肿的作用18。6.4 其他检查体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential,SEP)可用于神经根受压损伤的诊断，临床上更多的是与其他神经疾病的鉴别。肌电图检查虽能判定神经根性病损，但由于每块肌肉均受多个神经支配，又常有解剖变异，其应用价值有待进一步研究5。推荐意见2:DLSS的诊断依据：有腰部、臀部及下肢痛，或伴有腰部僵直及马尾神经症状，有典型的间歇性跛行症状；影像学检查
11、可见椎管狭窄、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄等改变；临床症状、体征与椎管狭窄节段一致。推荐意见3:选择性神经根阻滞术是一种辅助诊断的经皮穿刺技术，可以明确责任狭窄部位，具有良好的临床应用价值，有条件的医院可选择性应用。07非手术治疗非手术治疗通常用于临床症状轻、病史短或不宜手术的DLSS患者，可以改善部分DLSS患者的预后。非手术治疗主要包括患者教育、生活方式干预、物理治疗等基础治疗及药物治疗。7.1 基础治疗DLSS的基础治疗包括：加强患者教育，引导患者充分认识DLSS的病程、预后及治疗方式。常规锻炼、核心力量加强、平衡饮食、维持理想体重等生活方式干预是脊柱健康管理的重要部分。物理治疗包括但不限于
12、运动（有氧、力量、柔韧性1腰椎屈曲训练（如骑自行车X肌肉协调训练、平衡训练、佩戴腰部半刚性矫形器、穿背带和紧身胸衣、脊柱姿势指导和训练19,在降低DLSS患者的疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）中效果显著。7.2 药物治疗DLSS的治疗药物根据作用机制可分为镇痛药、血管扩张药、神经营养药和中药20-21。镇痛药可用于DLSS的疼痛控制，如对乙酰氨基酚、非苗体抗炎药、阿片类药物和肌肉松弛剂；部分抗癫痫药（如加巴喷丁和普瑞巴林等抗抑郁药（如三环类抗抑郁药和5-羟色胺），以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂也可用于疼痛症状、睡眠和疲劳感的改善。血管扩张药（如利马前列素）可通过
13、扩张血管、抑制血小板聚集和改善红细胞变形能力等机制改善椎管内软组织血液循环，增加神经组织血流量,减轻缺血性神经损伤，从而缓解疼痛、麻木等症状，并可改善患者生活质量22-23。神经营养药（如甲钻胺）可减轻DLSS患者症状,可能对提升行走距离有益。近年来,中医药在DLSS治疗领域也取得了一定进展，DLSS属中医痹证痿证腰腿痛等范畴，可以根据辨证论治原则给予相应的中药治疗。推荐意见4:选择手术治疗的DLSS患者在进行药物治疗时，以消炎镇痛（镇痛扩张血管、营养神经等药物为主，规律用药3个月后进行疗效评估。08手术治疗DLSS的手术适应证包括：中重度神经根痛或功能损伤；间歇性跛行症状严重，行走距离短，严
14、重影响生活者；伴腰椎侧凸、滑脱者；马尾神经损伤且出现症状者；经保守治疗3个月以上无效或继续加重者。手术治疗的目的是去除增生黄韧带、关节突等导致狭窄的致压物，以减轻神经组织的压迫，进而缓解症状和改善功能。手术治疗的原则是有效减压、保持力学稳定、减少创伤和加速康复。8.1 椎管减压术单纯椎管减压术是治疗DLSS的首选手术方法，可通过直接减压、潜行减压或间接减压的方式解除神经组织的压迫24。椎管减压术包括椎板间开窗减压、半椎板切除减压、半椎板切除潜行减压、全椎板切除减压、部分切除关节突。减压方式的选择应在充分减压的基础上最大化保留脊柱的稳定性。椎管减压术可分为开放性椎管减压术和微创椎管减压术。开放性
15、椎管减压术是治疗DLSS的主要手术方法分别是:不伴腰椎滑脱的轻、中度DLSS患者可采用椎板间开窗术，不仅可以保留脊柱后部的骨-韧带结构，还可降低术后脊柱不稳的发生率；单侧神经根管、侧隐窝狭窄、关节突肥大或中央管狭窄者可采用半椎板切除术或半椎板切除潜行减压术，可减少因全椎板切除引起的术后并发症25;多节段严重椎管狭窄者主要采用全椎板切除术26。微创椎管减压术包括椎间盘镜(micro-endoscopicdiscectomyzMED)下椎管减压术、全脊柱内镜下椎管减压术(percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD显微镜或通道下椎管减压术，切除范围如同开放
16、手术。中央管和侧隐窝狭窄等均可采用MED或PELD27zPELD可以充分切除腰椎侧隐窝骨性、肥厚韧带、关节突关节增生及部分椎间盘源性的压迫。椎板间入路PELD适用于中央管和侧隐窝狭窄的减压，而椎间孔入路PELD适用于侧隐窝和神经根管狭窄的减压28,也可通过PELD切除黄韧带及对侧小关节进行潜行减压。单侧双通道脊柱内镜技术(unilateralbiportalendoscopy,UBE)具有操作方便、手术范围大的优势29。PELD治疗DLSS的疗效与传统开放手术相当，且并发症发生率明显降低，但尚不能完全替代开放手术30-32。对于部分轻中度DLSS患者，可采用斜外侧入路腰椎椎间融合术撑开椎间隙进
17、行间接减压33。推荐意见5:单纯椎管减压术是治疗DLSS的首选方法,根据椎管狭窄、关节突增生程度确定椎板和关节突切除范围。推荐意见6:开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法。根据狭窄部位,应尽可能选择创伤小、手术时间短、术后恢复快的手术方式。推荐意见7:微创椎管减压术是治疗DLSS的有效手术方法,具有创伤小、术后疼痛轻、腰椎稳定性影响小等优势，在严格把握适应证的前提下，有条件的医院优先选择微创椎管减压术。8.2 腰椎固定融合术患者存在腰椎不稳或术中减压引起的腰椎不稳等情况，减压后须进行腰椎固定融合术34,腰椎内固定是为了增加手术的融合效果。目前，国内临床广泛应用的是植骨融合联合椎弓根
18、螺钉内固定术。腰椎融合根据入路主要分为三种:后路,包括后外侧融合术Posteriorlumbarfusion,PLF后路椎间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF经椎间孔入路椎间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF);侧路，包括斜夕M则入路椎间融合术(obliquelumbarinterbodyfusion,OLIF外侧椎间融合术(extremelateralinterbodyfusion,XLIF/directlateralinterbodyfusion,DLIF);前路，包括椎体间融合术(anter
19、iorlumbarinterbodyfusion,ALIF)35o推荐意见8:对于术前有腰椎不稳或术中减压可能导致节段不稳的患者，应行腰椎固定融合术，使融合节段能够长期维持力学稳定，融合节段应根据临床症状和减压范围来确定。推荐意见9:腰椎内固定可在椎管减压后提供即刻稳定，T殳根据减压和不稳定的范围确定内固定节段，以增加手术的融合效果。09围手术期ERAS管理ERAS是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激,减少术后并发症,达到加速康复的目的36。DLSS患者手术预后不良与术前症状的严重程度、病史长短、是否有基础疾病及合并症有关37。术前评估、术前宣教
20、、围手术期疼痛管理、术后早期康复锻炼等围手术期ERAS管理有助于加速患者康复，减少术后不良反应。术前评估：除了手术指征、麻醉与手术风险及耐受性的评估，还应包括对患者腰腿痛及功能、胃肠道管理、深静脉血栓预防、骨密度、心理、康复方面的评估38,并通过上述评估制定个体化治疗方案及应对可能并发症的预案。术前宣教：与患者充分沟通并告知其病程，重点宣教预防镇静、镇痛的方法和目的，以及预康复的内容，即教会患者心肺适应性训练、支具穿戴方法、起床技巧等,并指导训练咳嗽、咳痰及排便等。围手术期疼痛管理：DLSS的手术建议采用多模式镇痛方案36,38。术前给予基础药物非苗体抗炎药,以减轻术后疼痛程度，提升短期内活动能力。多模式镇痛方案中患者使用自控镇痛时需要注意预防阿片类药物引起的恶心、呕吐。术后早期康复锻炼：可以避免患者出现肌肉萎缩、恢复肌力，应尽早开展，有条件的患者可在康复医师指导下进行康复锻炼，循序渐进地增加活动时间及次数。推荐意见10:积极且规范地开展DLSS围手术期ERAS管理：术前进行充分评估、精准设计手术方案、预防性镇痛及患者宣教；术中仔细操作、保护神经软组织及减少出血；术后给予多模式镇痛，提倡患者早期进行康复锻炼，以达到加速康复的目的。
