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1、临床护理实践指南,ICU 白艳娟,有创血压(IBP)监测,中心静脉压(CVP)监测,第九章 常用监测技术,概论,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。,生理信息,传感器件,信号处理,输出显示,优点,能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据。能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，并根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响,是危重患者监测的首选方法。,适应症,1、各类危重患者和复杂大手术及有大出血 的手术。2、体外循环直视手术。3、低温治疗或需控制性降压的手术。4
2、、严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5、需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6、需要应用血管活性药物的患者。7、心肺复苏术后的患者。,1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。,（一）评估和观察要点,2.评估动脉搏动情况及侧支循环情况。,常用穿刺动脉,肱动脉,1、桡动脉：首选，位置表浅 且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。2、股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3、足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。4、肱动脉：在肘窝部，有阻塞前臂和手部血供的危险。,股动脉,足背动脉,桡动脉,Allen试验,检查尺动脉侧支循环情况 采用Allen试验进
3、行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况。,06s表示尺动脉侧支循环良好714s属可疑15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。,ALLen试验,改良ALLEN试验,对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需
4、改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。,（二）操作要点,1、患者取舒适位，备齐用物，配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压300mmHg，排气备用。,用 物 准 备,穿刺针、无菌贴膜、冲管用肝素盐水（0.9%氯化钠500ml+肝素1250u）、加压输液袋、压力传感器、监护仪,（二）操作要点,2、动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。,病 人 准 备,1、Allen试验2、体位准备3、消毒麻醉4、穿刺点定位5、穿透法、浅入法6、置管、连接、固定,（二）操作要点,3、患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐位置，调整
5、测压零点后开始持续监测。,1、调试监护仪2、调整传感器3、校正零点4、测量,测 量 准 备,（二）操作要点,4、动态观察患者血压、压力波形并准确记录。,1、正常波形2、圆钝波形3、低平波形4、高尖波形5、不规则波形,观 察 记 录,动脉正常波形,正常波形平滑、匀称，压力波形的降支上有一个明显的切迹。,桡动脉置管,足背动脉置管,主动脉开放,收缩压,主动脉瓣关闭,舒张压,动脉波形意义,重搏切迹(dicrotic notch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位,圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。,动脉异常波
6、形,低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征,动脉异常波形,高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。,动脉异常波形,不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。,动脉异常波形,1、告知患者监测有创血压的目的及注意事项，取得患者的配合。,2、指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。,（三）指导要点,1、患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。传感器低于右心房，血压读数升高；高于右心房，血压读数降低。,2、避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并
7、置于无菌治疗巾内，而且应使三通开关保持在正确的方向。,（四）注意事项,4、常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。,5、在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。并要严格无菌操作。,（四）注意事项,3、经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300mmHg。,7、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。,（四）注意事项,6、观察并记录动脉置管远端肢体血供及皮温情况。（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，切勿环形包扎，以免发生肢端坏死），,（四）注意事项,8、监护仪波形显示异常时，
8、及时查找原因并处理。当动脉波形低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。,（四）注意事项,9、动脉置管时间不宜超过7天，当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管。,10、拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。出血不易停止，可取1mg盐酸肾上腺素稀释至10ml，将纱布浸湿后按压。,1、感染,IBP的并发症及预防,严格无菌操作，每天用碘伏消毒穿刺处，并更换3M无菌敷料1次，如有渗血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时
9、间不宜超过7天，一旦发现感 染迹象应立即拔除插管。,2、血栓，气栓，动脉栓塞,IBP的并发症及预防,每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如 有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将块 推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试 零点、取血等操作过程中，严防体 进入桡动脉内造成气栓 栓塞。,3、出血，血肿,IBP的并发症及预防,动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测 压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或 拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应 在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆 盖。必要时局部用绷带
10、加压包扎，30min后予以解除。,中心静脉压监测(central venous pressure，CVP),中心静脉压：是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。正常值：（512cmH2O）,CVP概述,置管途径,经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。,监测目的,1评价右心功能。2评价全身循环血容量的多少。3作为指导输液量和输液速度的 参考指标。4鉴别低血压时少尿或无尿的原 因。5.插入漂浮导管及心脏起搏器。,3.大量输血和换血疗法。,5.静脉输液给药和静脉高营养 疗法，静滴高浓度KCl。,6.心血管及
11、其他大而复杂 的手术。,2.脱水、失血和血容量不足。,1.各类重症休克及需抢救的危重病人。,适应症,4.心力衰竭和低心排综合征。,CVP和BP监测的临床意义,补液试验,补液试验：1、取等渗盐水250ml于5-10分钟 内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不 变，提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高 3-5cmH2O，提示心功能不全。,1、评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。,2、评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。,（一）评估和观察要点,监测方法,机器测量法（持续测量法）：用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。,手工测量法（
12、标尺测量法）：通过液面下降测压。,机器测量法,手工测量法,持续测量法,正常CVP波形解析,A波：由右心房收缩产生C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血 X波：右心房舒张时容量减少V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空,手工测量法,用一直径的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。,1、备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至300mmHg左右，注意排尽管道内气体。,2、操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。,3、
13、连接压力套装与中心静脉导管，与置入最远端的一腔相连接。,（二）操作要点,4、患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。,（二）操作要点,校零方法：先关闭患者端（off指向病人端），空气阀打开，以大气压为标准校正零点，当监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端（off指向空气端），开放患者端开始测量。,若测CVP通路与输液通路相连时，测CVP方法：1、病人平卧，关闭病人输液通路，开放测量通路（off指向空气端）。2、使用肝素盐水通畅测压管路，保证管腔内无气泡。3、校零，待数值稳定后即为CVP。4、断开传感器，肝素盐水冲管，开放输液通路，关闭测量通路。,手工测量C
14、VP方法,原理：通过液面下降测压。1、患者取平卧位，最好去掉枕头。2、取0.9%氯化钠100ml、输液器一根，输液器排尽空气，去除输液器前端头皮针及中心静脉置管前端肝素帽，将输液器与患者中心静脉置管主管通路相连接，适量盐水冲管。3、拔出输液器上端针头，将输液器与大气相通，观察液面下降，直至液面停止下降或持续波动在某个水平。4、拿直尺在患者第四肋间腋中线水平测量液面高度，测得值即为CVP。,告知患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事项，取得患者配合。,（三）指导要点,（四）注意事项,1、避免测压管打折扭曲，保持管道的通畅。2、每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷料、管路、压力套装
15、和冲洗液。3、校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。4、中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。,（四）注意事项,5、注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等。使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高cmH2O。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测量。6、观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉血栓的表现。,（四）注意事项,7、注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留
16、管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端2-3cm行细菌培养。8、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,总结为：四防一注重。四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。一注重：注重测量的正确性。包括四点：患者体位、0点位置、病人是 否安静、是否同时走其它的药。,（四）注意事项,IBP、CVP监测考试题,一、填空题：（每空4分，共40分）1、有创动脉压常用穿刺动脉：桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉。3、做Allen试验时06s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。4、IBP的并发症为感染、血栓气栓、动脉栓塞、出血血肿。5、中心静脉压的正常值：512cmH2O
17、。,二、判断题：（每题2分，共20分）1、中心静脉压：是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。（）2、当动脉波形低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。（）3、高尖波见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。（）4、不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。（）5、低平波见于心肌收缩功能低落或血容量不足。（）,IBP、CVP监测考试题,6、使用呼吸机的病人所测得的cvp数值一般较正常值低cmH2O。（）7、患者的体位不影响中心静脉压的数值。（）8、经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。（）9、测量IB
18、P时，若患者体位改变，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。（）10、做Allen试验时，10s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。（）,IBP、CVP监测考试题,三、简答题：（每题20分，共40分）1、补液试验如何做？答：1、取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。2、测量中心静脉压的四防一注重是什么？答：四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。一注重：注重测量的正确性。包括四点：患者体位、0点位置、病人是否安静、是否同时走其它的药。,IBP、CVP监测考试题,Thank You!,
