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1、医疗器械生产质量管理规范植入性医疗器械实施细则,目录,第一篇 植入性医疗器械简介第二篇 医疗器械生产质量管理规范在 植入性医疗器械中的应用第三篇 植入性医疗器械实施细则简介,第一篇 植入性医疗器械简介,一、植入性医疗器械的分类二、植入性医疗器械的材料三、植入性医疗器械的基本原则四、典型的植入性医疗器械产品,一、植入性医疗器械的分类,（一）定义外科植入物：用于下列目的的医疗器械，全部导入人体，或 替代上皮表面或眼表面 通过外科侵入方法，保留在上述操作位置的器械。注：通过外科侵入方法，部分导入人体保留至少30天的医疗器械，也认作是植入物。,（无源）植入性医疗器械:任何通过外科手段来达到下列目的的医
2、疗器械：全部或部分插入人体或自然腔口中；或为替代上表皮或眼表面用的；并且使其在体内至少存留30天，且只能通过内科或外科的手段取出。有源植入性医疗器械:任何通过外科或内科手段，拟部分或全部插入人体，或通过医疗手段介入自然腔口且拟留在体内的有源医疗器械。,（二）植入性医疗器械,二、植入性医疗器械的材料,(一)生物医用金属材料临床主要包括：不锈钢、钛及钛合金、钴铬钼合金以及NiTi记忆合金，医用贵金属等。生物医用金属材料广泛应用于骨与关节替代物、脊柱植入物、骨接合植入物，心血管植入物，神经外科植入物等。这类材料应具有良好的静态和动态力学性能、耐腐蚀性和生物相容性。,(二)生物医用高分子材料按来源可分
3、为天然高分子材料和合成高分子材料。天然的如多糖类、蛋白类；合成的如超高分子量聚乙烯、聚醚醚酮等；按性质可分为非降解和可生物降解两大类。非降解高分子材料如超高分子量聚乙烯、聚醚醚酮等；可降解高分子材料如胶原、纤维素、聚乳酸等；,（三）生物医用陶瓷生物陶瓷可分为三类：第一类为生物惰性陶瓷：即可在体内保持稳定的陶瓷，如氧化铝、氧化锆、碳素等。第二类为生物活性陶瓷：指可通过体内发生的生物化学反应，与组织形成牢固的化学键性结合的陶瓷，如羟基磷灰石、生物玻璃陶瓷等。第三类可生物降解陶瓷：如-磷酸三钙生物陶瓷等。,（四）生物医用复合材料生物医用复合材料是由两种或两种以上材料复合而成。其分类按基材分为高分子基
4、、陶瓷基、金属基等；按增强体形态和性质分为纤维增强、颗粒增强等；按材料与组织发生的反应分为生物惰性、生物活性和可吸收生物医用复合材料。,（五）生物衍生材料是由天然生物组织经过特殊处理而形成的。由于经过处理的生物组织已失去生命力，生物衍生材料是无生命活力的生物组织材料。由于它有类似于自然组织的构型和功能，或其组成类似于自然组织，因此，它在维持人体动态过程的修复和替换中具有重要作用。,（六）可降解生物材料可降解生物材料是指在生物体内能被逐渐破坏，包括形态、结构破坏和性能蜕变的一类材料。可降解材料分为天然可生物降解材料和合成可生物降解材料两大类。,（七）组织工程及支架材料组织工程：应用工程学和生命科
5、学的原理和方法来了解正常的和病理的哺乳类组织的结构功能的关系，并研制活的生物组织代用品，用以修复、维持、改善人体组织的功能。,组织工程有四大要素：种子细胞、支架、生长因子和培养环境。种子细胞指培养、存活、扩增最后形成组织的原始细胞。支架作为细胞以及细胞生长因子的载体，使种子细胞赖以定向分化增殖发育成相应的组织。生长因子是具有定向诱导和激活细胞分化、增殖、维持细胞生物活性等生物效应的蛋白类物质。培养环境指适合由细胞增殖培育成组织的生理环境。,（八）植入性医疗器械材料的发展 纳米技术与生物、医学和材料科学相结合产生了纳米生物医学的崭新时代。国外一些发达国家已将生物降解材料和生物活性材料列为21世纪
6、重点发展的高科技材料。材料表面性质相当重要，而且表面性质的不同还将影响细胞吸附、增殖、分化等一系列反应。,植入性医疗器械的基本原则制定的背景,由于植入性医疗器械医疗器械产业已经越来越全球化，所以有必要对该类器械的设计、制造和性能要求制定国际上相互认可的基本原则。基本原则旨在作为标准一致性的基础，但在现行的不同国家文件中，一些特定词汇可能有不同的用词或定义，特别是有关“寿命”、“预期使用”、“正常使用条件”等方面。因此，建立在基本原则基础之上的标准，使该类器械在各自的国家以其合理性和一致性而商业化。,ISO/TR 14283/YY/T 0340 外科植入物 基本原则为了使标准与法律/法规要求保持
7、一致，YY/T 0340提出了外科植入物的基本原则。YY/T 0340提出了外科植入物的基本原则。当权衡对患者的利弊时，对所使用的植入物进行风险分析是一种良好的习惯，这一点贯穿本标准始终。然而，风险分析不是总能确定所有的风险。这些不确定的风险相对于患者感受到的利益来说，可能是可以接受的。通过对临床性能的随访，可以为确定风险的可接受性提供信息。,一、通则,1、植入物的设计与制造应遵循以下原则：如果植入物使用时其任何伴随的风险与患者受益权衡是可接受的，且能达到高水平的健康和安全保护，在预期使用条件下并用于预期目的时，它们不应危害患者的临床状况或安全，也不应危害使用者及他人（适用时）的安全和健康。,
8、2、制造商为植入物的设计和生产所采用的方法应遵循安全的原则，并考虑采用已经得到广泛认可的工艺手段。为选择最适宜的方法，制造商应遵循下列原则：（1）尽可能地消除或降低风险（安全设计与生产）；（2）适当处，对所涉及的不可能被消除的风险，应采用足够的防护措施，必要时可采用包括报警器在内的防护措施；（3）由于所采用的防护措施的缺点而引起的潜在风险，应告知使用者。,3、植入物应达到制造商预期的性能，其设计、制造和包装应适应制造商规定的一种或多种功能。4、在制造商规定的寿命期内，当植入物在正常使用条件下受到应力时，其特征和性能仍应符合1、2和3条的规定，而不应对临床环境、患者及他人的安全产生不利影响。,5
9、、考虑到制造商提供的说明和信息，植入物的设计、制造和包装应确保运输和贮存植入物时不对其预期使用期间的特征和性能产生负面影响。6、考虑到预期性能，对任何不希望出现的副作用，应制定一个可接受的风险。,（二）有关设计与生产的特殊原则 外科植入物的设计与生产还应遵循有关设计与生产的特殊原则，包括植入物的化学、物理和生物性能；感染及微生物污染；生产与环境条件；带测量功能的植入物；辐射防护；电离辐射；连接能源或配备能源植入物的原则；制造者应提供的信息；临床评价。ISO 14630：2005 无源外科植入物-通用要求规定了制造外科植入物材料的选择原则。,制造外科植入物的材料应按照为实现预期目的所需要的性能进
10、行选择，同时应考虑到制造、搬运、灭菌和储存的影响。也应考虑外科植入物与人体组织和体液以及其它材料、其它植入物、物质、气体、辐射和电磁场的可能反应。若药品为外科植入物的组成部分，应按药理对该药品进行评估。与外科植入物组合使用的药品性能不应受植入物影响，反之亦然。,外科植入物和涂层的材料，包括基因工程产生的生物材料，处于可植入状态时，其相容性应可接受。可能的磨损和降解产物的相容性也应可接受。在特定应用场合的可接受性应通过下述方法之一确定：（1）按GB/T16886.1的原则，形成文件并进行评估；（2）从类似临床应用中已被证明适合的材料中选择。,四、典型的植入性医疗器械产品,（一）骨接合植入物骨接合
11、植入物是指为骨、软骨、肌腱或韧带结构提供支持的无源外科植入物。骨接合植入物主要是临床用于治疗骨折的产品。骨折是机械超负荷的结果，骨折破坏了骨骼结构的完整性，同时骨骼的强度也由此受到破坏。,AO组织归纳了临床治疗骨折的四项原则：（1）骨折端的解剖复位：复位是治疗的基础，复位的作用是使骨折部位回复到正常位置，使骨折两断面接触而进行愈合。（2）使用骨接合植入物固定：固定是使复位后的骨折远近端相对位置固定下来，以保证愈合后不发生畸变。（3）无创外科操作技术的应用。（4）功能锻炼。一般地说，骨接合植入物用于创伤处理或矫形外科。骨接合植入物保持断骨复位并稳定骨（或周边）结构，使骨能愈合或融合，和/或提供支
12、持或矫正。,1、金属接骨板接骨板是紧贴于骨以提供固定的装置。与螺钉配合使用，用于骨折内固定。接骨板的型式为直型和异型，螺孔型式为锥型和球型。金属接骨板按用途分为：四肢、颌面、脊柱接骨板等。接骨板的类型根据其原理、结构、功能可分为保护性钢板或中和钢板、支持钢板、加压钢板、角钢板等。,图1 典型的金属接骨板,2、金属接骨螺钉金属接骨螺钉类型而分为：自攻螺钉，非自攻螺钉，拉力螺钉，皮质骨螺钉和松质骨螺钉。,图2 典型的金属接骨螺钉,3、金属矫形用钉金属矫形用钉主要包括：椎弓根钉、椎体钉、骶骨钉、骨栓、U形钉、钩。,图3典型的金属矫形用钉,4、金属矫形用棒金属矫形用棒主要供脊柱骨骼病变或畸形时作矫正内
13、固定用。产品分为直圆棒、网纹棒、节形棒、螺纹棒、异形棒。,图4典型的金属矫形用棒,5、金属股骨颈固定钉 金属股骨颈固定钉产品供骨科手术时作股骨颈骨折内固定用。产品主要有：加压螺旋钉、三翼钉、空心双头加压螺钉、尾部折断钉。,图5典型的股骨颈固定钉,6、金属髓内针金属髓内针主要包括梅花针、双矩形弹性针、圆形弹性针、勾针、弓形针、弧形针、三角针、细针等产品（不包括金属骨针）。,图6典型的金属髓内针,7、骨接合植入物的典型临床应用：,图7 手骨骨折的典型内固定,图8 三叶钢板固定胫骨,（1）骨折治疗；（2）肿瘤治疗；（3）骨切开术的稳定；（4）关节固定术的稳定；（5）骨延长、缩短或连接；（6）骨置换的
14、支持；（7）关节置换的附件；（8）脊柱侧凸治疗；（9）脊柱固定；（10）退化性疾病的治疗；（11）肌腱的重建（12）韧带重建。,8、临床使用中可能出现的问题 对于骨接合植入物临床使用中可能出现的最大问题是断裂。从理论上说，两种情况可以使其断裂，即单独很大的超载和多发较小的超载“疲劳”。为什么在这些情况下，很厚的钢板却会很容易断裂？,（二）骨与关节替代物人工骨是人体中常见的骨替代物，可用于椎体间融合、后外侧融合、对骨不连结的处理、创伤后骨完整性的重建和骨肿瘤切除后缺损处的填充。多种材料可用于植入，例如：羟基磷灰石人工骨、磷酸三钙人工骨、自体骨植入、异体骨植入、合成骨替代物（骨水泥）、金属骨替代物
15、等。目前，关节替代物主要包括髋关节假体、膝关节假体、肩关节假体、肘关节假体等，使用材料主要还是金属材料，与之配伍使用的有超高分子量聚乙烯、羟基磷灰石、骨水泥、医用陶瓷和其它涂层材料。,18221937年玻璃、象牙、不锈钢等材料用于髋关节置换材料，19381957年钴铬钼合金应用；19581970年超高分子聚乙烯应用；1970年 至今陶瓷、交联聚乙烯、HA等等用于髋关节置换。1890年德国Gluck用象牙和镍板螺钉做成世界上第一个人工膝关节；1895年法国医生发明第一个人工肩关节。下面分别简单介绍典型的骨与关节替代物产品。,1、羟基磷灰石人工骨 羟基磷灰石陶瓷是指通过烧结使粉体中的晶粒融合成为凝
16、聚的结晶块体的羟基磷灰石。,图9 羟基磷灰石人工骨制品,ISO 13779-1：2000外科植入物用羟基磷灰石第1部分：羟基磷灰石陶瓷规定羟基磷灰石陶瓷应是具有晶体结构特征为国际衍射数据委员会ICDD，USA的粉末衍射卡PDF 9-432所表征的化学合成物，化学式：Ca5(OH)(PO4)3。烧结的羟基磷灰石陶瓷的抗压强度应不低于1.5MPa，并应不显示各向异性。,2、骨水泥 所谓骨水泥一般指丙烯酸类树脂骨水泥。骨水泥是由液体与粉体两部分组成。液体中同时含有聚阻剂和促进剂；粉剂中含有甲基丙烯酸甲脂苯乙烯共聚物及引发剂过氧化二苯甲酰。,使用骨水泥固定的全髋置换术有两个重要的技术要求，如何调制骨水
17、泥和骨水泥如何固定假体。假体松动的重要原因之一往往是骨水泥使用不正确。由于骨水泥在体内长期留置后会变色为类似骨组织的颜色，使翻修手术时难以与骨组织区别。因此，少数厂家的骨水泥中加入了一定的染料，以便翻修手术时辨认。此外，少数厂家的骨水泥中还加入了一定的药物，以利于尽早消除炎症。,1、组分外观 2、组分内装物精度 3、面团时间 4、凝固时间 5、最高温度 6、挤入度 7、平均抗压强度,3、髋关节假体 髋关节假体：是指代替一侧或两侧髋关节的外科植入物。髋关节假体产品可由股骨部件和髋臼部件组成，也可由股骨部件组成或髋臼部件组成。髋关节假体是应用最为广泛的关节替代物，是直接关系到患者健康、安全的医疗器
18、械产品，YY 0118-2005髋关节假体规定了髋关节假体的材料、表面质量、灭菌、力学性能、内部质量（铸造产品的X射线检查、锻造产品的显微组织检验）、产品标记等的要求。,图10 患病的髋关节,图11 全髋关节置换,4、膝关节假体 膝关节假体：是指用于代替膝的两侧股骨和胫骨关节面的外科植入物，膝关节假体可由股骨部件、胫骨关节面部件、胫骨平台组成。,图12组合式膝关节,图13非约束型膝关节,膝关节假体的按用于置换部分或全膝关节关节面分为：（股骨、胫骨）单髁、（股骨、胫骨）双髁；假体的使用按部分关节置换和全关节置换分类；根据关节的功能按非约束、部分约束、完全约束型膝关节分类。YY 0502-2005
19、膝关节假体规定了膝关节假体的材料、表面质量、灭菌、力学性能、内部质量（铸造产品的X射线检查、锻造产品的显微组织检验）、产品标记等的要求。,(三)心血管植入物 心血管植入物主要包括：心脏瓣膜假体、血管假体、血管支架、封堵器和血栓过滤器等。1、心脏瓣膜假体 心脏瓣膜在心脏中所起的作用是极为重要的，如果说心脏是泵体，瓣膜就是单向的阀门，它们只允许血液朝一个方向流动。当血液需要通过时就开启，当需要阻止血液通过时就闭锁，从而保证血液在身体中的正常循环。,人工心脏瓣膜根据使用位置分为主动脉瓣和房室瓣；根据组成材料分为机械瓣和生物瓣；根据结构形式分为球型瓣和碟型瓣。机械瓣使用时间长，可达几十年，生物瓣使用时
20、间相对较短，一般不超过10年。见图15。,图14 天然心瓣,图15 人工心脏瓣膜,由于心脏瓣膜植入心腔后，始终全部浸没在血液之中，因此对于材料的要求十分苛刻。它不仅要具有高强度和耐疲劳性，而且要有优异的抗凝血性。作为人工心脏瓣膜的合成材料，曾采用聚乙烯、聚氨酯、硅橡胶等，其中硅橡胶和含氟橡胶性能较好，但材料的老化、血栓形成、肉芽组织增生、磨擦损耗等仍是需要解决的问题。近年来多采用各向同性碳人工心脏瓣膜材料，在机械性能、耐磨性，尤其是抗凝血性等方面都优于硅橡胶。但使用上述材料制作的人工心瓣患者，需终生服用抗凝血药物。,为了更好地解决抗凝血问题，生物瓣膜的移植越来越受到重视，一般多采用异种瓣膜，经
21、过无菌条件下严格地生化处理，除去抗原基因，用戊二醛交联，外面配以聚四氟乙烯网状织物的轮圈，即可在临床手术中使用。缺点是强度较差，优点是抗凝血性好。,2、血管假体 血管的功能是输送血液，使全身的组织和器官不断进行新陈代谢。如果血管出现阻塞或破裂，就会影响血液的正常循环，严重时，将危及生命。血管内假体的实用性能，如弹性、柔性，尤其是抗凝血性能，是至关重要的。这些性能除与材料本身有关外，还与成型方法有密切关系。,3、血管支架 1986年，法国的Puel及瑞士的Sigwart率先在人类冠状动脉内进行支架植入术，旨在减少冠状动脉成形术后管腔的弹性回缩。冠状动脉植入术比单纯的PTCA术（经皮穿刺介入冠状动
22、脉成形术）在安全有效性方面有了很大程度的进步，它不但可使PTCA手术成功率达到近乎100%，而且对过去的PTCA风险较高的术中急性或亚急性冠脉闭塞从根本上得到了改善，同时对降低再狭窄发生率也起到了积极作用。,EN 14299：2004无源外科植入物心脏和血管植入物的特殊要求动脉支架的专用要求结合ISO 14630无源外科植入物通用要求 标准规定了用于矫正或补偿动脉缺陷的动脉支架、血管假体及其释放的具体要求。为安全起见，在ISO 14630和EN12006-3基础上，标准在预期性能、设计属性、材料、设计评价、制造、灭菌、包装及制造商提供信息方面提出具体要求。,随着冠状动脉支架的广泛使用，支架内再
23、狭窄成为临床上较为棘手的问题，为防止再狭窄，出现了药物涂层支架，目前较为常见的药物涂层支架有二种。一种是含有雷帕霉素的支架，雷帕霉素是一种大环内酯抗生素，最初发现它具有抗真菌和免疫抑制活性，它可抑制同种异基因活体的动脉瘤形成，现已用于治疗肝肾和心脏移植的抗免疫排异。另一种是含紫杉醇的药物支架，紫杉醇是从紫杉树皮中提取的一种抗肿瘤药物，它能显著抑制血管平滑肌细胞增殖和血和内膜增生。药物涂层支架有药物释放可预测性，对药物的浓度和药物释放的时间可控，一般为缓释型。但由于药物涂层支架是近几年才获准上市的产品，长期植入的疗效和安全性的验证还需进一步研究。,血管内支架是用金属管激光雕刻而成的一种网格式管状
24、支撑结构。不同产品其网格的型式是不一样的，表面的金属覆盖率不同。参见图16。,图16 血管内支架及递送导管,（四）神经外科植入物 神经外科植入物主要包括：弹簧圈、可脱性球囊、自闭合颅内动脉瘤夹等。利用神经外科植入物，通过介入神经放射学，使许多以往认为不治或难治之症，如手术达不到的脑部功能区、脊髓动静脉畸形、颅内巨大动脉瘤得到了有效的治疗；使一些难度大、危险性高的手术，通过术前栓塞减少术中出血，提高手术的安全性。,ISO 9713神经外科植入物-自闭合颅内动脉瘤夹规定的神经外科植入物-自闭合颅内动脉瘤夹的主要性能如下：1、材料：制造自闭合颅内动脉瘤夹的材料应符合ISO 5832-2、ISO 58
25、32-3、ISO 5832-5等的规定，其中包括其化学成分、显微组织、力学性能。不锈钢不能用做制造颅内动脉瘤夹的材料。2、尺寸：夹子和部件应包含下列尺寸：（1）总长；（2）刀刃长度；（3）正确提供刀刃的宽度：一致宽度刀刃的宽度（忽略半径或尖端的锥度），不一致刀刃最大和最小宽度，有小孔刀刃的总宽度；（4）任一个夹子的环绕部分或包围部分的内径。当夹子设计的变化不能指明刀刃长度之间的尖端时应测量刀刃长度。制造商应在图示中指明这些尖端。,3、磁性的测定：测定夹子核磁共振成像的安全性，测量成品植入物的磁性是必要的。只研究制造夹子基础材料的磁性是不够的。每一种型号测量一个夹子的磁感应力和力矩。随机选取，在
26、最差的核磁共振扫描条件下测定产生的影像干扰。4、闭合力的测定：测量和记录每一个夹子的实际闭合力，夹子的测量点见1)或2)，张开1mm的测量点为：（1)从顶部开始沿着指定的刀刃长度的方向三分之一处的 点，或；（2)如刀刃不能啮合整个刀刃的长度（例如，环形夹子），刀刃接触区间的中心点。,5、标称闭合力的公差：每一个夹子首次闭合时的闭合力允差应在标称闭合力的7.5%内。6、闭合力的降低：随机选取，用推荐的方法测量每一种型号夹子最大张开10次前后的闭合力。闭合力的减小应少于标称闭合力的5%。,（五）非血管支架非血管支架是指植入部位为血管系统以外的管腔支架，目前已有多种非血管支架得到广泛应用，如胆道支架
27、、食道支架、气管支架、前列腺尿道支架、胃、十二脂肠支架等。目前，这些非血管支架主要由镍钛记忆合金丝编织而成。,（六）宫内节育器1、概述宫内节育器是一种最常用的的避孕工具，具有可逆的生育调节功能。因此，宫内节育器质量尤为重要，如果铜表面积、铜管牢固度、耐腐蚀性、恢复性、尾丝拉断力、恢复性等达不到标准要求，将直接影响避孕效果，甚至造成人身伤害。,2、宫内节育器的分类宫内节育器主要分为含铜宫内节育器和惰性宫内节育器。含铜宫内节育器是目前使用最广泛的一类活性宫内节育器，利用铜对精子或受精卵的杀伤作用来增强避孕效果，是目前国内使用量最大的品种。主要种类为：VCu宫内节育器、OCu宫内节育器、TCu宫内节
28、育器、宫腔形宫内节育器（分为含铜和不含铜）。惰性宫内节育器：以不锈钢丝或塑料、硅胶制成，如金属单环、麻花环及不锈钢宫形环等。另外还有含孕激素的宫内节育器、释放止血药物的宫内节育器等。,3、重要性能包括：铜表面积、恢复性、铜管牢固度、尾丝拉力、耐腐蚀性、变形量、定位块位移力、表 面粗糙度等,图16 TCu宫内节育器,（七）眼内人工晶体 人工晶体是模仿自然晶状体的透镜。晶状体是眼内唯一的具调焦能力的聚焦透镜，用于将进角膜过虹膜的成像光束聚焦于眼底视网膜上，达到清晰视力。患白内障病人的晶状体呈老化混蚀状态，造成视力减弱，甚至失明。当手术摘取老化的晶状体后，由于失去了眼内唯一的聚焦透镜，视物无法正常聚
29、焦于眼底而无视力，必须补偿聚焦后才能恢复视力。,图17 人工晶体结构示意图,图中：1 总直径2 定位孔 3 纯光学区 4 主体5 襻,人工晶体由双凸面或平、凸面或凸、凹面的单片透镜与支撑透镜的襻构成，襻与透镜的结合有一体加工制成的单件式和分体加工后粘或焊接制成的多件式两种，多件式有襻与透镜可以是单一材料和不同材料。聚甲基丙烯酸脂（PMMA）是最先用于制造人工晶体的材料，经过长期临床炎症是一种较为理想的人工晶体的材料。,（八）植入式心脏起博器基本原理：用一定的脉冲电流刺激心脏，使有起搏功能障碍或房室传导功能障碍等疾病的心脏按一定频率应激收缩，这种方法称为人工心脏起搏。心脏起搏器能产生一定强度和宽
30、度的电脉冲，通过导线和电极将电脉冲释放给心脏，刺激心肌。预期用途：人工心脏起搏器能治疗一些严重的心率失常。心率失常是由多种病因引起的心肌电生理特性改变的一种疾病，而某些严重的心率失常如高度或完全性房室传导阻滞、重度病态窦房结综合症等，药物疗效差。但安装使用起搏器后却能收到显著的效果，并可大大降低死亡率。,（九）植入式人工耳蜗 人的耳蜗毛细胞是接受声音的感觉细胞，它可以将声音信号转换成电信号，刺激听觉神经组织。当耳蜗毛细胞损伤严重时，就会出现严重的耳聋。人工耳蜗就是替代已损伤毛细胞，通过电流听觉神经重新获得声音信号的一种电子装置。,人工耳蜗是将患者周围的声音信号进行电信号转换后，利用植入到耳蜗的
31、电极，直接刺激听觉感应细胞，使患者感知到周围的声音。因此，由于人工耳蜗产品产生的电刺激与耳蜗内毛细胞产生的电信号不同，患者在植入人工耳蜗后，必须进行手术后的康复训练。人工耳蜗主要由语音处理器和植入体组成。其中，语音处理器由麦克风、语音处理系统、传送电极或发射线圈组成。植入体部分由接收电极或接收线圈、刺激电极组成。,图18 植入人体的人工耳蜗,图中：1.语音处理器2.传送电极或发射线圈3.接收电极或接收线圈 4.刺激电极,(十)牙科种植体,通过外科手术的方法植入到上颌或下颌骨内或骨上的装置。,种植体-修复体(Implant-supported prosthesis)基台(Abutment)种植体
32、(Implant body(Fixture),（十一）其它植入性医疗器械其它植入性医疗器械还包括：非血管空腔脏器支架；补片；其它人工器官:如人工肾、人工肺、人工眼球、人工食道、人工尿道、人工皮肤等；外科手术缝合线等。,第二篇 医疗器械生产质量管理规范 在植入性医疗器械中的应用,一、针对植入性医疗器械的生产质量管理规范二、ISO 13485标准的特点 三、ISO 13485标准对植入性医疗器械产品的专用要求四、植入性医疗器械实施细则对植入性医疗器械的 专用要求,一、针对植入性医疗器械的生产质量管理规范,2002年，国药局出台了外科植入物生产实施细则，但对于风险系数大、安全要求高的植入器械的全程监
33、管仍缺乏独立的、具有可操作性的法规体系。2004年国药局提出制定医疗器械生产质量管理规范。“规范”的主体内容应采用国际标准（ISO 13485:2003），并结合我国医疗器械现行法规来制定。,ISO 13485是以ISO 9001：2000为基础的标准。而目前的版本是ISO 9001：20082008版标准与2000版标准的的改变是属于修正(amend)性质,而非修订(revise)性质。ISO 9001:2008 改版主要的改变是：澄清条款的要求(clarity)，说明条款的应用(application)，及解释条款的意义(interpretation)。因此，并不影响以ISO 9001：2
34、000为基础的ISO 13485。,修正后的2008版ISO 9001标准，主要从17个方面的要求作了明确、限定和说明，更清晰、明确地表达标准的要求。例如：对满足法规要求的范围方面，强调“适用产品的法律法规”；明确产品范围，强调包括“产品实现过程中所产生的任何输出（如，给出给出采购、生产和服务的适当信息、规定对产品的安全和正常使用所必需的产品特性等）”；,有关外包过程控制的类型和程度方面，强调：“对此类外包过程控制的类型和程度应在质量管理体系中加以规定”、“组织确保外包过程的控制，并不免除其满足所有顾客要求和法律法规要求的责任；明确产品范围，强调包括“产品实现过程中所产生的任何输出（如，给出给
35、出采购、生产和服务的适当信息、规定对产品的安全和正常使用所必需的产品特性等）”；有关外包过程控制的类型和程度方面，强调：“对此类外包过程控制的类型和程度应在质量管理体系中加以规定”、“组织确保外包过程的控制，并不免除其满足所有顾客要求和法律法规要求的责任；,有关外来文件方面，“强调：“确保组织所确定的的策划和运行质量管理体系所需的外来文件得到识别，并控制其分发”，限定了所需控制的外来文件的范围；有关管理代表方面，强调“最高管理者应在本组织管理层中指定一名成员”，明确管理者代表应是组织内部的管理人员；有关设计开发输出发面，强调：设计开发的输出不应忽视产品防护的细节。此外，还有工作环境方面、人力资
36、源方面、基础设施方面、顾客财产方面等等。,美国医疗器械GMP工作情况：1969年采纳世界卫生组织WHO药品GMP；1976年FDA 将医疗器械修正案纳入联邦法案，修正案赋予FDA特别的“医疗器械”管理权限；1978年颁布了医疗器械GMP（21CFR820）；1996年10月7日对GMP进行修订，发布了医疗器械质量管理体系法规（QSR）。,美国FDA CFR820部分质量体系法规（QSR）分为十五部分：1、总条款 9、不合格产品 2、质量体系要求 10、纠正和预防措施3、设计控制 11、标记和包装控制 4、文件控制 12、搬运、存贮、销售和安装 5、采购控制 13、记录 6、标识和可追溯性 14
37、、服务 7、生产和过程控制 15、统计技术 8、接收活动,美国FDA 质量体系检查指南（QSIR）主要内容：1、执行子系统检查2、检查前通知3、开始4、管理控制5、设计控制6、纠正和预防措施7、生产和过程控制8、抽样计划,欧盟医疗器械指令：欧盟成立后，为了消除各成员国间的贸易壁垒，逐步建立一个同意的大市场，在医疗器械领域，欧盟委员会制定了三个欧盟医疗器械指令，即：1、90/385/EEC有源医疗器械指令，发布 1995.1.1 实施2、98/79/EEC体外诊断医疗器械指令 发布 实施3、93/42/EEC医疗器械指令 发布 2000.6.7 实施,以立法的形式规定只有符合三个医疗器械指令要求
38、并通过CE认证的医疗器械产品才能进入欧盟市场。其中生产质量保证体系主要涉及产品的生产过程，通常由公告机构对企业建立的ISO 9001和ISO 13485要求的质量体系进行审核。,我国制定的医疗器械生产企业质量管理规范融入了我国现有的医疗器械监管法规，有关国家标准、行业标准。如：医疗器械生产监督管理办法（第12号令）医疗器械注册管理办法（第16号令）医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定（第10号令）,医疗器械临床试验规定（第5号令）医疗器械不良事件监测和再评价管理办法医疗器械标准管理办法（第31号令）GB/T 16886系列标准 医疗器械生物学评价YY/T 0316 医疗器械 风险管理在医疗器
39、械的应用医疗器械经营企业许可证管理办法（第15号令）,我国制定的医疗器械质量管理体系规范植入性医疗器械实施细则分为十三章、一百零九条：第一章 总则 第八章 监视和测量 第二章 管理职责 第九章 销售和服务 第三章 资源管理 第十章 不合格品控制 第四章 文件和记录第十一章 顾客投诉和不良事件监测 第五章 设计和开发 第十二章 分析和改进 第六章 采购 第十三章 附 则 第七章 生产管理 附录 无菌植入性医疗器械生产洁净室（区）设置原则,二、ISO 13485:2003标准的特点,ISO 13485：2003是以ISO 9001：2000标准为基础的标准，具有很多特点，例如，作为一个独立的标准并
40、仅适用于医疗器械行业。ISO 13485：2003标准所规定的质量管理体系要求是对医疗器械产品技术要求的补充。,标准处处强调满足医疗器械法规要求；标准中删减了ISO 9001：2000中“持续改进”和“顾客满意”的提法；标准特别强调了风险管理的要求；某些专用要求只适用于指定的医疗器械类别，而不是所有的医疗器械。强调过程方法。任何得到输入并将其转化为输出的活动均可视为过程。,“PDCA”的方法可适用于所有过程。PDCA可简要描述如下：P策划：根据顾客的要求和组织的方针，为提供结 果建立必要的目标和过程；D实施：实施过程；C检查：根据方针、目标 和产品要求，对过程和产 品进行监视和测量，并报告结果
41、；A处置：采取措施，以改进过程业绩。,三、ISO 13485：2003标准对植入性医疗器械产品的专用要求,ISO 13485：2003标准中所规定的某些专用要求只适用于指定的医疗器械类别，而不是所有的医疗器械。因此，在实施标准时要注意标准所规定的适用医疗器械类别。,ISO 13485：2003标准中对有源植入性医疗器械和植入性医疗器械的专用要求出现2处。第1处是标准的关于可追溯性的专用要求：标准规定“组织在规定可追溯性所要求的记录时，应包括可能导致医疗器械不满足其规定要求的所有组件、材料和工作环境条件的记录”。组织应要求其代理商或经销商保持医疗器械的分销记录以便追溯，当检查需要时，可获得此类记
42、录。货运包装收件人的名字和地址的记录应予以保持。第2处是在标准的关于检验和试验人员身份的专用要求，标准规定：“组织应记录检验和试验人员的身份”。,四、植入性医疗器械实施细则对植入性 医疗器械的专用要求,（一）对有源植入性医疗器械和植入性医疗器械可追溯性的专用要求细则第六十九条规定：“生产企业应当建立可追溯性的程序并形成文件，规定医疗器械可追溯性的范围、程度、唯一性标识和要求的记录。在规定可追溯性要求的记录时，应包括可能导致最终产品不满足其规定要求的所用的原材料、生产设备、操作人员和生产环境等记录”。,细则中第九十条规定：“。生产企业应当要求其代理商或经销商保持医疗器械分销记录以便追溯，生产企业
43、应当保持货运包装收件人的名字和地址的记录。”（二）记录检验和试验人员的身份的专用要求细则中第八十一条规定：“。检验记录应当载明检验和试验人员的姓名、职务和检验日期。”生产有源植入性医疗器械和植入性医疗器械的企业应记录检验和试验人员的身份。”,第三篇,植入性医疗器械实施细则简介,外科植入物生产实施细则,2002年，国药局出台了外科植入物生产实施细则，对外科植入物的生产作了具体规定，但对整个植入器械的生产和上市没有制定统一的要求，对于风险系数大、安全要求高的植入行器械的全程监管仍缺乏独立的、具有可操作性的法规体系。,植入性医疗器械实施细则,鉴于制定与实施“生产实施细则”的经验与暴露出的问题，200
44、4年国药局提出制定医疗器械生产质量管理规范以下简称“规范”，作为医疗器械制造过程达到质量保证的通用要求，并针对植入性医疗器械的特点制定植入性医疗器械实施细则。,植入性医疗器械实施细则,植入性医疗器械实施细则共十三章，一百零九条，其中与“规范”相同的条款有五十五条；与无菌医疗器械实施细则相同的条款有二十五条；针对植入性医疗器械的专用条款二十九条。具体文本结构如下：,植入性医疗器械实施细则的文本结构,第一章 总则 通用要求有二条：第一条、第三条专用要求一条：第二条第二章 管理职责通用要求有三条：第四条第六条,第三章 资源管理通用要求有一条：第九条、与无菌细则相同要求有十二条：第十条、第十一条、第十
45、三条第二十二条专用要求五条：第七条、第八条、第十二条、第二十三条、第二十四条,植入性医疗器械实施细则的文本结构,第四章 文件和记录通用要求有四条：第二十五条第二十七条、第二十九条专用要求二条：第二十八条、第三十条第五章 设计和开发通用要求有九条：第三十一条、第三十二条、第三十四条第四十条专用要求有一条：第三十三条,第六章 采购通用要求有二条：第四十一条、第四十三条专用要求有七条：第四十二条、第四十四条第四十九条第七章 生产管理通用要求有十条：第五十条、第五十一条、第五十三条、第六十三条第六十八条、第七十一条与无菌细则相同要求有十条：第五十二条、第五十四条第六十二条,植入性医疗器械实施细则的文本
46、结构,专用要求有八条：第六十九条、第七十条、第七十二条第七十七条第八章 监视和测量通用要求有五条：第七十八条第八十条、第八十三条、第八十四条与无菌细则相同要求有一条：第八十二条专用要求有二条：,第九章 销售和服务通用要求有四条：第八十六条第八十九条、专用要求有一条：第九十条第十章 不合格品控制通用要求有四条：第九十一条第九十四条第十一章 顾客投诉和不良事件监测通用要求有四条第九十一条第九十八条,植入性医疗器械实施细则的文本结构,第十二章 分析和改进通用要求有六条：第九十九条第一百零四条专用要求有一条：第一百零五条第十三章 附 则通用要求有一条：第一百零六条,与无菌细则相同要求有二条：第一百零七
47、条、第一百零八条专用要求有一条：第一百零九条附录 无菌植入性医疗器械生产洁净室（区）设置原则专用要求八项,简要说明,为了使大家更好的理解植入性医疗器械实施细则，下面主要针对细则的专有要求的条款进行讨论，另外考虑到植入性医疗器械的特点，对部分共有条款进行一些补充说明，没有特别明确检查要点的条款请参阅“规范”和“无菌细则”中相应条款的说明。,一、总则,第一条 为了规范植入性医疗器械生产质量管理体系，根据医疗器械生产质量管理规范的要求，制定本实施细则。条款理解：1、本条明确了制定植入性医疗器械实施细则的目的和依据。,第二条 本实施细则适用于第二类和第三类有源植入性和无源植入性医疗器械（包括无菌和非无
48、菌状态）的设计开发、生产、销售和服务的全过程，但不适用于组织工程植入物中生物技术组成部分和除齿科种植体外的其它齿科植入物。,条款理解：1、本条明确了实施细则的适用范围（1）本实施细则适用于成品植入性医疗器械的生产企业，不适用于为植入性医疗器械提供组件或零件的生产企业，不适用于组织工程植入物中生物技术组成部分和除齿科种植体外的其它齿科植入物。但鼓励他们将本细则的适当规定作为指南使用。（2）细则条款适用性：如果生产企业仅从事实施细则要求的某些事项，则生产企业只须符合实施细则中这些事项的要求。,2、对于本条款中出现的几个术语的解释,植入性医疗器械包括无源植入性医疗器械和有源植入性医疗器械。（无源）植
49、入性医疗器械：任何通过外科手段来达到下列目的的医疗器械：全部或部分插入人体或自然腔口中；或为替代上表皮或眼表面用的；并且使其在体内至少存留30天，且只能通过内科或外科的手段取出。注：该定义适用于植入性医疗器械，而不适用于有源植入性医疗器械。,有源植入性医疗器械：,有源植入性医疗器械：任何通过外科或内科手段，拟部分或全部插入人体，或通过医疗手段介入自然腔口且拟留在体内的有源医疗器械。有源医疗器械：任何依靠电能或其它能源而不是直接由人体或重力产生的能源来发挥其功能的医疗器械。,组织工程学：,组织工程学：应用工程学和生命科学的原理和方法来了解正常的和病理的哺乳类组织的结构功能的关系，并研制活的生物组
50、织代用品，用以修复、维持、改善人体组织的功能。组织工程有四大要素：种子细胞、支架、生长因子和培养环境。,第三条 植入性医疗器械生产企业（以下简称生产企业）应当按照本实施细则的要求，建立质量管理体系，形成文件，加以实施并保持其有效性。作为质量管理体系的一个组成部分，医疗器械生产企业应在产品实现全过程中实施风险管理。（见规范第三条）,条款理解（补充）：生产企业应在产品实现全过程中，建立风险管理形成文件的要求。应保持风险管理引起的记录。这类风险管理的关键要素包括风险评估（由风险分析和风险评价组成）和风险控制。应特别注意“全过程”这个词。为使风险管理完整，生产之后的信息（如：反馈信息、顾客抱怨）应当被
