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1、颅脑损伤,西安医学院附属医院神经外科,颅脑损伤发病率,和平或战时，均居创伤之首或者第二位第四位死因致死率和致残率高男性较女性多23倍年龄1545多见交通事故、建筑施工、运动、意外、自然灾害多见社会公害,颅脑损伤的概念,颅脑损伤包括颅和脑两部分损伤颅部包括头皮和颅骨脑部泛指颅腔内容物而言颅腔内容物包括脑组织、脑血管、脑脊液颅脑统称头部,颅脑损伤分类,按组织结构层次分颅伤和脑伤颅伤 开放性 头皮损伤包括擦挫伤、裂伤、撕脱伤 颅骨损伤包括火器伤和非火器伤（共同特点是头皮颅骨开放但是硬脑膜完整）闭合性 头皮血肿 包括皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿 颅骨骨折 包括单纯线性、凹陷性、无内开放的颅底骨
2、折,颅脑损伤分类,脑伤 开放性 颅骨与脑损伤 非火器性颅脑穿透伤 火器性颅脑穿透伤 颅底骨折（前、中、后颅窝骨折）均有脑脊液漏或 气脑，伴脑挫裂伤 闭合性 原发性脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、轴索损伤 继发性脑损伤包括脑内血肿和脑水肿、脑肿胀,头皮损伤（解剖层次）,头皮额顶枕部,范围界限 前至眶上缘，后至枕外粗隆和上项线，侧方至颞上线。分五层：第一层 皮肤 含附属腺、淋巴、血管、毛囊、发根 第二层 皮下组织 含致密结缔组织分隔的小叶 第三层 帽状腱膜 前连额、后连枕、侧连颞浅筋膜 第四层 腱膜下层 疏松结缔组织，含导血管与颅内 静脉窦相交通。第五层 骨膜 贴附颅骨，在颅缝处连接紧密,头皮损伤,头
3、皮血肿（scalp hematoma）：多为钝器所致 头皮下血肿：局限,张力高，压痛；易误诊。腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软,有波动,可 累及全头。小儿易休克。骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过 颅缝。治 疗：小的12W可自行吸收，大的血肿穿刺、包扎，感染后则切开引流。注 意：处理同时要考虑到颅骨和脑的损伤。,头皮损伤,头皮裂伤（scalp laceration）多由锐器所致，头皮血管丰富，出血多，可见出血性休克。处理：清洗消毒，清创缝合。注意：防止异物滞留，一期缝合时限可达24小时。,头皮损伤,头皮撕脱伤（scalp avulsion）特点：出血多，常致休克。处理原则：（1）积极抗休克及清
4、创。皮瓣处理：（1）原位缝合。（2）全厚或中厚皮片原位移植。（3）显微外科血管吻合术。（4）钻孔，肉芽生长后植皮。,颅骨骨折（skull fracture）,按骨折部位分：颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态分：线性骨折 凹陷性骨折按骨折是否与外界相通分：开放性骨折 闭合性骨折其中颅盖骨折多为 线性骨折和凹陷性骨折。而颅底骨折按发生部位又分为 前颅窝骨折 中颅窝骨折 后颅窝骨折,颅骨骨折的特点,（1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、颅内血管及颅神经的损伤。（2）颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则 易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内 感染。（3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是 颅神经
5、和血管进出的地方，颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。（4）根据骨折不同部位，考虑不同的继发性病理改变。,颅骨骨折,线性骨折（linear fracture）：特点：外力大于颅骨弹性时，导致骨折。打击强度小而面积大时多为线性骨折。线性骨折几乎均为颅骨全层骨折，单发多见，也可多发，形态为线条状，也可呈放射状。线宽几毫米。诊断：X线片，颅脑CT。治疗：无需特殊处理。注意：是否跨硬脑膜血管沟和静脉窦，提供颅内血肿的判定、定侧、定位等。,颅骨骨折,凹陷性骨折(depressed fracture)：特点：外力强度大而受力面积小，受伤局部常有皮肤擦挫伤。一般单纯性是指皮肤完整、硬脑膜无破损、不伴有脑损伤
6、的闭合性损伤。诊断：X线或颅脑CT.治疗：如无神经系统症状、体征，下陷不超过1厘米（小儿为0.5），无需手术治疗。,颅骨骨折,手术治疗指征：（1）深度1cm以上。（2）位于重要功能区。（3）引起症状或癫痫发作。（4）开放性骨折。（5）引起颅内压增高者。,颅骨骨折,前颅窝骨折：特点：累及额骨水平部和筛骨，眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）；鼻出血或CSF鼻漏；神经损伤。颅中窝骨折：特点：累及蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，CSF鼻漏或耳漏，神经损伤。后颅窝骨折：特点：累及岩骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血（Battle征），IX 神经损伤。,颅骨骨折,颅底骨折的治疗原则：（1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感
7、染。（2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏。（3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免 CSF回流。（4）长期不愈则手术（4周）。,闭合性颅脑损伤,损伤机制：直接暴力损伤：（1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷脑受伤；颅骨回位产生暂时性负压空隙脑组织在压力梯度变化下再次受伤；,闭合性颅脑损伤,暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动中因受躯体限制而骤然停止脑组织因惯性作用撞在颅腔内壁致伤；常致颅骨凹陷性或线性骨折；拳击或格斗时头部处于运动中有较 大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性 损伤反而较重。,闭合性颅脑损伤,（2）减速性损伤：运动
8、的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤；暴力通过颅骨变形作用于脑力轴通过脑组织产生直线加速运动致伤；暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋转运动，产生剪应力而致严重损伤。（3）头部挤压伤：如产钳伤。,闭合性颅脑损伤,接触力导致的损伤；惯性力导致的损伤；冲击伤（impact lesion）；对冲伤（contre-coup lesion）；,闭合性颅脑损伤,闭合性颅脑损伤,间接暴力损伤：外力作用于头部以外而造成，如高处坠落，外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆行
9、脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。,闭合性颅脑损伤,可归纳为：传递性损伤：坠落时两足着地时产生颅颈连接处损伤；挥鞭性损伤：因剪应力可导致颅颈连接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损伤；胸部挤压伤：即创伤性窒息。,闭合性颅脑损伤,头部着力部位与脑损伤的关系：（1）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高,一侧着力次之，额部着力最低。（2）着力愈近中线，产生双侧性损害的机会愈多。,闭合性颅脑损伤,闭合性颅脑损伤,分型：原发性脑损伤（primary brain injury）：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重，无需手术；继发性脑损伤（secondary brain
10、 injury）：颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重，常需手术。,闭合性颅脑损伤,临床根据病情分类:轻 型：昏迷6h。意识障碍逐渐加重，明显的神经系统阳性体征。生命征变化明显。特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其它脏器损伤、休克等，晚期脑疝。,闭合性颅脑损伤,按GCS评分分级（Glasgow coma scale）睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5 刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4 无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1 刺激过伸 2 无反应 1 1
11、3-15分：轻型；9-12分：中型；6-8分：重型；3-5分：特重型,闭合性颅脑损伤,临床表现：（1）意识障碍：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。（2）头痛、呕吐：（3)眼征：一侧瞳孔散大，伤后即有而意识清醒，系第III脑神经原发伤，否则是脑疝而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热示桥脑损伤。,闭合性颅脑损伤,（4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强 直示脑干受损。（5）生命征：伤后短暂R、P、BP改变系暂时性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。若恢复正常后又出现BP增高，脉压差加大，呼 吸和脉搏缓慢，提示进行性ICP增高，有颅内血肿的可能。（6）脑疝。
12、,闭合性颅脑损伤,原发性颅脑损伤：脑震荡：表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的病理改变，纤维镜下可见结构紊乱，机制不明了。（1）意识障碍 伤后立即出现，可为意识不清或完全昏迷，持续数秒或数分，不超过半小时。（2）逆行性遗忘 患者清醒后不能回忆受伤当时及伤前一段时间的事情。（3）植物神经功能紊乱 苍白、出汗、脉细速、呼吸慢、血压下降。（4）神经系统无阳性体征，CSFCT检查无异常。,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤：特点：（1）脑皮层的损伤，多见于额极、颞极、及底面。（2）分为挫伤和裂伤，伴蛛网膜下腔出血。（3）注重继发性改变，脑水肿及血肿形成。（4）伤后37天达水肿高峰期。（5）恢复后易形成外伤性癫痫
13、、外伤性脑积水及外伤性脑萎缩。,闭合性颅脑损伤,治疗原则:原发性脑损伤以非手术治疗为主；轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。防止脑疝。,闭合性颅脑损伤,（1）严密观察病情变化；（2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。（3）防止感染。（4）防治脑水肿：ICP维持在90200mmH2O，确保脑的正常血流量（5465ml/100g/min）和脑灌注压。,闭合性颅脑损伤,方法：1)脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250mlVD 3/日；25%白蛋白50ml VD 1/日；速尿40mgim
14、/iv。2)限制入量：10%GS 10001500ml/日。3)冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至3334（肛温），有时局部用头部降温。4)糖皮质激素（具有稳定膜结构减低脑血管通透性，恢复BBB功能改善脑水肿）:地塞米松10mg VD 2/日。,闭合性颅脑损伤,5)巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠 35mg/kg 一次给予，以后按 12mg/kg维持，使病人处于持续睡眠状态。6)氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。7)过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸
15、或正负压通气等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。,闭合性颅脑损伤,（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。（6）高压氧疗：大大提高组织含氧量中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环防止脑外伤后遗症有重要作用。（7）对蛛血（外伤性）处理：止血剂；头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时注入空气（1015ml）,促进CSF的吸收，防止蛛网膜粘连。（8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡，DIC，MSOF。,闭合性颅脑损伤,（9）手术治疗：严重脑挫伤，脑水肿较重，经药物治疗无效，病情恶化，出现脑
16、疝征象，可考虑之。作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏死脑组织，去骨瓣减压。（10）抗癫痫治疗。,闭合性颅脑损伤,特殊类型损伤 弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）：头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维受到剪应力性损伤，可造成弥漫性轴索损伤，又称弥漫性脑白质伤。,闭合性颅脑损伤,特点：病情重，伤后昏迷程度深，时间长，早期出现脑干症状和去大脑强直，死亡率50%，恢复良好者少于25%。CT与临床症状不成比例，无占位，中线无移位，可能有蛛血，弥漫性肿胀，散在小出血灶，病理改变主要位于中轴部份，镜下见轴索断裂，轴浆溢出。通常DAI合并有脑干损伤。,闭合性颅脑损伤,脑干损伤（B
17、rain stem injury）：一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑伤伴有，单纯脑干伤少见。机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴力对脑干损伤最大。原发性：挫伤灶伴出血，水肿。继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。,闭合性颅脑损伤,症状：（1）伤后即昏迷，程度较深；（2）生命征紊乱；（3）瞳孔改变；（4）去脑强直；（5）单侧或双侧锥体束征；（6）高热、消化道出血；（7）顽固性呃逆。,闭合性颅脑损伤,中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤），红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。脑桥损伤：瞳孔极度缩小，
18、光反射消失，呼吸紊乱。延髓损伤：呼吸循环紊乱。,闭合性颅脑损伤,诊断：往往与脑挫伤及血肿同时伴发，症状相互参错，难以辩明孰轻孰重，何者为主，需借助CT、MRI及BAEP（脑干听觉诱发电位）等。,闭合性颅脑损伤,治疗与预后 急性期：激素、脱水、降温、供氧、纠正呼吸循环紊乱、保护脑干功能不继续受损。恢复期：脑干功能的恢复，高压氧舱、增强机体抵抗力等。,颅内血肿,特点：急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的10%，占重型脑伤中的4050%。在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上20ml，幕下
19、10ml）则引起脑压迫症状。,颅内血肿,分类：按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。按时间：特急性(3周）。按影像：迟发性颅内血肿。,颅内血肿,硬膜外血肿：特点：1）占颅内血肿的30%，加速伤多见。2）90%伴有颅骨骨折 3）原发性脑损伤多较轻 4）伴有中间清醒期 5）出血源多源自：脑膜中动脉 脑膜中静脉 板障静脉 静脉窦 硬膜渗血,颅内血肿,颅内血肿,硬膜下血肿：特点:1)占颅内血肿的40%，减速伤多见 2)对冲部位多见 3)原发性脑损伤重 4)中间清醒期多不明显 5)出血多来自：桥静脉（复杂型，预后差）皮质动静脉（单纯型，预后好）,颅内血肿,脑内血肿（intracerebral hematom
20、a）：特点：1）占颅内血肿的10%2）占颅内血肿的10%3）对冲部位多见 4）原发性脑损伤重 5）常与硬膜下血肿并存 6）出血源来自皮层血管，预后差,颅内血肿,颅内血肿,颅内血肿,颅内血肿,慢性硬膜下血肿：特点：1）占颅内血肿的10%2）3周后症状出现 3）主要表现为记忆力减退，精神异常，智力下降及NS定位体征等慢性ICP增高的症状 4）好发于小儿及老年人 5）治疗多钻孔引流，禁脱水,颅内血肿,颅内血肿,迟发性颅内血肿：特点：第一次CT检查未发现血肿,隔一段时间后再次行CT检查发现的颅内血肿。以迟发性硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见,迟发性硬膜下血肿较少见。,颅内血肿,临床表现：（1）剧烈头痛，
21、频繁呕吐，躁动；（2）意识进行性改变，可有中间清醒期；（3）生命征变化（Cushing 征)；（4）局限性NS体征如偏瘫等等；（5）瞳孔改变；（6）脑疝形成；（7）去皮质及去大脑强直；（8）生命征紊乱；（9）呼吸、循环衰竭或MSOF。,颅内血肿,诊断：（1）明确受伤机理；（2）临床表现；（3）CT，MRI；（4）手术钻孔探查。,颅内血肿,治疗原则：（1）严密观察，争取在脑疝前作出诊断。（2）早期（72h内）每151h观察一次意识及生命征变化并记录好，对伤后病情又加重者，据受伤方式、部位（头皮伤，骨折线与血管沟的关系），多能作出早期诊断。（3）CT明确，必要时钻孔探查。（4）确认后即急诊手术，清
22、除血肿。（5）如事先估计血肿可能性大，则应先作好手术前准备工作。瞳孔散大者应争分夺秒，在强力脱水的同时，迅速作好术前准备。,颅内血肿,（6）注意多发血肿的存在。（7）合并伤的处理。（8）复发血肿或遗漏血肿：术后病情好转后又加重，故术后病人应继续严密观察13日。（9）术后治疗原则同闭合性颅脑损伤。,闭合性颅脑损伤,复习思考题：1)颅底骨折的诊断和治疗原则？2)为什么脑脊液耳漏禁止堵塞？3)简述减速性损伤和加速性损伤的机理。4)对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？5)简述什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤？各有哪些常见损伤？6）何为脑震荡？何为逆行性遗忘？7）脑挫裂伤有哪些特点？6)如何根据受伤机理鉴别硬膜下血肿和硬膜外血肿？7)简述颅内血肿的诊断及治疗原则。9)简述闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤的异同点。,
