根本原因分析(RCA).ppt

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1、根本原因分析(RCA),ATC,2010,安全提示,自我介绍 你的姓名 你来自的BU和工厂 你对RCA方法了解多少(110分)?你对本次培训的期望是什么?,RCA案例分享,请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题这个RCA是否主题明确?RCA使用者是否找到了根本原因?是否找到了解决问题的方法 是否制定了行动计划?制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?,培训目标,在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧 完成这个培训后，你将能够:了解标准的 RCA分析方法能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.安全 质量 工厂的可靠性 生产,工艺

2、 环境 等等.,什么是RCA?,每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。,RCA介绍,请注意，它们不是RCA,鱼骨图,5M法,解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案认为问题显而易见忽略目标为事故排序武断的思维方式存偏见的思考方式偏好答

3、案的思考方式 正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。,为什么要做RCA?,RCA介绍,如何有效地解决问题-RCA,欣赏并理解他人的见解别人的想法也同样有价值的不要认为有唯一正确答案从同一个窗子可以看到不同的风景接受自己的无知不要过于相信常识明确我们的目的/在解决什么问题对“问题”的界定达到共识意识到问题的价值达成共识避免武断的思维方式和权威性寻找证据分析因果关系创建因果关系图根据因果关系制定解决问题的行动计划要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法,RCA介绍,什么时候使用RCA?,根据工厂的要求自行确定推荐：安全问题

4、烧成系统停机磨系统停机超过 xxxx小时生产或维修损失超过 xxxx RMB发生频次较高的事故,RCA介绍,Safety,Environmental,Revenue(Production),Out of Pocket Cost(Maint.),Frequency,CustomerService,Reliability,RCA的主要步骤,根据你的经验,执行RCA的主要步骤是什么？前提条件指定一名负责人 确定团队成员必要的步骤(5S)步骤 1:定义问题(5W)步骤 2:分析并创建因果关系图步骤 3:找出解决方案步骤 4:确定行动计划步骤 5:跟进实施效果,前提条件:1 指定负责人（召集人）为什么?

5、他是谁？他的角色是什么？,为什么:带领团队正确的执行RCA谁:熟悉 RCA 方法 没有必要是部门经理或某方面的专家做什么:带领团队使用正确的分析方法 确保团队能够做出一致的行动方案,前提条件,前提条件:2 确定团队成员 他们是谁?他们的角色是什么？,谁:与事件相关的人员 如果管理人员不是必须的，尽量避免过多的管理层参加 每次510个人,取决于问题的严重性做什么:现场调查 执行RCA 分析,前提条件,与我们期望或目标之间的偏差。它们能够引起我们的注意/关心,必要的步骤(5S)步骤 1:定义问题 问题是什么？,步骤1,为什么要定义问题?,正确的定义问题是解决问题的一半!,步骤1,正确的定义问题非常

6、重要,当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温度范围也从零点至300摄氏度以上。但是 俄罗斯人怎么做的呢?他们使用铅笔。,问题的定义是选择解决方法的重要导向,定义问题使用的方法（5W）:事件（What）:发生了什么?时间（When）什么时候发生的?地点（Where）在哪里发生的?人员(Who)谁已经被这个事件影响了？目的不是为了谴责！为什么(Why)为什么要进行RCA分析?列出它们

7、的影响：安全成本生产环境等等,如何定义问题?,步骤1,以清晰、准确为原则：使用35个字描述问题采用动词名词的表述方式阐明一个“可观察到”的客观事实该阐述应得到所有成员的一致同意团队的负责人要确认是否达到了一致认可,定义问题发生了什么（What）,步骤1,定义问题为什么要对该问题进行RCA分析（Why）,关注问题产生的影响：安全重大事故、人员伤亡成本、经济损失生产工艺控制、产量环境问题发生的频次经常发生的小事也会产生重大影响等等当清楚了解该问题产生的影响（重大程度）后，可以更清楚准确地反映问题与业务、组织或团体目标的分歧,步骤1,定义问题练习-15分钟：,2009年12月25日大约早上8：30，

8、X公司的送货员小李在培新区北大街上开车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车前。为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控制，撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受到了一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。小李本来负责朝阳区的送货任务。由于培新区的送货员小王在此之前的半年内收到了6起因交货迟到的客户投诉。这对公司来讲是不能接受的，所以公司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两周交货迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其中一位张先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我

9、们总营业额的10%(50,000RMB)。我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。,步骤1,步骤2:分析和找出根本原因,逻辑方法：建立因果关系图，找到根本原因这个步骤包括部分(3C):假设(Create hypotheses)收集资料(Collect data)建立因果关系图(Create Root Cause Diagram),步骤 2,2.1:假设,为什么?假设能够帮助我们发现问题可能的原因如何做?询问为什么会出现这个问题?你可以使用“头脑风暴”或者使用”5M”的方法记录下所有可能的假设,步骤 2.1,

10、5M的方法:人 相关的人员 机有相关的设备料使用的物料 法 方法，程序 环 环境，媒介,步骤 2.1,练习-“假设”“车掉到沟里”10 分钟,步骤 2.1,练习-“假设”“车掉到沟里”,5M:人 司机:经验?自身状况:酒后,视力有问题,疲劳？物料 N/A机械 汽车:刹车,加速器,轮胎,等 方法 超速,超车?环境 道路：冰,油,石子,玻璃，等 天气条件:雨,雪，风,雾,等,步骤 2.1,尽可能的收集与此事相关的事实：证明或否定你的假设 是否有新的发现这些信息将能够帮助你回答“为什么/如何能.?”记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到）使用下面原则：不要主观臆断，凭空猜测 避免判断价值和影响

11、每次只阐明一个事实,步骤2.2:收集资料,步骤 2.2,收集资料,资料从哪里来?现场调查技术文件，手册，设备记录，等等专家的建议：帮助我们进行分析,步骤 2.2,收集资料,如何的做现场调查?收集所有与分析相关的事实 从目击者和当事人了解 从现场状况 主要涉及：事件的具体过程：发生的和处理的，尤其是各种现象和 行动的先后次序 时间，地点，设备，人员，等等 端正的态度，客观公正，不忽略细节,步骤 2.2,丢了一个钉子 坏了一片蹄铁；坏了一片蹄铁 伤了一匹战马；伤了一匹战马 折了一名将军；折了一名将军 输了一场战争；输了一场战争 丢了一座城池；丢了一座城池 亡了一个帝国。,以下面的一则西方民谣为开始

12、,因果关系,步骤2.3:创建因果关系图,因果关系,步骤2.3:创建因果关系图,步骤 2.3,因果关系的常见形式,一对一一对多多对一,结果 原因,司机停下车,石子飞溅到散热器上,散热器内没有水,长距离的行驶,路上有石子,发动机冒烟,散热器漏了,发动机过热,构建逻辑联系图:10 分钟,因果关系,散热器内没有水,long distance covered,the engine overheats,发动机冒烟,司机停下车,Radiator pierced,路上有石子,长距离的行驶,发动机过热,石子飞溅到散热器上,散热器漏了,结果:,因果关系,因果关系的特性,因果的连续性因果关系可以一直找下去,我们分析

13、的只是无限因果关系中的一部分问题的起点取决于个人的观点和角度因果的同一性每个结果都有造成它的原因当问为何有因时,原因变成结果每个结果的形成至少有一个条件的原因和一个行为的原因当引起结果的所有原因同时空存在时,结果才能够产生可以以此来检查因果关系的有效性,因果关系,每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因,因果关系,行为的原因 是瞬间存在的原因,它使所有的条件相互作用产生结果条件的原因 先于行为原因之前就已经存在,练习,因果关系,创建因果关系图,从定义的问题/故障着手(事故,停机等等)每次都问你们自己下面问题：为什么会出现这个问题?(哪些行为原因和条件原因会造成这样的问题?)

14、发现的这些行为和条件原因是否是必要的？发现的这些行为和条件原因是不是足够的？,步骤 2.3,创建因果关系图,条件的因和行为的因条件结合行为才能创造结果以此来检验因果关系不要忽略条件的因往往倾向于只看到动作记录所有提出的原因，所有原因都是关联的，不能与其他原因关联的也许不是原因在最终作图时删除不能互相关联的因分析因果关系时要“小步前进”因果之间还有因果,步骤 2.3,创建因果关系图,因果关系用词原因应该以名词动词叙述每个原因格内避免过多词组，否则可能将多个原因写入同一个格内;并且避免使用连词形容词往往反映了武断分类的思维不易理解如操作员水平差，可以改为操作员不能正确使用SOP应该用更具体的描述,

15、步骤 2.3,因果关系用词练习,检查下面因果图方格中的用词，找出存在的问题并修改用词,练习,多个原因累加,不应该出现因果关系,表述不清晰,因果关系用词练习,改为,练习,房屋的抗震等级没有达到防震要求,创建因果关系图,为每个原因提供证据支持在因果关系图上，将证据写在每个原因的下面证据的要求:感官:是最高级别的证据（看到，听到等）推断:是次一级别的证据直觉：不应该做为证据情感：可以使用它来发现更多证据,步骤 2.3,创建因果关系图,寻找原因是一个无止境的过程，我们必须停在什么地方在哪里停止?我们应该研究到什么程度？我们应该停止在超出我们能够控制或者影响的地方。在这里，向下分析已经对于我们没有什么价

16、值了。当我们发现缺乏知识或者对事件不是很清楚向下进行分析的时候，我们应该使用“?”进行标记，以便做进一步的调查。,步骤 2.3,RCA 因果关系图模板,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CausedBy,Stop,St

17、op,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,PRIMARYEFFECT,步骤 2.3,创建因果关系图,注意使用记事贴纸可以协助各位了解并参与因果图的制作将贴纸贴在大板或大纸上可以用不同颜色的贴纸分别表示行为原因和条件原因不存在唯一正确的因果图在寻找原因时，每个人对事件的观点可能都不一样，角色也不一样。尊重他人的观点在进行图表制作时，要对别人的付出表示赞赏，不要妄加评判不要过于拘泥形式从条件和行为两方面寻找原因，但要避免陷入僵局。,步骤 2.3,创建因果关系图,注意所有原因都需要证据支持使用感官和推断得到的证据，避免使用直觉和情感的证据证据可以随时添加，不要因为要找证据而打乱讨论过

18、程因果图中的停止或“？”当所有参与分析的人员都觉得因果图中的停止或“？”已经不值得分析下去时，才可以结束利用定义问题时“为什么要对该问题进行RCA分析”，分析该问题影响的重大程度，以此来决定该在什么阶段停止分析,步骤 2.3,因果关系图,步骤 2.3,事件描述老李使用石膏修补房子。完成后，为了防止石膏凝结在容器内，他在洗手间的水池内对其进行了清洗。随后，他关闭水笼头离开。但是，水没有停（在此之前，水笼头的密封不是很好，但是没有人维修和更换）。后来有些人发现房间内被淹了。,每个小组15分钟内用记事贴创建一个因果关系图,练习:,步骤 2.3,房间发水,步骤 2.3,有效方案标准：防止再次出现，减轻

19、问题的影响在我们的控制之内满足我们的目标简单，有效性长，满足规章制度，经济性等,步骤 3:发现和选择方案,步骤 3,从因果关系图的右边向左回顾所有原因，并询问：我们做什么能够避免、克服或者限制这些原因再出现?,步骤 3:发现和选择方案,步骤 3,为每个原因提供可能的解决方案记录所有的观点 注：不要对所产生的任何观点做评论，判断和批评,步骤 3:发现和选择方案,步骤 3,根据上述标准，选出所要采取的有效方案基于根本原因所产生的解决方案，应作为优先方案,步骤 3:发现和选择方案,扼杀解决方案的因素我们已经试过一次这不在预算中我们太忙了做不了这个没有其他人这样做过领导不会接受的不可能！,步骤 3,步

20、骤 3:发现和选择方案,找到创新性的方案要超越自我为什么不？挑战思维定势 这是阻碍我们的因素寻求团队外的意见关注解决措施而不是问题本身,步骤 3,你有思维定势吗？,公安局长在茶馆里与一位老头下棋。正下到难分难解之时,跑来了一位小孩,小孩着急地对公安局长说:“你爸爸和我爸爸吵起来了。”老头问:“这孩子是你的什么人?”公安局长答道:“是我的儿子。”请问:这两个吵架的人与公安局长是什么关系?篮子里有4个苹果,由4个小孩平均分。分到最后,蓝子里还有一个苹果。请问:他们是怎样分的?如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5?,分别是公安局长的丈夫和父亲,其中的一个孩子拿走了篮子,51,步骤

21、3:发现和选择方案(推荐),步骤 3,效果,要付出的成本,效果第一,成本第二,优先权矩阵,根本原因,根本原因 是造成这个事件产生的原因。通过有效的消除、修改和控制它们后，能够有效的防止或者减轻这个的事件出现.,什么是根本原因?,如何定义根本原因?,在RCA分析中，根本原因就是我们将要采取有效的解决方案避免这个事故再次出现的那些原因,步骤 3,练习,一个发电厂的警报系统汇报了大量的假警报（每天125次），一个小组被授权来找出根本原因并对其进行改善，（由红外线系统产生的假警报可接受水平为每天25次），小组询问了保安人员，询问的结果让小组相信假信号是由浣熊引起的，至此小组决定对浣熊收集数据并且收集了

22、表格来记录不同的动物进入工厂的次数，他们发现76%的假信号都是由浣熊引起的。浣熊为什么会进入工厂呢？他们发现是一个小的垃圾堆放处吸引浣熊进入工厂。根据上述事件，可以做出如下因果图，请根据该因果图找出解决方案,基于所选择的方案，制定行动计划(3W)对于每一个方案：什么（What）：所要采取的相关行动 期限(When)：设定每个任务的期限 责任人(Who)：对于每一个行动都指定一名负 责人 选择一名监督人为了监督整个行动计划的实施过程 执行行动计划,步骤 4:决定行动计划,步骤 4,为什么?确保已经制定的行动计划被顺利的执行是否在要求期限内对结果的衡量方法是否准确有效,步骤 5:跟进,步骤 5,RCA 报告,RCA 总结,是否需要RCA?,应用工厂标准,前提条件,定义问题分析并找到根本原因找出解决方案确定行动计划跟进,5W:What,When,Where,Who,Why3C:假设(5M)收集资料 创建因果关系图1M:优先矩阵3W:What,When Who1V:验证,定义负责人和团队成员,工具不是万能的，除非有人使用它！,谢谢！,