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1、椎间盘突出的影像学诊断,中山大学附属第二医院放射科 陈建宇,椎间盘突出的影像学诊断,前言：腰椎间盘突出（Lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛的主要病因。诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。影像学检查：X-RAY、CT、CTM、MRI、DISCOGRAPH等,椎间盘病变的影像学诊断,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,椎间盘突出的背景知识,椎间盘的构成椎间盘的生理功能椎间盘的病理学,椎间盘的构成,髓核：胶样黏液物质纤维软骨环：内、中、外层 内中层：纤维软骨 外层：胶原纤维软骨终板：上、下软骨终板,人类椎间盘中的化学成分,椎间盘与神经根的
2、关系,椎间盘与神经根的关系,椎间盘的神经支配,髓核无神经分布纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。,椎间盘的生理功能,保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5连接上下两椎体，保持一定活动度平衡压力弹性结构缓冲压力维持侧方关节突位置保持椎间孔大小维持生理弯曲,髓核的功能,吸收振荡作用轴承作用压力平衡作用,纤维环的功能,保持脊柱稳定性维持一定活动度保持髓核液体成分、维持髓核的位置和形状吸收震荡,软骨终板的功能,保护椎体椎体与椎间盘的液体与营养交换,椎间盘退变的病理改变,纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量下降。发生网状变性和玻璃样变性。2030岁已
3、有明显的退变，纤维环出现裂隙。边缘型、环形、放射状。,髓核退变：含水量减少，功能性细胞减少，退变坏死细胞增多。碎裂、游离。,椎间盘退变的病理过程,Amstrong1965提出三个病理阶段髓核退变碎裂-髓核从断裂的纤维环突出-纤维环为椎间盘内纤维组织取代 Schmorl：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出Mcnab1977：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）、游离（PLL破裂）周秉文1988：病理结合临床：1、凸起型：纤维环内部破裂，外层凸起；2、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎管；3、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。,凸出椎间盘,P
4、LL和外环破裂,脱出椎间盘,PLL和外环破裂,部分髓核 游离,PLL完整,内中层纤维环破裂,外环完整,髓核凸出,纤维环放射状撕裂,椎间盘病变的影像学诊断,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,椎间盘突出的分型,LDH尚无统一的国际命名标准美国1993：调查问卷，48位脊柱外科医生对8种椎间盘病变，用了53个词汇。美国CMI（california managed imaging）椎间盘退变、椎间盘普遍膨出、纤维环破裂、凸出、脱出、游离等。,椎间盘突出影像学分型,椎间盘退变；自然的生理过程膨出 DISK BULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。凸出 PROTRUS
5、ION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。脱出 EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连游离 SEQUESTRATED DISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂）。,椎间盘突出分型对治疗的影响,膨出-可见于正常、退变或老化椎间盘，症状可有可无，不是手术指征凸出：外层纤维环未破，可保守、微创介入治疗（PLD、髓核溶解、激光消融等）、手术。脱出、髓核游离：手术效果好。,CT：正常腰椎间盘,椎间盘突出,膨出,脱出,髓核游离,椎间盘突出,椎间盘突出右旁中央型,正常椎间盘,正常老化、退变的椎间盘,椎间盘膨出,椎间盘膨出,膨出,椎间盘凸
6、出,L4/5椎间盘脱出,外层纤维环和PLL完全破裂.L5/S1椎间盘凸出,外层纤维环尚完整.,椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂,椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂,HIZ提示外层纤维环破裂,侵袭性椎间盘炎,MRI在CDH和LDH中的应用,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,MRI在CDH、LDH中的应用,脊柱MRI常用序列及成像技术SE序列：脊柱检查中最好的序列,脊柱MRI常用序列及成像技术,FSE序列：磁敏感性低，快速成像。不能鉴别骨赘与脱出的间盘。GRE序列：小翻转角，快速成像。磁敏感性高，易产生伪影，术后检查受限制。MRM：水成像增强MRI：用于诊断和术后瘢痕、硬膜
7、外肿瘤的鉴别,腰椎MRI正常表现,MRI对LDH术后复发的诊断价值,LDH术后复发疼痛是临床治疗的重要问题原因：1、原手术椎间盘复发；2、其它椎间盘突出；3、瘢痕形成（手术效果差）MRI增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方法。但是否比CT敏感仍有争议。Bernard1994：MRI(0.5T)、CT准确度66.6%,69.6%敏感度：71.7%,73.9%;二者联合准确度敏感度特异度：72.7%、80.4%、55%.Muill2000：165CASE，1.5T,准确度平扫9497%;增强9094%.,术后间盘复发凸出,MRI在LDH中的应用,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,颈髓受压变性,C2/3椎间盘脱出并环枢椎半脱位,L4以上向前滑脱I度,L3/4,L4/5椎间盘凸出,黄韧带增厚,椎管狭窄,T1W,T2W,T1W+压脂,T2W+压脂,C4/5椎间盘脱出,PLL破裂,T1W,T1W+C,T1W+C,L5/S1椎间盘凸出,C47椎间盘凸出并黄韧带增厚,C4以上向后轻度滑脱,L4/5椎间盘脱出,L4/5椎间盘髓核游离,L5/S1椎间盘术后,囊肿形成,多节段病变，L3/4间盘凸出，L35椎体终板炎，椎管狭窄。,
