《中风的治疗与护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中风的治疗与护理.ppt（29页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、中风病人的治疗与护理,主讲人：陈玲,中风的概念,中风是中医学对急性脑血管疾病的统称，又称脑卒中。脑血管疾病（CVD）是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。是常见病和多发病，死亡率、致残率均高。脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。,脑血管疾病分类,依据神经功能缺失时间分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中，前者指不足24小时者，后者为超过24小时者。依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞等；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。,脑卒中病因,血管壁病变，动脉
2、粥样硬化最常见，其次为动脉炎、先天性血管病、外伤等。心脏病和血流动力学改变，如高血压、低血压或血压急剧波动、心功能障碍、心率失常等。血液成分和血液流变学改变，如白血病、严重贫血、红细胞增多症、血液粘固状态改变、血液粘滞度异常等。其他，各种栓子（空气、脂肪等）引起的脑栓塞、脑血管痉挛、受压和外伤等。,脑卒中危险因素,共有两类因素，一类是无法干预的因素，如高龄、性别、卒中家族史等。另一类是可以干预的，如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作，是脑血管病发病的最重要危险因素。,脑梗死病人的护理,脑梗死(CI)即缺血性脑卒中，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死和脑软化，约占全
3、部脑卒中的70%，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成（CT）为脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状征。脑栓塞则是由各种栓子沿血液循环进入脑动脉，造成血流中断而引起相应供血区的脑功能障碍。,临床表现,一、脑血栓形成1、一般表现 好发于中老年人，多见于5060岁以上患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等，约有四分之一的病人曾有TIA史。常在安静休息时发病，或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧
4、肢体瘫痪。病情通常在12日达到高峰，病人意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征一般无明显改变。神经系统体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定，常见为各种类型的偏瘫、失语。2、临床类型 完全性卒中：神经功能缺失症状体征较严重、较完全，进展较迅速，常于6小时内病情达高峰。进展性卒中：神经功能缺失症状较轻，但呈渐进性加重，在48小时内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。,可逆性缺血性神经功能缺失：神经功能缺失症状较轻，但持续存在，可在3周内恢复。,二、脑栓塞起病年龄不一，因多数与风湿性心脏病有关，所以发病年龄以中青年居多，冠心病引起者多为中老年。起病急骤是脑栓塞的主要特征，在数秒或很短的时间内症状
5、达高峰，常见的症状为局限性抽搐、偏盲、偏身感觉障碍、失语等，如有意识障碍亦较轻且很快恢复。严重者可突然昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死。,辅助检查,脑血栓形成病人应常规进行CT检查，发病24小时后梗死区出现低密度梗死灶；MRI可清晰显示梗死区；脑血管造影可发现血管狭窄及闭塞部位。,处理要点,急性卒中是神经内科的急症。由于应用溶栓药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床超早期治疗非常重要。(一)脑血栓形成1、急性期治疗（1）超早期溶栓治疗：脑血栓形成后，尽早恢复血供是“超早期”的主要处理原则，“超早期”是指发病36小时以内，经CT证实无出血灶，应用溶栓药物给予超早期溶栓治
6、疗。其目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，挽救尚未完全死亡的脑细胞，力争超早期恢复脑血流。尽快使用溶栓药是治疗成功的关键。常用的溶栓药有：尿激酶50150万IU；重组组织型纤溶酶原激活物一次用量0.9mg/kg:两种药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。因介入治疗受到设备和技术的限制，且费用较高，通常采用静脉给药。应用此类药物应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。,（2）防治脑水肿：发病48小时至5日为脑水肿高峰期。脑水肿可加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。常用20%的甘露醇125250ml快速静滴，每68小时一次，还可使用速尿、10%白蛋白等。（3）血压的调控：缺血性卒中后血压升高
7、通常不需紧急处理，除非血压过高可使用降压药，如卡托普利6.2512.5mg含服，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。（4）脑保护治疗:可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。脑保护剂包括自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和维生素C等）、阿片受体阻断剂纳洛酮、钙通道阻断剂、胞磷胆碱等；早期（2小时）还可应用头部亚低温治疗。（5）抗血小板治疗：临床试验显示,急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林可降低死亡率和复发率。（6）其它治疗：为防止血栓进展等可短期应用抗凝治疗；也可用巴曲酶和降纤酶等降纤药物治疗，抑制血栓形成；中药制剂，如银杏制剂、丹参、川芎嗪、三七、葛根等有
8、活血化瘀作用。（7）组建卒中单元（SU）:中、重度病人均应进入SU治疗，使病人得到及时、规范的诊断和治疗，有效降低病死率和致残率。,2.康复治疗：应早期进行，主要目的是促进神经功能的恢复，包括患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗，应从起病到恢复期，贯穿于医疗和护理各个环节和全过程。（二）脑栓塞 治疗包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面，脑部病变的治疗与脑血栓相同；原发病的治疗在于根除栓子来源，防止脑栓塞复发。,护理目标 病人能掌握各种运动锻炼及语言康复训练方法，躯体活动能力和语言表达能力逐步增强；防止肌肉萎缩、关节畸形；不发生误吸、受伤、压疮等；情绪稳定。,护理措施（一）一般护理1.体位 中、
9、重度病人均应安排在SU治疗。病人宜采取平卧位，以便较多血液供给脑部，禁用冰袋等冷敷头部以免血管收缩、血流减少而加重病情。2.饮食护理 给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流食或半流食，小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。3.生活护理 协助卧床病人完成日常生活（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便 等），保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身，以免压疮发生。恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动，如鼓励病人用健侧手进食、洗漱等，以增进病人自我照顾的能力和信心，恢复部分生活、工作能力。对有意识障碍和躁动不安的病人，床周应加护栏，以防坠床；对步行困难、步态不稳等运动障碍的病人，地面
10、应该保持干燥平整，以防跌倒；走道和卫生间等病人活动场所均应设置扶手。,（二）病情观察 密切观察病情变化，如病人再次出现偏瘫或原有症状加重等，应该考虑是否为梗死灶扩大及合并颅内出血，立即报告医师。（三）用药护理 护理人员应了解各类药物的作用、不良反应及注意事项。甘露醇用量过大、持续时间过长易出现肾损害、水电解质紊乱，应注意尿常规及肾功检查；用溶栓、抗凝药物时，严格注意药物剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，注意观察有无出血倾向，发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等立即报告医师处理；同时观察应用溶栓药后肢体功能障碍等症状恢复情况。（四）康复护理 在病情稳定，心功能良好，无出血倾向时及早进行。一般是在发病
11、1周后即开始。（五）心理护理 脑血栓形成因偏瘫、失语、生活不能自理，常常使病人产生自卑、消极的心理，甚至变得性情急躁，好发脾气，这样会血压升高，病情加重。护理人员应主动关心病人，开导病人，同时嘱家属给予病人物质和精神上的支持，树立病人战胜疾病的信心。（六）健康指导1.疾病知道指导 向病人和家属介绍脑血栓形成的基本知识，说明积极治疗原发病、去除诱因、养成良好的生活习惯，是干预危险因素、防止脑血栓形成的重要环节。2.饮食指导 饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高维生素，忌烟、酒。3.适当锻炼 鼓励病人做力所能及的家务，根据病情，适当参加体育锻炼。4.注意安全 老年人晨间睡醒时不要急于起床，最好安静十分钟
12、后缓慢起床，以防直立性低血压致脑血栓 形成；体位变换时，动作要慢，转头不宜过猛；洗澡时间不宜过长；外出时要防摔倒，注意保暖，防止感冒。,脑出血病人的护理,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的10%30%，病死率高、致残率高。病因：高血压是脑出血最常见的病因，多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。临床表现：高血压性脑出血以5070岁左右高血压病人最常见，冬春季易发。出血前多无预兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸深沉
13、带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，常见临床类型及特点如下：1.基底节区出血 包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中，外壳（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，因病变累及内囊典型病例可见三偏体征：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏盲。累及优势半球时出现失语。大量出血时，临床症状重，可出现意识障碍，也可引起脑疝甚至死亡。如呕吐咖啡样液体，多系丘脑下部障碍产生的胃黏
14、膜急性应激性溃疡出血。尾状核出血临床表现与蛛网膜下腔出血相似，常无明显的偏瘫和意识障碍。2.脑叶出血 常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。其中顶叶出血较常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍。3.脑桥出血 小量出血表现交叉性偏瘫或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，无意识障碍，恢复较好。大量出血（血肿5ml），常破入第4脑室或向背侧扩展至中脑，病人于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，双侧瞳孔呈“针尖样”和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍等，多数在48小时内死亡。4.小脑出血 小脑齿状核动脉破裂
15、所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调、眼球震颤。大量出血可出现昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧等。5.原发性脑室出血 较少见，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全恢复。,辅助检查1.CT检查 头部CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。2.MRI检查 可发现CT不能确定的出血。,处理要点急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命功能和防治并发症。1.血压紧急处理 降压不宜过快过低，以免影响脑血流量，导致
16、脑梗死，一般将舒张压降至100mmHg水平为宜。2.控制脑水肿 脑出血后48小时脑水肿达高峰，脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝。常用20%甘露醇125250ml快速静滴，30分钟内滴完，每68小时一次；也可用10%复方甘油和速尿等。3.维持生命功能和防治并发症 保持水电解质和营养的平衡，病人每日的入液量按（尿量+500ml）计算。对感染、中枢性高热等做相应的处理。有消化道出血者可选用6-氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸。还可经胃管鼻饲冰盐水、云南白药、氢氧化铝凝胶等，近年来用奥美拉唑、巴曲酶等治疗消化道出血效果较好。4.手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上者，均可考虑
17、手术治疗，如小脑减压术、开颅血肿清除术及钻孔微创颅内血肿清除术等。,护理目标病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常；不发生脑疝、消化道出血、感染及压疮等并发症；躯体活动能力、语言表达能力逐渐恢复正常。,护理措施（一）一般护理1.休息与安全 急性期应绝对卧床休息，抬高床头1530，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；侧卧位，防止呕吐物反流引起误吸；头置冰袋或冰帽，以减少脑细胞耗氧量；发病2448小时内避免搬动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，避免咳嗽和用力排便，进行各项护理操作，如翻身、吸痰、鼻饲、导尿等均需动作轻柔，以免加重出血。2.饮食护理 禁食2448小时，发病3日后，如不能进食者，
18、鼻饲流质，以保证营养供给。3.大小便护理 便秘者可用缓泻剂，排便时避免屏气用力，以免颅内低压增高。尿潴留者，应及时导尿，留置导尿者用1：5000呋喃西林液膀胱冲洗，每日12次，防止泌尿系统感染。4.生活护理 同脑血栓形成病人护理。,(二)病情观察1.脑疝观察 脑疝是脑出血的主要死亡原因之一，因此应严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化。如发现烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状时，应立即与医师联系，迅速降低颅内压：迅速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml。迅速清除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。备好气管切
19、开包和脑室引流包。避免引起颅内压增高的各种因素（剧咳、打喷嚏、躁动、用力排便、大量输液等）。2.上消化道出血的观察 急性期还应注意观察病人有无呕血、便血，及时发现有无发生消化道出血。每次鼻饲前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，应立即协助医师处理。（三）用药护理 遵医嘱快速给予脱水剂等药物。甘露醇应在1530分钟内滴完，注意防止药液外渗，注意尿量与电解质的变化，尤其应注意有无低血钾发生。（四）康复护理 神经系统症状稳定4872小时后，病人即应开始早期康复训练，包括肢体功能康复训练、语言功能康复训练等。,（五）心理护理 脑出血病人急性期后常因留有后遗症，肢体功能和语言功能恢复慢，而易产生
20、烦躁、抑郁情绪，从而影响治疗、护理及病人的生活质量，因此应鼓励病人增强生活的勇气与信心，消除不良心理反应。在康复护理时首先要求病人达到心理康复，向病人及家属说明早期锻炼的重要性，告知病人情绪稳定后即尽早锻炼，越早疗效越好。告诉病人只要坚持功能锻炼，许多症状体症可在13年内逐渐改善，以免因心理压力而影响脑功能的恢复。（六）健康指导1.避免诱发因素 告知病人避免情绪激动和不良刺激，勿用力大便。生活规律，保证充足睡眠，适当锻炼，劳逸结合2.饮食指导 饮食发清淡为主，多吃蔬菜和水果，戒烟、忌酒3.积极治疗原发病 如高血压病、糖尿病、心脏病等；按医嘱服药，将血压控制在适当水平，以防脑出血再发。4.坚持康
21、复训练 教会家属有关护理知识和改善后遗症的方法，尽量使病人做到日常生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进，持之以恒。,蛛网膜下腔出血病人的护理,蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。病因及发病机制 最常见的病因是粟粒样动脉瘤，约占75%，可能与遗传和先天性发育缺陷有关，其次有动静脉畸形，约占10%。多见于青年人，当重体力劳动或情绪变化、血压突然升高、酗酒时，脑表面及脑底部血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。病理生理 血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛，颅内容积增加使颅
22、内压增高可加剧头痛，同时还可导致玻璃体下视网膜出血，甚至发生脑疝。,临床表现 起病急骤，多在用力或情绪激动情况下诱发，表现为血压急骤上升，粟粒样动脉瘤破裂者多见于4060岁，动静脉畸形常在1040岁发病。突出表现是突发异常剧烈头痛，可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。出血常引起血压急骤上升，最初2周内脑膜刺激可引起体温升高达39、短暂意识丧失、恶心、呕吐、畏光、颈背或下肢疼痛。由于血液积滞刺激脑膜及神经根，常有颈项强直等脑膜刺激征，此为蛛网膜下腔出血最具有特征性的体征。一侧动眼神经麻痹，提示该侧动脉瘤破裂，少数病人可有短暂或持久的局限性神经体征，如偏瘫、偏盲或失语等，眼底检
23、查可见玻璃体下片状出血。再出血是SAH主要的急性并发症，20%的动脉瘤病人病后1014日发生再出血，使死亡率约增加一倍；病后1014日为迟发性脑血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因。,辅助检查 首选CT检查，可显示高密度出血征象；若CT扫描不能确定，可行腰椎穿刺和脑脊液检查，肉眼呈均匀的血性脑脊液，压力明显增高，是提供SAH诊断的重要证据，但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险；数字减影血管造影（DSA），可确定动脉瘤位置、显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等,处理要点 蛛网膜下腔出血的治疗原则是防治继发性脑血管痉挛，制止继续出血和预防复发。对于急性蛛网膜下腔出血的一般处理与高血压性脑出血相同，
24、应严格绝对卧床休息46周，避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。对剧烈头痛和躁动不安者，可应用止痛剂、镇静剂，如索密痛、地西泮等。蛛网膜下腔出血后形成的凝血块由于酶的作用可分解自溶而可能导致再出血。为制止继续出血和预防再出血，一般主张在急性期使用大剂量止血药。常用的止血剂有：6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等，静脉注射。降低颅内压可用甘露醇等高血压性出血相同。如经CT、MRI、DSA检查发现动脉瘤，可早日手术切除可血管内介入治疗，是防止再出血的根本方法。,护理措施 与脑出血相似。主要是防止再出血：应绝对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。多食蔬菜、水果，保持大便通畅，避免过度用力排便；保持乐观情绪，避免精神刺激和情绪激动。防止咳嗽和打喷嚏，对剧烈头痛和躁动不安者，可应用止痛剂、镇静剂。密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。如病人再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况、及时报告医师并处理。,谢谢大家!,天气渐冷，请同事们注意保暖！,
