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1、侵袭性肺部真菌感染患者的护理,07月28日,08月01日,07月28日,概述,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,定义,侵袭性肺部真菌感染（
2、invasive pulmonary fungal infections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染原发性继发性引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,念珠菌属是最常见的分离菌株一项关于血液感染的全国监测研究,光滑念珠菌16%,白色念珠菌 54%,近平滑念珠菌 15%,热带念珠菌 8%,克柔念珠菌 2%,其他念珠菌 5%,摘自 Pfaller MA et al and The SENTRY Participant Group Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751.,诊断标
3、准,宿主因素,外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,临床特征：,主要特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空
4、腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,晕轮征D 0-5,空气新月征D 10-20,气腔实变D 5-10,DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECaillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9,Neutropenia,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰
5、液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,临床处理程序与策略,IPFI的临床处理程序,原发性IP
6、FI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节无发病时应注意保护环境一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,各
7、种念珠菌感染的推荐治疗用药,病案讨论,病例,患者，女，21岁，因胸痛半月余，咳嗽伴咽痛5天，门诊以“肺炎待查”收入院。患者于半月前无明显诱因出现胸痛，于当地医院就诊。行CT示“右下肺炎性病变”，给予氨苄西林/舒巴坦钠治疗后胸痛未见明显好转。5天前患者出现咳嗽，为干咳，伴咽痛，遂收入院。患者既往身体健康，起病以来精神正常，大小便正常，体重无明显改变。,痰培养 霉菌孢子及少量菌丝,院外2月27日,我院门诊3月23日,04月03日,04月29日,05月13日,06月02日,06月27日,08月30日,04月14日,04月24日,05月10日,一、诊疗过程中的临床护理,（一）入院时 1、诊疗情况 入院
8、后查体：体温36.1、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压116/82Hg，神志清楚，步行入院，情绪焦虑。诉右侧胸痛，为牵涉性痛，吸气时疼痛加剧，休息时能缓解，伴咳嗽、少痰，咽痛。听诊右下肺呼吸音低，可闻及少许湿哕音，心律齐。咽部充血明显。诉夜间睡眠差。入院后血常规示白细胞7.28X109/L,中性粒细胞百分比69.6%，红细胞沉降率为25mm/h。给予抗炎、化痰治疗，并完善相关检查。2、护理评估 患者出现胸痛、咳嗽咽痛等症状，情绪焦虑，睡眠差。,一、诊疗过程中的临床护理,（一）入院时3、护理思维与实施方案（1）疼痛：咽痛、胸痛 病情观察：患者出现右侧咽痛及胸痛，经休息胸痛可缓解，根据主诉疼痛
9、的程度分级法（VRS)可确定患者为轻度疼痛。疼痛的缓解：1）根据患者情况给予清淡易消化软食，以减轻吞咽时的疼痛。2）注意观察患者口腔黏膜情况。指导患者在晨起、饭前、饭后漱口，不仅可以保持其口腔清洁，促进食欲，同时可防止口腔感染，必要时遵医嘱予漱口液漱口，并教会患者行深部漱口。,一、诊疗过程中的临床护理,（一）入院时3、护理思维与实施方案 3）胸痛时给予半坐位休息，避免剧烈咳嗽加重胸痛，必要时可遵医嘱给予镇咳药物。4）指导患者注意避免剧烈活动或突然改变体位以免胸痛加剧。5）可以用听音乐、看报纸杂志等方法分散患者的注意力。6）必要时遵医嘱给予止痛药物，密切观察用药后的疗效及反应。,一、诊疗过程中的
10、临床护理,（一）入院时3、护理思维与实施方案（2）睡眠状态紊乱 评估患者睡眠状态 经询问后得知患者因咳嗽导致夜间易醒，夜间睡眠时间一般为5小时左右。改善睡眠质量 1）保持病房安静，为患者创造舒适的睡眠环境。2）遵医嘱使用镇咳药物，观察药物作用及副作用。3）指导患者睡前保持情绪平和，避免焦虑烦躁等情绪干扰睡眠。,一、诊疗过程中的临床护理,（一）入院时3、护理思维与实施方案（3）情绪焦虑 针对患者入院时所表现出的情绪焦虑，可及时对患者的生理心理问题进行干预和疏导，安慰患者，使患者调适好自己的心理状态，缓解其焦虑情绪。,一、诊疗过程中的临床护理,（二）住院过程中 1、诊疗情况 患者经抗炎治疗仍诉胸痛
11、及咳嗽。痰培养及痰涂片未找到真菌，予行经皮肺穿刺，病理检查结果提示新型隐球菌性肉芽肿，改行静脉输注氟康唑抗真菌治疗。咽痛、胸痛及睡眠情况较前好转，仍偶有咳嗽，未诉头痛等不适，脑部MRI检查及脑脊液检查均正常。2、护理评估 患者缺乏经皮肺穿刺的相关知识，不了解抗真菌治疗的注意事项。,一、诊疗过程中的临床护理,（二）住院过程中3、护理思维与实施方案 知识缺乏：缺乏经皮肺穿刺的相关知识 1）经皮肺穿刺属于有创检查，由于患者对该操作的不了解，害怕躯体损伤及操作失败，导致紧张情绪产生。我们向患者讲解此手术为创伤小，准确率高的微创手术，并讲解手术的目的、注意事项、可能出现的问题及应对措施等，并介绍同类手术
12、成功的事例，消除患者的紧张情绪，签署手术知情同意书。2）术前应教会患者进行屏气及保持体位训练。3）送检查前嘱患者排空大小便，带胸片或CT片。,一、诊疗过程中的临床护理,（二）住院过程中3、护理思维与实施方案 知识缺乏：缺乏经皮肺穿刺的相关知识 4）术后注意观察手术伤口，24小时内不得弄湿伤口敷料，如汗湿或伤口敷料松脱，应及时告诉医务人员予更换。5)伤口观察：注意观察伤口，如有渗血、渗液，应及时更换。6）嘱患者不可剧烈咳嗽，如有剧烈咳嗽，应及时告知医务人员。7）咳嗽咳痰时注意观察痰的颜色，如出现咯血、胸闷、呼吸困难，应及时告知医 务人员。,一、诊疗过程中的临床护理,（二）住院过程中3、护理思维与
13、实施方案 缺乏对药物知识的了解 抗真菌药物堆机体的副作用较大，而且需要长期治疗，我们向患者详细讲解了药物的作用、用法以及副作用，使患者能充分了解相关知识，提高患者治疗依从性。此患者使用的真菌药为氟康唑，其不良反应有：1）常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。2）过敏反应：可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害）、渗出性多形红斑。,一、诊疗过程中的临床护理,（二）住院过程中3、护理思维与实施方案3）肝毒性：治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有基础疾病（如艾滋病和癌症）的患者。4）可出现头晕、头痛。5）某些患者，尤其有严重基础
14、疾病（如艾滋病和癌症）的患者，可能出现肾功能异常。患者真菌病虽然发病率逐渐上升，但该患者对疾病仍缺乏了解。因此我们向患者讲解肺真 6）偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变。护理CT及其他相关检查，准予出院。,一、诊疗过程中的临床护理,（三）出院前 1、诊疗情况 患者经抗真菌治疗后无胸痛，咳嗽等不适，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，行脑MRI扫描未见明显异常。指导患者继续口服氟康唑（大扶康)行抗真菌治疗，定期复查胸部CT及其他相关检查，准予出院。2、护理评估 缺乏自我监测病情的知识。,一、诊疗过程中的临床护理,（三）出院前 3、护理思维与实施方案 知识缺乏：缺乏
15、自我监测病情的知识(1)患者真菌病虽然发病率逐渐上升，但该患者对疾病仍缺乏了解。因此我们向患者讲解肺真菌病的易发因素、常用治疗、日常保健护理等，以提高患者对出院治疗方案的依从性，同时也消除患者对疾病发展的焦虑情绪。(2)用药指导：出院后继续口服氟康唑，每日1次，每次400mg，顿服。不可私自减药或停药，治疗时间及药量以医嘱为准。,一、诊疗过程中的临床护理,（三）出院前 3、护理思维与实施方案(3)饮食指导：注意合理的营养及补充足够的水分。选择高热量、高蛋白质、高维生素的饮食，如新鲜水果、蔬菜、瘦肉、鱼等，避免辛辣刺激性食物。(4)口腔卫生：坚持早晚刷牙，饭后漱口。学会观察口腔内粘膜色泽变化，如
16、发现粘膜上出现斑块或假膜应及时就医。(5)病情观察：注意头痛、恶心、呕吐等表现，出现异常情况应及时就诊。(6)复诊：嘱患者1个月后复查CT及其他相关检查。,二、护理评价,患者因胸痛咳嗽入院，诊断为隐球菌肺炎。入院后医护人员全面评估患者病情并给予相关治疗及护理，及时舒缓患者情绪，以保证治疗效果。患者症状控制后，及时对患者掌握疾病相关知识的情况进行评估与指导，直至患者掌握之后准予出院。,三、安全提示,为避免肺真菌病的发生，医务人员一定要合理选择使用抗生素或免疫抑制剂，以免使真菌生长过度，导致自身真菌机会性感染。对于免疫功能正常的人群，也要尽量避免接触阴暗潮湿的物品或环境，以免吸入大量孢子以致病。,
17、四、经验分享,1、经皮肺穿刺的护理要点（1）术前准备：填写患者家属知情同意书，询问药物过敏史，做好出凝血时间及血小板计数、心电图、肺功能等检查，术前禁食4小时，嘱患者在穿刺过程中保持体位不变以避免穿刺失败。（2）术后护理：患者卧床休息24小时，给予心电图监护及吸氧，密切观察患者呼吸、血压、脉搏的变化。如患者发生胸闷、咳嗽加重、心慌、血压下降、心律失常等情况，应及时报告医师，并采取积极措施。对于患者出现的疼痛，轻者给予解释和安慰，避免过度紧张，分散其注意力，重者应及时报告医师处理，按WHO三阶梯止痛方法治疗。,四、经验分享,2、痰标本采集的注意事项（1）根据检查项目的选择合适容器，如痰标本一般选用普通痰盒，痰培养必须使用无菌容器，注意在留痰之前容器不要打开、不接触容器内层以免污染。容器应洁净、干燥。（2）痰标本的采集时间：应在用药之前采集，最好为清晨的第一口痰。（3）标本采集方法：留取痰标本前应遵医嘱用清水漱口或牙刷清洁口腔和牙齿，嘱患者深吸气，在吸气时用力咳嗽，并嘱其尽量咳出气管深处的痰，直接吐入痰杯中，避免将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰结果。加盖后及时送检，标本量=1mg。,
