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1、临床机械通气技术,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。,机械通气的目的,为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏,需行机械通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分
2、或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降,ARDS：(1)FiO250%,PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO27080 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH7.207.25者。,禁忌症和相对禁忌症,气
3、胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无绝对禁忌症！,上机要点,严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备,通气目标与参数调节,调节目标改善氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：使气道压最低参数调节原则必须兼顾上述通气目标 根据监测结果反馈调节,通气模式与人机协调的概念,通气模式:呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：吸气触发 吸气流速 吸气潮气量 呼气触发人机协调：“呼吸肌”用力与“呼吸机”气流发生的一致性,常用通气
4、模式,控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）压力支持通气（PSV）,（辅助）容积控制通气（辅助）VCV,VCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio）,辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio）,VCV的优势与不足,优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者,VCV参数设置,
5、吸入氧浓度（FiO2）:常用值50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按68ml/Kg计控制通气压力常用频率范围1220次/分,VCV参数设置,吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度
6、吸氧，增加吸气时间和PEEP,（同步）间歇强制通气（S）IMV,设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机,（同步）间歇强制通气（S）IMV,IMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio）,SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio）,CMV与IMV的区别,CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少,IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多,清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动,(S)IMV的优势与不足,优势：支持水
7、平可调范围大（0100）能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡,PSV的优势与不足,优势自主呼吸模式人机协调性好不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率,ACMV SIMV PSV,吸气触发 病人 病人 病人吸气流速 设置 设置 病人吸气潮气量 设置 设置 设置与病人呼气触发 设置 设置 病人,呼气末正压（PEEP）,COPDARDS/间质性肺病心源性肺水肿支气管哮喘,呼吸机与自主呼吸的对抗,表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大
8、范围波动临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况,人机对抗的原因,患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当,人机对抗的处理原则,保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因快速、重点查体必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的辅助检查：胸片，ECG，血气和生化对于突发的十分紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞病情稳定后再进一步检查应用镇静剂与肌松剂应十分慎重,病人因素所致人机对抗,气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气（DPH）体位变化呼吸驱动变化：神经中枢情况,人工气道所致并发症,插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘,意外拔管,发生
9、率：8.513%再插管率：3588，平均约50 有慢性呼衰无慢性呼衰者（88vs 43%）上机初期低于撤机过程中（76vs 44%）85再插管需在拔管后1小时内进行 FiO240%者多不需要插管,意外拔管的处理,切不可盲目将插管回插 判断病人需再插管的可能性 严密观察病情变化 做好再插管准备 应用无创通气 加强气道管理,呼吸机故障及人式管路并发症的防止,充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况设置压力、容量报警确定报警-消报警-消除报警原因使用简易呼吸器维持患者呼吸,通气模式与参数设置不当所致并发症,模式不合适通气参数吸氧浓度 触发灵敏度流速波形 潮气量呼气时间,结 束 语,良好的医护合作是成功实施机械通气的关键!,
