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1、PDCA案例一：2014年临床路径持续改进分析汇报问题背景:自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉 及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数 879，中途退出人数279，入径率55.89%，入组完成率75.9%，好转 治愈率75.82%，2014年1 -6月份临床路径执行评价、效果评价持续 下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。问题:临床路径入径人数、入径率下降。未入径完成中途退出入径率入组完成率1月111561940.32%74.67%2月11135827.92%81.40%3 月 12235926.51%79.55%4 月
2、13126921.08%74.29%5 月1146 月12533311529.63%68.75%723.31%81.58%目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标: 入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评 价指标及效果评价指标的相关数据。2. 综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行 效率评价指标数据。（见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表）二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议1、通过各次会议，利用头脑风暴方
3、法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要）2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁 院长亲自把关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长： 孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘 景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析患者原因患者对路径不了解新临床路径系统引进延误路径管理委员会无作为患者不配合治疗患者提前出院监管问题/临床医护人员临床路径入径及完成率下降科室人员入径积极性差对路径统计数据无分析/路径维护工作不到位职能科室无
4、任何监管执行流程不熟悉2、关联图原因分析r/ 凄 |1科室日勺监L(职能科室1监管不足管不至可位H入院时已不符合入径时间窗I路径系统ICD编码不对接更新拖延!患者不适：/软件工程师维护不及时：【合入径-入径率下降引入软件不配套患者自 动出院患者合并其 他严重疾病 1I患者不接受路径治L 疗1完成率下降:出现并发症医嘱软件与路径软件不对接乂;临床路径执1 /行力度下降!路径执行:I流程不对力上仁妇科室路径维护!X培训不到位 M工作不到位M科室重视度不足M1医护人员告；l-1知不到位临床对路径的认识不足3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸 多原因，其中我们可以马上解
5、决也是最直接的客观原因为：临床路径 软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为：职能科室监管 不到位。四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。(详见各会议记 录）2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立 临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建 立合理的品管体系。具体计划如下：1、由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张 守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种 指导评价小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。2、各科室成立临
6、床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并 制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路 径病种。5、由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案 管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床 路径的日常维护工作。6、有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师 维护软件功能。7、由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室 临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问 题进行讨论、分析并寻找解决方案。8、初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到
7、提 升，并满足三级医院评审要求：入径率50%,入组完成率70%。下 半年临床路径病种增加至30以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。9、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗 服务，让患者得到更规范、合理的治疗。五、实施过程及检查督导1、在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知， 使科室成立各自的临床路径与单病种管理小组，形成品管模式。2、于2014年7月21日制定并下发了临床路径工作实施方案、临 床路径知情同意告知制度及临床路径流程图。3、增加临床路径病种由7个科室12个病种增至33个病种，涵盖科 室17个。（详见临床路径实施科室与病种目录）4、2014年6月下旬
8、请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室 个案管理员进行相关的培训。并驻扎我院4天及时帮助各科室解 决所遇问题。5、由临床路径软件工程师调整更新了 ICD编码。6、于8月下旬由软件工程师完成临床路径与HIS系统的对接，并对 全院临床路径个案管理员进行培训，培训其重新制作并管理维护 路径系统。7、由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种管理培训。（详见临床路径与单病种培训相关资料）8、医务科负责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情况进行统 计分析。（详见2014年上半年临床路径执行情况分析及各次临床路径相关督 导检查）9、制定了相应的奖罚措施并落实。（注：1.奖罚措施见医院管理方案
9、2.奖罚明细见临床路径完成奖励 明细表）10、成立由牛明、李永贤、朱新兵、李长庆等组成的临床路径与单 病种专项督查小组，对出现问题的科室进行督导并帮助其即时整 改。六、成果分析评价1、临床路径执行情况评价分析74.29%6IJ5%MM%45.72%2 9. S3%2a51%23.31201% 90%84.58说4心入校人费T-入程奉入金完成率S1.SB%78.05%8侦技新湖*仁9*修凉路栓就行件况故史握费由上图可以明显看出我院临床路径执行情况自7月份整改明显起到成效，并持续上升，且超额完成了三级医院评审细则对入径率及入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200
10、余人次。2、临床路径治疗效果评价临床路径病种名称治愈率急性阑尾炎81.33%脑梗塞87.83%急性ST段抬高心肌梗死48.00%股骨干骨折75.00%腹股沟疝83.64%慢性硬脑膜下血肿临床路径83.33%下肢静脉曲张88.24%前列腺增生症100.00%锁骨骨折91.67%内镜下胃息肉切除术52.38%2型糖尿病100.00%过敏性紫瘢100.00%自然临产阴道分娩临床路径表单83.64%子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程100.00%异位妊娠71.43%社区获得性肺炎62.50%腮腺多形性腺瘤100.00%慢性扁桃体炎临床路径66.67%支气管肺炎50.00%慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径
11、100.00%隐睾100.00%乳腺良性肿瘤33.33%短暂性脑缺血发作73.17%2014年第二季度与第三季度临床路径治疗效果评价对比第二季度第三季度由上图可以看出，多数临床路径病种的第三季度治愈率较第二季度有 所提高。3、临床路径效率评价（住院日）暂缺数据4、临床路径经济评价（住院费用）暂缺数据评价总结：成果：1、通过整改第三季度临床路径的执行评价及效果评价均得到了提高。2、形成了系统的临床路径管理体系，有制度、有品管组织、有计划、有措施、有奖罚。3、路径病种增加、科室涵盖率增加。评价：1、取得的成果说明本次整改有成效，可按照此整体管理模式持续进 行。2、临床路径的经济评价（住院费用）、效
12、率评价（住院日），未见明 显改进，需要对此方面问题作出分析研究并制定整改措施。3、个别科室虽然入径率达成，但是入径人数过少，比如儿科，已由 牛明等临床路径督导小组下科室调查并督促其整改。七、下一步计划及目标 目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质: 计划: 1、继续按照临床路径工作实施方案执行临床路径的实施工作。2、各科室临床路径实施成效，按2014年莒南县人民医院管理方案 实施奖惩。3、加大临床路径的培训与科室的宣教，增加入径人数，提升入径率。4、临床路径软件系统仍然缺陷：如操作繁琐，数据统计不便利等， 需要及时联系软件方作出调整。5、医务科加强监管，临床科室定期上报数据及问题反馈。其中包括大量的支撑材料，都需要搜集到，放在分析后面，以便查阅。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
