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1、临床合理应用抗菌素,丰盛医院内科海霞,目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方,不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相距甚远没有按照药物代谢/药效学应用药物没有很好的依据个体差异选用合适药物致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉没有了解当地的细菌耐药信息受医药代表的影响,美国NHSNJan.06Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性,全国医院感染监测网,2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感染领域的挑战。,我们的期盼,新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进,头孢菌素,喹诺酮类,1、
2、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等 5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星,我们的期盼,新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进,我们的期盼,新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进,降钙素原,降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分解为降钙素，并进入血液
3、。而当机体处于全身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血中检出。病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平，且不受临床用药的影响。对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。灵敏度仅59%。,降钙素原,PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12-24小时开始下降，若持续下降，则说明感染受到控制；若PCT并未随时间延长而下降，或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能出现致死性并发症。当血清PCT时发生严重感染或感染性休克的风险极低；当血清PCT0.5 ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高。,降钙素原,临床中的应用：
4、脓毒症早期诊断社区获得性肺炎指导抗菌素使用时间,降钙素原,PCT是目前指导临床实践的最佳感染生物标志物，但并不完美。,降钙素原,假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。假阴性可见于感染早期、局部感染、亚急性心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经过有效抗生素治疗的患者。PCT单次检测局限性大，应进行连续监测。,我们现阶段能做的,院内感染的控制医务人员的培训珍视现有抗菌药物,我们现阶段能做的,多管齐下，综合防治 手部卫生 主动监测培养和目标筛查 患者隔离 医疗设备的消毒 环境控制 消除携带者菌落定植 信息管理(监
5、测和反馈)抗菌药物合理应用 针对高危人群的教育项目,我们现阶段能做的,院内感染的控制医务人员的培训珍视现有抗菌药物,抗菌药物如何使用是合理？,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,初始经验性抗感染治疗的三阶段,“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用“正确阶段”：以广覆盖原则求“正确”“准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治 疗和过度用药的平衡点，经验 性用药尽可能具有正确性,合理使用抗菌素的指标,三级综合医院抗菌药物种类50种二级综合医院抗菌药物种类35种综合医院处方比例：住院患者60%急诊患者40%门诊患者20%抗菌
6、药物使用强度40DDDs/百人/天,DDD,累积每日约定剂量（defined daily doses)DDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准计量，可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研究药物合理使用的指标。,常用药物的DDD,24万单位庆大霉素1DDD1克阿莫西林1DDD4克头孢他定1DDD,抗菌药物的合理用药概念,3R原则：合适的有指征的病人（Right patient）合适的抗生素（Right antibiotic）合适的时间-早期治疗和适当疗程（Right time）3D原则：Drug，Dose，Duration
7、但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。,优化抗菌治疗,2RDM：Right patient（有指征的病人）Right antibiotic（合适的抗生素）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maxima1 outcome（尽可能好的疗效）Minimal resistance（尽可能低的耐药）2RDM的结果自然是医疗费用下降。优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/
8、药效学（PK/PD）的研究成果,抗感染治疗三角,抗菌药物,细菌,患者,药效动力学耐药,毒性药代动力学,感染防御功能,阿奇霉素,阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应”阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有效可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感
9、染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,选择因素,是感染性疾病吗？
10、感染灶在哪？哪类致病菌？哪一种细菌？耐药菌还是敏感菌？选哪种抗菌药？组织浓度如何？药量、用法、途径？副作用、患者肝肾功能、过敏反应？是否便宜但效果仍好？用药疗程？会引起二重感染吗？会出现耐药菌吗？,抗感染疗法的基本思路,一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。,感染的定位,正确的诊断,腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症,尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明
11、显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染,咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎,感染的定位,感染的定位,当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。,认识不典型感染症状,反复头晕、心悸泌尿系感染症状不典型老年、卧床患者意识障碍、纳差肺部感染胸痛带状疱疹反复发热、淋巴结肿大、关节痛感染性
12、心内膜炎,确定致病原,在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。,确定致病原主要通过以下途径实现,规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。,感染分层,不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、泌尿系感染可能
13、危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染明显危及生命的感染-严重基础疾病、免疫抑制、生命体征异常、累及多器官的感染或系统性感染,用药途径,轻度感染：口服中度感染：能口服的不肌注或静滴重度感染：静滴,联合用药指征,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,社区获得性肺炎的病原治疗,社区获得性肺炎的经验治疗,慢性支气管炎急性发作的病原治疗,支气管扩张合并感染的病原治疗,医院获得性肺炎的病原治疗,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,腹腔感染的病原治疗,皮肤、软组织感染的病原治疗,骨、关节感染的病原治疗,The One That Fits Is The Best!最强未必最好 适宜才是真好！,结 语,医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭。我们很清楚我们该做些什么少用抗生素。英国微生物学家Noman Simmos,Thanks,
