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1、临床流行病学,概述临床依从性和临床不一致性诊断试验评价疾病预后研究与评价循证医学与Meta分析,概述,临床流行病学发展史临床流行病学的定义、目的和任务临床流行病学的研究对象临床流行病学的研究内容临床流行病学研究方法,临床流行病学异军突起,随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。,临床流行病学-代表著作,Stuart Pocock:Clinical trials 1983Alvan Feinstein:Clinical epidemiology 1985David Sackett:Clin
2、ical epidemiology 1985Curtis Meinert:Clinical trials 1986,临床流行病学研究方法,设计 临床研究和观察的设计测量 用测量的方法衡量和比较临床现象评价 评价各种临床数据、实验室数据、临 床研究结论。,临床依从性,概念：是指患者执行医疗措施的程度。产生不依从性的原因：病人方面医疗方面 药物、疗法等其他原因,临床依从性的监测,直接法 生物样品中检测药物、代谢物、标记物的水平间接法：问病人、药量、效果多方面努力提高依从性,临床不一致性,发生临床不 一致性的环节产生临床不 一致性的原因防止临床意见不 一致的方法判断临床意见 一致性的符合率-Kapp
3、a值,Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性,表2 Kappa值判断标准,诊断试验评价,诊断方法诊断试验的评价方法诊断试验的评价标准提高诊断质量的方法,诊断方法,诊断指标 主观指标 半客观指标 客观指标诊断标准,诊断试验的评价方法,真实性：Se、Sp、假阴性率、假阳性率、似然比、符合率、正确诊断指数。可靠性：方法的差异、个体差异、观察者变异收益：预测值、成本效益分析,诊断试验评价的指标,真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比符合率,灵敏度与假
4、阴性率,灵敏度(sensitivity)(真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率 假阴性率(false negative rate)(漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率,特异度与假阳性率,特异度(specificity)(真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率 假阳性率(false positive rate)(误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率,3.正确指数,也称约登指数（Youdens index）,是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数（灵敏度十特异度）1 l（假阳性率十假阴性率）,4.似
5、然比(likelihood ratio,LR),是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 似然比俞大、诊断价值也俞大,阳性似然比：诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比 诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比,5.符合率（agreement/consistency rate）,又称一致率，是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例,可靠性(reliability),又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件,预测值,阳性预测值（positive predictive value）：是指筛检试验
6、阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（negative predictive value）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性,灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高,诊断试验的评价标准,诊断试验与金标准比较病人的代表性界限值的确定试验的总效率试验的效用性,提高诊断质量的方法,平行试验系列试验混合试验,采用联合试验 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,疾病预后研究与评价,判断的偏倚预后的常用指标预后因素的研究方法预后研究的评价原则,判断的偏倚,选择偏倚零时刻不同附加因素不同随访时间、对象不同,预后的常用指标,病死率反应率缓解率复发率5年存活率生存分析寿命表法,预后因素的研究方法,单因素分析多因素分析,预后研究的评价原则,研究对象的起点研究对象的来源随访率观察对象的终点盲法的应用控制混杂因素预后估计的精确度结果的实用性和重要性,循证医学与Meta分析,信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现,
