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1、肱骨近端手术入路,臧雨峰,肱骨近端相关解剖特点,肩关节是人体内活动范围最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。由肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肱盂关节。,肱骨近端解剖(前面观),1：解剖颈3：大结节5：肱骨头6:结节间沟8：小结节10：外科颈,肱骨近端解剖(内侧面观),1：解剖颈5：肱骨头8：小结节10：外科颈,正常肩关节X光正位片解剖,肱骨近端血供,肱骨头血供主要由前外侧进入来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉另有旋肱后动脉发出后内侧动脉,肱骨近端肌肉、血管及神经的分布,手术入路,肩关节前侧入路肩关节外侧入路肩关节后侧入路,肩关节前侧入路,适应症：1.肱骨外科颈骨折切开复位术2.肩关节脱位修
2、复术3.肱二头肌长头腱断裂修补术4.肩关节结婚病灶清除术5.肩关节肿瘤活检术或肿瘤切除术6.肩关节成形术或人工肱骨头置换术7.肩关节融合术,体位,沙滩椅体位：,体表标志,1.喙突：于锁骨下方2.5cm处、锁骨下凹最深处，用手指向后、外方向触诊即可扪及。2.三角肌胸大肌间沟：望诊较触诊更容易发觉。,皮肤切口,1.腋部切口：病人仰卧，肩关节外展并外旋90，切口起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝延伸约8-10cm。用手指伸入皮下做潜行分离，向上分离至三角肌胸大肌间沟，向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟。,经腋部入路切口隐蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆盖，较为美观，但肌肉发达病人不宜采用此切口，皮瓣不易
3、牵开，难以充分暴露肩关节前方结构。,2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10-15cm弧形切口，经前部皮肤切口线几乎与皮纹相垂直，故术后常会留下疤痕。,神经界面,神经界面位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。,浅层分离,分离前需先彻底止血，头静脉位于三角肌胸大肌间沟内，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内外牵开均可。,深层分离,切开肱二头肌短头和喙肱肌表面筋膜，分离出肌腱，牵向内侧。如需更重分显露，可将这两根肌腱从喙突起点下方1cm处切断。,也可将喙突顶端凿下，凿骨位置距喙突顶端1cm。,凿断的喙突连同肌腱牵向内、下方 分离喙肱肌和肱二
4、头肌短头时应在喙肱肌外侧缘进行，以免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经 不可过度牵拉喙突，以免损伤肌皮神经,腋动脉被臂丛包绕，臂丛位于胸小肌深层,上肢外展时，此血管神经束神经顶至喙突顶端的手术区域,臂内收时，此血管神经束松弛并远离喙突,牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显露肩胛下肌，这是肩关节前方最深层的肌肉。,旋肱前血管束横行于肩胛下肌的下缘，术中应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧张，有利于识别此肌上、下缘，还可使从四边孔穿出的腋神经远离肩胛下肌的切口线。,从距肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断肩胛下肌。,向内侧翻开切断的肩胛下肌，则肩关节前臂充分显露，纵行切开关节囊即可显露肱骨头及肩
5、关节内部。,进入关节腔后，用一适当的板状牵开器将肱骨头牵开，可使关节盂获得良好显露。,危险部位,神经：1.肌皮神经：在喙突下方约5-8cm处喙肱肌内侧缘进入喙肱肌，所以分离喙肱肌时应在该肌外侧缘进行，向下牵拉喙肱肌时拉力不可过大、过远，以免损伤该神经，引起屈肘肌麻痹。2.腋神经：在肩胛下肌下缘从前向后穿出四边孔，应保持上肢外旋位，使腋神经远离肩胛下肌切口线,血管：1.头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中，此静脉结扎后一般不会引起严重后果，但术中应尽量予以保留。2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下缘，分离、切断肩胛下肌时，应注意保护此血管束。,肩关节外侧入路,适应症：1.肱骨大结节移位骨折切开复位术；2.
6、钙化的冈上肌腱或三角肌下囊切除术；3.冈上肌腱修补术；4.肱骨大结节活检术；5.肱骨髓内钉插入术。,体位,皮肤切口,自肩峰顶端向下，在肩关节外侧作5cm长的纵行切口。,浅层分离,需分离三角肌，不存在神经界面。,深层分离,将分开的三角肌牵向两侧，显露深面的三角肌下囊，纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。,危险部位,腋神经：与旋肱后动脉相伴行，一起通过四边孔，而后由后向前绕肱骨外科颈走行，在肩峰下5.8-6.7cm处由三角肌深面进入该肌，并继续向前发出分支。,肩关节后侧入路,1.习惯性肩关节后脱位修复术2.肩关节后方游离体摘除术3.肩胛盂后部肿瘤活检术或切除术4.肩关节化脓性关节
7、炎的切开引流术,体位,患者仰卧位，患肩向上。铺巾时需暴露上肢，以利于术中活动。,皮肤切口,沿肩胛冈全长作一直线切口，向外侧延伸至肩峰后角处。,神经界面,位于小圆肌与冈下肌之间。,在肩胛冈三角肌起点处从外向内切断三角肌，向下、外翻转，显露冈下肌和小圆肌。,辨明两肌间隙，切开两者间筋膜，用手指做钝性分离。,向上牵开冈下肌，向下牵开小圆肌,危险部位,神经：1.腋神经：在小圆肌下缘穿出四边孔并发支支配该肌，因此在小圆肌下缘分离易损伤该神经，辨明冈下肌和小圆肌间隙对于保护该神经十分重要。2.肩胛上神经：臂丛发出后经肩胛切迹进入冈上窝发支支配冈上肌，绕肩胛冈基底部进入冈下窝发支支配冈下肌，后侧入路中不能过度向内侧牵拉冈下肌。,血管旋肱后动脉：与腋神经伴行，在小圆肌下缘通过四边孔，此动脉损伤后出血难以控制。,谢谢,
