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1、1,第七章 平衡与协调训练,平衡是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。人体平衡比自然界物体的平衡复杂得多，平衡是指身体所处的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。,2,第一节 概 述,平衡的定义,平衡的分类静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。动态平衡：包括两个方面：（1）自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。（2）他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳
2、定状态的能力。,3,平衡反应是指当平衡状态改变时，机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。平衡反应的形成有一定的规律：6个月时形成俯卧位平衡反应；7 8个月形成仰卧位和坐位平衡反应；9 12个月形成蹲起反应；1221个月形成站立反应。,4,平衡反应及其形成规律,反应,6,保持人体平衡需要三个环节的参与:,平衡的评定,观察法：观察坐、站和行走等过程中的平衡状态。量表法：信度和效度较好的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”计时测试。平衡测试仪：是近年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，其种类包括等,7,平衡测试仪的出现是人类研究自身平
3、衡功能的一个里程碑。测试仪一般由受力平台即压力传感器!显示器!电子计算机及专用软件等构成。,平衡训练方法的分类按训练时的体位分类：仰卧位、前臂支撑下的俯卧位、肘膝跪位、双膝跪位、半跪位、坐位和站立位训练。按是否借助器械分类：徒手、借助器械训练按患者保持平衡的能力分类：静态、自动态、他动态训练。按疾病类型分类：脊髓损伤、中风、脑外伤、帕金森综合征等的平衡训练。,8,是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力。人体的正常运动，是在大脑皮质运动区，皮质的基底核，前庭迷路系统，深部感觉、视觉等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。这些结构的病变导致协调发生碍，称为共济失调,11,协调,协调功能
4、障碍的临床表现,小脑性共济失调大脑性共济失调感觉性共济失调,14,协调功能障碍的分类,协调的评定（诊断）,前庭系统病变,眩晕性癫痫的,急性呈发作性,急、恶化快，经治后好转快,脑外伤,急性小脑病变,中枢神经系统炎症,共济失调的诊断一,前庭系统病变,急性呈发作性,眩晕性癫痫的,前庭系统病变,急性呈发作性,眩晕性癫痫的,前庭系统病变,急性呈发作性,急性呈发作性,前庭系统病变,急性呈发作性,眩晕性癫痫的,前庭系统病变,急性呈发作性,眩晕性癫痫的,前庭系统病变,急性呈发作性,眩晕性癫痫的,前庭系统病变,急性呈发作性,急性小脑病变,眩晕性癫痫的,前庭系统病变,急性呈发作性,中枢神经系统炎症,急性小脑病变,
5、眩晕性癫痫,前庭系统病变,急性呈发作性,急、恶化快，危及生命,小脑出血,改善营养状况后症状改善,酒精中毒及维生素缺乏,注意起病急缓及病程,共济失调的诊断二,年龄与家族史有参考意义,儿童期,先天性小脑发育不全遗传性疾病儿童期急性小脑共济失调脑炎,青年期,少年型脊髓型症脊髓空洞症,青年与壮年,齿状核红核萎缩症橄榄桥脑小脑变性毛细血管扩张共济失调症,中老年,小脑萎缩椎一基底动脉供血不足脑血管病,共济失调的体格检查,1、姿势平衡2、步态3、指鼻试验、指-指试验4、轮替试验5、闭目难立征6、跟-膝-胫试验7、反跳试验8、肌张力检查9、震颤,一、姿势平衡 坐位姿势异常时，可见躯干摇晃，两腿外展以保持平衡，
6、两腿并拢则坐不稳。站立姿势异常时，两足分开（足基底宽），躯干摇晃。小脑蚓部病变时，向前后或左右摇晃；小脑半球一侧病变或一侧前庭病变向病灶侧倾斜。,二、步态 异常步态为走路蹒跚，两足分开，足基底加宽，不能走直线，步幅小，不规则。检查时可令患者睁眼、闭眼向前行走，并令突然转弯。或突然停步，再开始行走。足尖走路、足跟走路；向前走，再倒退走；蹲下，站起来；单脚跳等动作可以显示较轻的共济失调。,指鼻试验,三、指鼻试验 患者先将上肢伸直外展，然后用食指指尖触其鼻尖，以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧对比。小脑半球病变时则表现为同侧越接近目标时共济失调越明显，因辨距不良可常超越目标。感觉性共济失
7、调时睁眼共济运动无障碍，但闭眼时则出现明显的共济失调。,让患儿先用左食指，后用右食指指自己的鼻尖，睁眼和闭眼各指五次；然后让患儿同样用食指尖，先左后右，指对面坐的医生的食指尖，睁眼和闭眼各指五次。记录方法：除对试验中所见协调动作描述外，并以数字记载。指鼻试验：左？/5，？/5，右？/5，？/5，；指-指试验：左？/5，？/5，右？/5，？/5(分母为试验次数，分子为偏离目标次数，而前为睁眼，后为闭眼)。多动症患儿一开始往往不用手指尖，而用整个手去摸目标，经医生纠正后他们指鼻和指?指偏离次数多，而在闭眼时尤其如此(闭眼时偏差3次以上)，他们不象正常儿童用指尖轻触，而是打，笨拙或左右分不清。,四、
8、快速轮替试验以一侧手快速连续拍打对侧手背;或前臂快速地作旋前旋后动作，或用手的掌侧和背侧交替接触桌面;小脑损害时 以上动作笨拙，节律不均。,五、跟膝胫试验 患者仰卧，将一侧下肢举起，屈膝，将足跟放在对侧膝盖上，再将足跟沿胫骨前缘向下滑动。反复数次。两侧比较。小脑病变时举腿及触膝时有辨距不良和意向性震颤，沿胫骨下移时摇晃不稳。感觉性共济失调时，足跟找不到膝盖。,六、闭目难立征：小儿双足并拢站立，两手向前平伸，闭眼后倾斜欲倒为异常。小脑性共济失调睁眼闭眼都站不稳，闭眼稍明显。小脑蚓部病变易向后倾；一侧小脑半球病变或一侧前庭损害向病灶侧倾倒。感觉性共济失调只当闭眼时站立不稳。,七、反跳试验 患者闭眼
9、，一侧上肢用力握拳屈曲，医师用力使其拉开的过程中突然放松，正常保护动作：不会自己碰自己。小脑病变时.由于控制主动肌和桔抗肌的协调功能不良往往使动作过度和上下摆动时间过长。常导致动作过度而捶击自己。或维持臂向前平伸的姿势。,八、肌张力检查 在静止状态下检查肌张力可触摸肌肉的紧张度、硬度。当被动屈伸小儿的肢体时，正常时可感到阻抗。阻抗过小，或关节活动的范围过大，说明有肌张力减低。两侧比较。降低：上运动神经元瘫痪折刀样增高：下运动神经元瘫痪铅管样或齿轮样增高：锥体外系病变,锥体外,锥体束病变,九、震颤 在保持特定姿势时可有粗大、无节律的动作性震颤。分静止性和运动性 运动到达目标时震颤明显，即意向性震
10、颤，指鼻试验可以发现。小脑病变出现运动性震颤。,站立不稳，身体前倾或左右摇晃，当以足尖站立或以足跟站立时，摇晃不稳更为突出，易摔倒常是患者早期的主诉。患者常常说到：“走小路或不平坦的路时，行走不稳更明显，更易摔倒”。随病情的进展，患者可表现起坐不稳或不能，直至卧床。,协调的维持机制,李某，男，50岁。患者缘于2000年4月12日中午无诱因突然出现右侧肢体无力，随即摔倒，神智清醒，无头疼和语言不清，1小时后于县医院就诊，头颅CT检查见“左侧基地节区可见2.1com4.8com4com高密度影”，诊断为左侧基底节区出血。于此同时患者出现生神志不清、言语不能、烦躁不安、右侧肢体无知觉，给予脱水、降压
11、及脑康复治疗后，病情逐渐稳定，一个月后右下肢可自行活动，右上肢轻微活动，言语不流利，记忆力减退，定向障碍。患者于2000年7月进行康复治疗至今，期间病情稳定，未出现复发，经过1年康复治疗后，右侧肢体无力明显好转，此次患者为进一步进行康复治疗入我院康复科。患者自发病以来无恶心、呕吐、无肢体抽搐，无体重减轻，目前病情稳定，下肢可缓慢行走，右上肢可抬举过头顶，手指轻微活动，神志清醒，语言流利，精神佳，饮食睡眠好，大、小便正常。,二、讨论问题：讨论问题：如何进行偏瘫患者平衡功能训练？床边平衡训练床边正确的坐姿，保持身体平衡，包括躯干前后左右和旋转各向活动。站立平衡训练患者双手Bobath叉握，上肢前伸
12、，头和躯干前倾，重心前移超过膝关节，然后抬起臀部、髋、膝伸展而站立，帮助患者重获垂直感，渴望能站立行走。每日34次，每次3045min。,平衡的维持机制对平衡功能的影响 与平衡有关的感觉的作用 与平衡有关的运动控制系统 重心和支撑面对平衡功能的影响人体应付姿势变化的对策 包括踝对策、髋对策和迈步对策。,一、影响平衡训练的因素,第二节 平衡功能训练,1、循序渐进 支撑面由大到小 重心由低到高 从睁眼到闭眼 从静态平衡到动态平衡 逐渐增加训练的复杂性 2、综合训练 3、注意安全,二、平衡训练的基本原则,三、训练方法分类,按训练时的体位分类：仰卧位、前臂支撑下的俯卧位、肘膝跪位、双膝跪位、半跪位、坐
13、位和站立位训练按是否借助器械分类：徒手、借助器械训练按患者保持平衡的能力分类：静态、自动态、他动态训练按疾病类型分类：脊髓损伤、中风、脑外伤、帕金森综合征等的平衡训练,35,训练顺序训练顺序：仰卧位前臂支撑下的俯卧位肘膝跪 位坐位双膝跪位半跪位站立位偏瘫患者：仰卧位坐位站立位截瘫患者：前臂支撑下的俯卧位肘膝跪位坐位双膝跪位半跪位站立位,仰卧位平衡训练,平衡训练的主要内容是躯干的平衡训练1.桥式运动2.重心转移 床上翻身、床上移动,具体训练方法,桥式运动定义：病人仰卧位，下肢屈曲支撑于床面，患者将臀部抬离床面，因完成此动作时，人体呈拱桥状，故而得名“桥式运动”。双桥运动：双侧下肢同时完成此动作
14、单桥运动：单侧下肢完成此动作在床上进行翻身训练的同时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习。这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。如患髋外旋外展不能支持时，则帮助将患膝稳定。,桥式运动,床上翻身以免长期固定于一种姿势，出现压疮及肺部感染等并发症。,从仰卧位到患侧卧位患者体位：仰卧位操作方法：患者双侧髋、膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90，健侧上肢带动患侧上肢先摆向健侧，再反方向摆向患侧，同时向患侧用力转动躯干、摆膝、转头，完成肩胛带、骨盆带的共同摆动，以借摆动的惯性翻向患侧,床上翻身从仰卧位到健侧卧位,患者体位：仰卧位操作方法：患者用健足从患侧腘窝处插入并沿患侧小腿伸展，将患足置于
15、健足上方。然后Bobath握手进行上举后向左、右两侧摆动，利用躯干的旋转和上肢摆动的惯性向健侧翻身,患者体位：仰卧位操作方法：患者先将健足置于患足下方;健手将患手固定在胸前，利用健下肢将患下肢抬起向一侧移动；用健足和肩支起臀部，同时将臀部移向同侧；臀部侧方移动完毕后，再将肩、头向同方向移动。反复练习后患者可以较自如地在床上进行左右方向的移动,床上卧位移动,前臂支撑下的俯卧位,适用于截瘫患者：是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的准备训练1.静态平衡训练 患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡2.他动态平衡训练 外力干扰训练，治疗师向各个方向推动患者，力度由小到大3.自动态平衡训练 向各个方
16、向活动,肘膝跪位,适用于截瘫患者，也适用于运动失调症和帕金森综合征等具有运动功能障碍的患者 1.静态平衡训练2.他动态平衡训练 外力干扰训练，治疗师向各个方向推动患者，力度由小到大3.自动态平衡训练 患者取肘膝跪位（1）整体活动：患者自己向前、后、左、右各个方向活动身体并保持平衡，也可上、下活动躯干并保持平衡（2）肢体活动：治疗师可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡，逐渐增加训练复杂性,坐位平衡训练,静态平衡训练：辅助坐，独立坐他动态平衡训练：外力干扰训练。患者开始可坐于治疗床上，后坐于平衡板或Bobath球上，通过支撑面的改变
17、增加训练难度自动态平衡训练：向各个方向活动，侧屈或旋转躯干，或同时活动上肢，触碰物体训练，抛接球训练,双膝跪位和半跪位平衡训练,这两种训练体位主要适合于截瘫患者双膝跪位平衡掌握后，再行半跪位平衡训练1静态平衡训练2他动态平衡训练 治疗床上训练、平衡板上训练3自动态平衡训练 向各个方向活动、抛接球训练 无论是患者自己活动，还是抛接球训练，都可以先在治疗床上进行，然后在平衡板上进行，逐渐增加训练的复杂性。,站立位平衡训练,静态平衡训练他动态平衡训练自动态平衡训练,静态平衡训练：先进行辅助站立训练，然后 进行独立站立训练。辅助站立训练：可以由治疗师扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋
18、杖等，或者患者站于平行杠内扶助站立。当患者的静态平衡稍微改善后，则可以减少辅助的程度。独立站立训练：患者面对镜子保持独立站立位。,静态平衡训练,他动态平衡训练,他动态平衡训练：患者面对镜子保持独立站立位，治疗师对其进行外力干扰训练硬而大的支撑面上训练：如在地面上，并可逐渐缩小两足之间的支撑面积软而小的支撑面上训练：如气垫或软垫上活动的支撑面上训练：如平衡板上,自动态平衡训练,自动态平衡训练 项目：重心转移训练、左右侧下肢交替负重、太极拳云手式训练、触碰物体训练、抛接球训练、伸手拿物训练、平衡测试仪训练、减重步行训练等等。注意：进行站立位平衡训练时，要注意随时纠正患者的站立姿势，防止患膝过伸等异
19、常姿势。,协调的影响因素,1.与协调有关的感觉的作用视觉、本体感觉与协调有重要关系。视觉对协调功能有补偿作用，本体感觉同样有益于协调的维持2.与协调有关的运动控制系统中枢神经系统和肌肉骨骼系统的功能越接近正常，则协调功能越接近正常3.动作的频率协调动作的频率越低，越易保持协调，反之，协调动作的频率越高，则越易失去协调性4.其他因素如精神、心理、认知和患者的主动性等,第三节 协调功能训练,手指协调训练器,协调训练目的和原则,协调训练的目的是改善动作的质量，即改善完成动作的方向和节奏、力量和速度，以达到准确的目标 协调训练基本原则 1.由易到难，循序渐进 2.重复性训练 3.针对性训练 4.综合性
20、训练,上肢协调训练,1.轮替动作练习：双上肢交替上举或交替摸肩上举、双上肢交替前伸、交替屈肘、前臂旋前、旋后、腕屈伸、双手交替掌心拍掌背。动作练习注意节律性，先慢后快2.方向性动作练习：指鼻练习、对指练习、指敲桌面、画画、下跳棋等。动作练习注意节律性，先慢后快3.手眼协调：插拔木棒、抓物训练、画画、写字、下跳棋、拼图或堆积木等。这些作业训练均有助于提高手眼协调能力,第三节协调训练方法,下肢协调训练,1.轮替动作 交替屈髋、交替伸膝、坐位交替踏步、拍地练习。2.整体动作 原地踏步走、原地高抬腿跑、跳绳、踢毽子等。下肢协调训练时也需注意动作的节律性，先慢后快逐渐练习，训练开始时在睁眼的状态下进行，
21、功能改善后，将有些训练项目改为闭眼状态下进行，如：指鼻练习、对指练习等等。,协调训练的注意事项,1协调功能训练适用具有协调功能障碍的患者2当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或严重感染，或严重的痉挛等，则暂不宜训练。3训练前、训练中要注意协调功能评定，以了解问题所在，制定或修改训练方案。4协调功能训练不是孤立进行的，要同时进行相应的肌力训练、平衡功能训练等其他训练,61,患者王先生，男，陕西人。于3年前出现行走不稳，出现摇摆步态，后症状逐渐加重并出现言语不流利，构音障碍。曾于2007年就诊于北京天坛医院神经内科诊断为“遗传性脊髓小脑性共济失调”，服药疗效差。于2009年在山东省红十字会介入医院实施神经干细胞移植，无效。神经系统检查：肌张力增高，闭目难立症（+），指鼻实验（+），跟膝胫实验（+）。家族史：家族中奶奶、太爷爷、太爷爷的父亲、父亲、大姑、二姑以及大姑、二姑的两个孩子都患有此病。2010年7月在经分离型脑起搏器(经颅磁电刺激术)治疗之后，患者病情明显好转。站立稳，步态较治疗前明显变稳，语言较治疗前流利且清晰。肌张力正常，双下肢腱反射较治疗前降低。共济运动较前有明显改善。现患者在继续康复.,64,Thank you,
