血栓与止血一般检验.ppt

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1、第一章 血液学一般检验,第五节 血栓与止血一般检验,第五节 血栓与止血一般检验,内 容 概述 一、出血时间测定 二、凝血酶原时间测定 三、血浆活化部分凝血活酶时间 四、血浆凝血酶时间 五、血浆纤维蛋白原测定 六、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定 七、血浆D-二聚体测定 八、出凝血检查的临床应用,概述,凝血机制,概述,凝血与纤溶的关系,概述,出凝血障碍的因素,定义,出血时间(bleeding time,BT)是指在特定条件下,皮肤小血管被刺破后,血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间。,一、出血时间测定,(一)TBT法,1TBT(template bleeding time)原理 使用出血时间测

2、定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口,记录血液自行流出到自然停止所需要的时间,即为出血时间(BT)。2主要器材 血压计、出血时间测定器、秒表。3简要操作 加压 消毒皮肤造成切口计时。,一、出血时间测定,(二)质量保证,1减少药物的影响 检测前1周内不能服用抗血小板药物(如阿司匹林等),以免影响结果。2选择合适的测定器 不同年龄应该选择不同类型的出血时间测定器。新生儿型:切口为0.5mm2.5 mm。儿童型:切口为1.0mm3.5 mm。成人型:切口为1.0mm5.0 mm。,一、出血时间测定,(二)质量保证,3注意温度的影响 应在25左右的室内进行,以保证穿刺部位温度恒定。4选择正确穿刺部位

3、 穿刺时应避开浅表静脉、疤痕、水肿和溃疡等处皮肤。5避免接触和挤压伤口 血液应自行流出,采用滤纸吸去流出的血液时,应避免与伤口接触,更不能挤压伤口。,一、出血时间测定,(三)方法学评价,一、出血时间测定,参考区间及临床意义,(四)参考区间TBT:(6.92.1)分钟。(五)临床意义1BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于:血小板数量异常,如血小板减少症、原发性血小板增多症。血小板功能缺陷,如血小板无力症、巨大血小板综合征。某些凝血因子缺乏,如血管性血友病(vWD)、低(无)纤维蛋白原血症和DIC。2BT缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。,一、出血时间测定,定义,凝血酶原时间(pro

4、thrombin time,PT)是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件,从加入组织因子开始到血浆凝固所需要的时间测。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。,二、血浆凝血酶原时间,PT原理,(一)手工法,1原理 采用Quick一步凝固法。37条件下,在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶(含组织因子、磷脂)和适量的钙离子,通过激活因子而启动外源性凝血途径,使乏血小板血浆凝固。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即为凝血酶原时间。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血活酶试剂(12)混匀并立即计时倾斜试管,观察结果。,二、血浆凝血酶原时间,(二)质量保证,1病人准备 停用影响止凝血功能

5、的药物至少1周。2采血 要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血,止血带使用时间不超过1分钟,采血要顺利,加血液至抗凝管后,应立即轻轻地颠倒混匀58次,避免标本溶血和凝固。创伤性或留置导管的血标本、溶血或凝块形成的标本、输液时同侧采集的标本均不宜做PT等止凝血试验。3标本运送 及时送检,因为血液离体后,凝血因子逐渐消耗,随着标本存放时间延长,消耗加快。4标本离心 按规定离心力与离心时间要求,及时分离标本,获得乏血小板血浆。,二、血浆凝血酶原时间,(二)质量保证,5组织凝血活酶(thromboplastin)的质量 必须使用标有国际敏感指数(international sensitivity

6、index,ISI)的PT试剂。6ISI和国际标准化比值(international normalization ratio,INR)ISI值越接近1.0,表示灵敏度越高。ISI为组织凝血活酶参考品与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率,即在双对数的坐标纸上,纵坐标为用参考品测定的PT对数值,横坐标为用待标定的组织凝血活酶测定的相同标本PT对数值INR计算公式为:INR(病人PT值/正常人平均PT值)ISIWHO等国际权威机构要求,每次(每批)PT测定的正常对照值,必须用至少来自20名以上男女各半的正常人混合血浆所测定的结果。,二、血浆凝血酶原时间,(二)质量保证,7测定 试剂、标本温浴时间应控

7、制在310分钟内,测定温度应控制在(371),准确判断血浆凝固终点(纤维蛋白形成)是PT测定结果准确性的关键。8结果审核与复查 结果审核应该结合标本质量和临床诊断等作出综合判断,才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查,必要时重新采集标本进行复查,并加强与临床沟通,及时掌握反馈信息,持续改进检验质量。,二、血浆凝血酶原时间,(三)报告方式,二、血浆凝血酶原时间,(四)方法学评价,二、血浆凝血酶原时间,参考区间及临床意义,(五)参考区间每个实验室必须建立相应的参考区间。PT:成人1113秒,超过正常对照值3秒为异常。INR:依ISI不同而异。PTR:成人0.851.15。PTA:70130。(

8、六)临床意义1PT延长 先天性凝血因子、缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症。获得性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K缺乏症(影响凝血因子、合成)、原发纤溶亢进症、DIC等。血循环中存在抗凝物质,如口服抗凝剂等。2PT缩短 先天性凝血因子增多症。高凝状态和血栓性疾病。药物,如长期服用避孕药等。,二、血浆凝血酶原时间,定义,活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件,测定血浆凝固所需的时间。APTT反映内源性凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝血物质,是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。

9、,三、血浆活化部分凝血活酶时间,APTT原理,(一)手工法,1原理 在37条件下,于待检血浆中加入足量的接触因子激活剂(如白陶土)和部分凝血活酶(代替血小板磷脂),在Ca2+参与下,通过激活因子而启动内源性凝血途径,观察血浆凝固所需的时间。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与APTT试剂(11)温育活化3分钟加氯化钙混匀并立即计时倾斜试管观察结果。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,(二)质量保证,1标本 采血后应尽快测定。2APTT试剂 是激活剂和部分凝血活酶的混合物。3激活时间 血浆加入APTT试剂后被激活的时间要保证为3分钟。时间过短,APTT延长。4其它 与PT试验相同,如采血顺利、抗凝剂的

10、种类及比例等。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,(三)方法学评价 与PT试验相同。(四)参考区间 2535秒,超过正常对照值10秒为异常。(五)临床意义1APTT延长 因子、水平降低的血友病甲、乙,因子缺乏症,部分血管性血友病。严重的因子、缺乏,如严重肝脏疾病、维生素K缺乏症等。原发性或继发性纤溶亢进。口服抗凝剂、应用肝素等。血液循环中存在病理性抗凝物质,如抗因子或抗体、狼疮样抗凝物等。2APTT缩短 高凝状态和血栓性疾病,如DIC高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。,三、血浆活化部分凝血活酶时间,概述,凝血酶时间(thrombin time,TT)是从加入凝血酶开始至血浆中纤维蛋白原(Fg)转

11、变为纤维蛋白(Fb)所需的时间。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质(肝素、类肝素等)。,四、血浆凝血酶时间,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,TT原理,(一)手工法,1原理 37条件下,在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后,直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白,使乏血小板血浆凝固,其凝固时间即为TT。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血酶试剂(11)混匀并立即计时倾斜试管观察结果。,四、血浆凝血酶时间,(二)质量保证与PT试验相同。(三)方法学评价与PT试验相同。(四)参考区间1618秒,超过正常对照值3秒为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同,其检测结果存在差异。

12、因此,每个实验室必须建立相应的参考区间。,四、血浆凝血酶时间,1TT延长低(无)纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症,其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。肝素或类肝素抗凝物质,如肝素治疗、肿瘤和SLE等。原发性或继发性纤溶亢进时(如DIC),由于FDP增多对凝血酶有抑制作用,可导致TT延长。2TT缩短 一般无临床意义。,四、血浆凝血酶时间,(五)临床意义,概述,纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)是由肝脏合成,是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。,五、血浆纤维蛋白原测定,

13、XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,Fg原理,(一)Clauss法,1原理 在待检稀释的血浆中加入足量的凝血酶,使血浆中的Fg转变成纤维蛋白,血浆凝固,其血浆凝固时间与Fg含量呈负相关;以Fg含量一定的国际标准品为参比血浆,测定其对应的凝固时间,制作标准曲线;通过标准曲线,可以得到待检血浆中Fg含量。2简要操作 采血并分离血浆溶解Fg试剂及参比血浆制备标准曲线检测待检血浆报告结果。,五、血浆纤维蛋白原测定,(二)质量保证,1保证结果的可靠性和准确性 Fg参比血浆必须与待检血浆平行测定,以保证测定结果的可靠性。当Clauss法测定结果超出其检测线性时,必须改变稀释度,并重新测定,才能保证其结果

14、的准确性。如Fg5.00g/L时,可将原来设定的稀释度110改变为120的稀释血浆进行检测,结果乘以2。,五、血浆纤维蛋白原测定,(二)质量保证,2注意异常结果的复查 当标本中存在异常纤维蛋白原、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、肝素和类肝素抗凝物质时,Clauss法测定的Fg浓度可假性减低或测不出,此时,需用其他方法(如PT衍生法)复查。PT衍生法检测结果可疑时(如结果过高或过低),则采用Clauss法复查。,五、血浆纤维蛋白原测定,(三)方法学评价,五、血浆纤维蛋白原测定,(四)参考区间成人:2.004.00g/L;新生儿:1.253.00g/L。(五)临床意义1Fg增高 Fg是一种急性时

15、相反应蛋白,其增高往往是机体一种非特异性反应。感染:毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等。无菌性炎症:肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等。血栓前状态与血栓性疾病:糖尿病、急性心肌梗死等。恶性肿瘤。外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后。其他:妊娠晚期、妊娠高血压综合征等。2Fg减低 原发性纤维蛋白原减少或结构异常:低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。继发性纤维蛋白原减少:DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等。,五、血浆纤维蛋白原测定,纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解,生成纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。血液中FDP增高是体内纤溶亢进的标志,但不能

16、鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。FDP中X、Y、D和E等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇,用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此,通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。,六、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,概述,FDP测定方法有胶乳凝集试验、酶联免疫吸附(ELISA)法与免疫比浊法。胶乳凝集试验是定性试验,免疫比浊法使用血凝仪进行定量测定。由于各厂家选用的抗FDP抗体可能存在质量的不同,导致其定量测定结果存在差异,因此,每个实验室必须建立相应的参考区间。,六、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,(一)测定方法,六、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,(二)方法学评价,(三)参考区间阴性(5mg/L)。(

17、四)临床意义FDP阳性或增高见于原发性纤溶亢进或继发性纤溶亢进,如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。,六、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,概述,D-二聚体(D-dimer,D-D)是交联纤维蛋白的降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白,生成特异性FDP即为D-D,所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。现多用D-D抗体应用免疫学方法检测血浆D-D浓度。,七、血浆D-二聚体测定,(二)方法学评价与FDP测定相同。(三)参考区间阴性(250g/L)。,七、血浆D-二聚体测定,(四)临床意义,D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标,

18、并在排除血栓形成中有重要价值。DIC、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D增高。D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一,对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞,当D-D阴性时,可排除诊断。继发性纤溶亢进(如DIC)D-D增高,而在原发性纤溶亢进早期D-D正常,可作为两者的鉴别指标之一。,七、血浆D-二聚体测定,一期止血试验BPC(plt)、CFT、BT束臂试验阳性说明plt或/和凝血系统有问题二期止血试验PT、APTT、Fg、TT纤溶状态的检测FDP、D-D,八、出凝血检查的临床应用,一期止血试验的应用,八、出凝血检查的临床应用,八、出凝血检查的临床应用,二期止血缺陷筛查的应用,谢 谢!,

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