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1、血管通路工具的选择与护理,重庆市江津中医院科室：内科联系电话：*,你是一名合格的护士吗？,你是否认为做为一名护理人员最基本的素质就是完成静脉输液治疗？,你对你每天必须使用的静脉输液穿刺工具了解多少呢？,静脉输液前你是否会考虑,合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者的痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。,今天的主要内容,输液穿刺工具的种类,静脉通路建立的进展,静脉通路建立的进展,钢针 传统套管针（PIV）中线导管（Midline）急性期使用的中心静脉导管（ACVC）隧道型中心静脉导管（TCVC）经外周穿刺的中
2、心静脉导管（PICC）完全植入型输液港（PORT）-经由胸部或手臂埋植,静脉输液器具的种类,外周静脉通路器具 中心静脉通路器具,2-4 Heeds7296 Hours2-4 Weeds2-4 Weeds2-4 Weeds5Day2Year超过1Year,钢针,传统套管针（PIV）,中线导管Midline,外周静脉通道器材,中心静脉通道器材,急救期（ACVC）,PICC,隧道型（TCVC）,输液港（PORT）,穿刺工具-套管针,静脉套管针又称为静脉留置针，由铁针芯；软的套管及塑料针座组成。,导管材料的类型：特氟纶和聚亚氨酯制成的导管比聚乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管发生感染的可能性低置管位置：外周
3、静脉导管的置管位置会影响导管相关性感染和静脉炎的危险度。导管相关性感染发生率主要与发生血栓性静脉炎和局部皮肤菌群的密度有关。对成年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度更高。另外，穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低。置管前应对既往静脉穿刺史、静脉穿刺损伤程度进行评估，常规首选上肢远端部位，再次穿刺应位于前次穿刺点的近心端，应避免肢体关节部位。有研究表明，穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，所以，美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺部位。,外周静脉导管：导管针,优势价格操作简单劣势留置时间72-96小时血液稀释作用轻微，不适用于极端PH值和高渗的静脉输液较高的脱出与渗漏,
4、导管针的并发症,外周静脉短导管（留置针）操作细则,适用范围：1、输液时间长、输液量多的患者2、老人、儿童、躁动不安的患者3、输全血或血液制品的患者4、需做糖耐量试验以及连续多次采血的患者禁用范围：输入发疱剂及刺激性药物、胃肠外营养液、PH高于5低于9的液体或药物，以及渗透压大于600的液体时禁用。,1、血管的选择（略）2、穿刺部位的选择（1）选择穿刺部位时，首先要对既往静脉穿刺以及静脉损伤的情况进行评估。（2）选择穿刺部位时应避开静脉瓣及肢体关节部位。（3）应常规首选上肢远端部位，再次选择应位于前次穿刺点的近心端。（4）不宜选择的部位：关节部位、弹性差的静脉、已有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生的
5、部位、静脉曲张的部位、手术同侧肢体及患侧肢体、反复穿刺部位、应尽量避免在下肢进行穿刺（由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择血管的常规部位。此外，桡静脉穿刺及易损伤桡神经，美国已立法禁止穿刺桡静脉，故，桡静脉也不应当作为我们静脉穿刺的首选部位,留置针的选择,原则上在满足静脉输液治疗需要的情况下，尽量选择型号小的导管。临床实践证明细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间。应考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类，治疗时间和患者的活动需要。,穿刺部位的护理,严格无菌操作保持穿刺
6、点无菌，以透明敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，粘性丧失或被污染时及时更换严密观察穿刺部位，如发现穿刺部位出现红、肿、热、痛或沿走向出现条索状红线，提示有静脉炎的发生，应拔出留置针，进行相应的处理输入刺激性药物前后需用生理盐水冲管，避免刺激局部血管输液完毕后正压封管，以免堵管或有血栓形成。更换穿刺部位时应选择对侧手臂或不同的静脉输液过程中注意保护输液侧肢体，尽量避免肢体下垂，以免造成回血堵塞导管如果发生导管堵塞，应拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内的血凝块推进血管内引起栓塞。每次输液前、后检查穿刺部位，询问患者有无不适，发现异常及时处理静脉留置时间为72-96小时。,留置针的更换,定期更换血管内
7、导管是一种被推荐的预防静脉炎的方法。研究显示，外周短导管置入时间72H发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管72H内和96H内却没有明显的不同。因此，短期外周短导管都会在72-96H更换1次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适。而儿童患者与成人相反，儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加！留置针的固定（略）,外周静脉导管：中线导管,优势留置时间长于外周静脉导管无需进行胸片检查,并发症导管堵塞静脉炎深静脉血栓形成可能延迟的并发症诊断 常被误用作中心静脉导管血液稀释作用轻微，不适用于极端pH值和高渗的静脉输液,CENTRAL VENOUS CA
8、THETERS:CVCS中心静脉导管：颈静脉或锁骨下静脉置管,优势：目前由医生经皮选择静脉插管可放置在颈内静脉、锁骨下或股静脉适用于短期使用（7-10 天）多用于ICU/CCU中病情危重患者 可急性放置劣势：CRBSI 率较高,CENTRAL VENOUS CATHETERS:CVCS中心静脉导管,并发症：植入相关：气胸误穿动脉神经损伤:植入后感染意外脱出出血血栓中心静脉损伤,常用穿刺部位,什么是PICC？,Peripherally Inserted Central Cathcte经外周静脉置入中心静脉导管,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的导管。用于为
9、患者提供中期或长期的静脉输液治疗（5天-1年）。,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术,PICC在重症监护病房的应用,PICC引起医疗界的广泛重视（国外应用）,Past nine years Near a three-fold increase in the use of PICCs in critical-ill patients at Oregon Health&Science University H
10、ospital(OHSU)1999-2007的9年时间里，OHSU重症病人使用PICC的比例增加了近3倍 PICC的研究成为学术界的热点！带来的问题：穿刺成功率？带管的护理？并发症如静脉血栓形成、经血路导管相关性感染的预防？,PAST SIX YEARS NEAR TEN-FOLD INCREASE IN THE USE OF PICCS IN NICU PATIENTS AT OUR HOSPITAL2007-2012的6年时间里，重庆医科大学附属医院NICU重症病人使用PICC的比例增加了近10倍！2012年开展超声引导下结合赛丁格技术行PICC置管取得较大成功！研究显示PICC 置管在重
11、危病人的管理方面有很大的成效。新的进展日新月异，专科护理发展面临新挑战！,PICC的优势,对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；降低感染的风险；与化疗泵相比，不需要手术放置；病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；护理简单，减少医护人员的劳动强度。,PICC的禁忌症,没有绝对禁忌症。但患者有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：严重的出、凝血障碍；穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩
12、、放射治疗等情况；不合作或躁动。,PICC的局限性,输液速度受限，难以满足急救、临时血透等要求；中心静脉压的测量准确性较低；最多为双腔导管，难以满足多点输液的要求；与PORT相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；有产生静脉炎的可能；对输液压力有一定限制。,PICC的分类,按导管材质硅胶、聚脲胺酯（PU）（聚乙烯PVC）,按导管末端开口开放型、闭合性,按导管型号1.9F、3F、4F、5F、6F,按导管管腔数单腔、双腔,导管材质硅胶,优点柔软，柔韧生物相容性好对化学药物和潮湿有很好抵抗力表面光滑降低表面面积缺点需要导丝递送导管和再定位抗压力差不能承受大于40PSI,导管材质聚氨
13、酯,优点好的生物相容性抗张力强度抗磨损性进入机体内变得柔软耐受化学药物薄壁缺点不能耐受丙酮,有无开口瓣膜的特点：,前端开口有瓣膜:适于带管回家需生理盐水冲管或肝素不能监测中心静脉压不能修剪,选择三相瓣膜导管的理由：,1.维护可不用肝素，可减少肝素引起的血小板减少症2.三相瓣膜可阻止血液反流，可降低堵管率3.减少冲管频率，每周一次4.容易维护,选择多腔导管的理由,单腔:单一药物的应用无药物浓度或实验室凝血需要双腔:药物输注需要专一官腔（TPN,肝素）实验室为抗生素浓度抽取和预期的凝血研究三腔:复杂的静脉治疗危重治疗需要2个专用管腔,PICC的穿刺术的操作程序,穿刺前准备穿刺步骤穿刺后注意事项,文
14、书准备,下达医嘱 进行置管前健康教育 签署置管同意书,一、操作前准备,1、文书准备2、术前评估3、病人准备4、导管准备5、用物准备,年龄 护理部位 病情 活动性 文化程度 风险评估,感染-危险指征病情(RBC)年龄因素营养状况(白蛋白)医疗行为（洗手）,血凝固障碍-危险指征血小板计数抗凝治疗PT/PTT（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）,术前评估,做好心理安慰，排除紧张的情绪，取得病人配合；彻底清洁穿刺 侧肢体，必要时使用肥皂液清洁；体毛较多的 病人，应要求病人剃除。更换干净的衣 物，袖口不宜过紧，摆放舒适体位。,病人准备,（1）穿刺点的选择 在肘窝下2指处上 臂,（2）血管的选择 原则：选择
15、最短、最直接的途径,血管准备,最佳静脉的条件柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持易于触及、充盈良好不易滑动,静脉的位置应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位,右臂PICC导管,左臂PICC导管,PICC沿血管走行示意图,选左边？还是选右边？,上腔静脉,锁骨下静脉,腋静脉,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,手背静脉,13cm，16mm，150-350ml/min,38cm，6mm，40-90ml/min,24cm，8mm，90-150ml/min,6cm，6mm，30-50ml/min,2-5mm，10ml/min,上肢血管分布图,6cm，19mm，1-1.5l
16、/min,7cm，20mm，2-2.5l/min,Median cubital,无名静脉,2.5-4cm，19mm，2-2.5l/min,肘正中静脉,手背静脉,首选贵要静脉管径粗，路径直，静脉瓣少，位置深。次选肘正中静脉粗，直，静脉瓣多，个体差 异大。末选头静脉表浅、暴露良好，有分支，静脉 瓣相对较多，前粗后细，高低起伏,选内侧？还是选外侧？,（1）导管型号 在输液流速允许的情况下，应尽量选择型号最小，最细的 PICC导管进行穿刺。,（2）预量静脉长度。,导管准备,上臂围(臂围基础值)：肘窝上9CM上腔静脉测量法 从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。,体外测量仅供参考，它永远
17、不可能与体内的静脉解剖完全一致!,导管长度的测量,上腔静脉中下段1/3处，接近上腔静脉与右心房的接合处。,导管末端不建议进入右心房，否则可能产生心律失常、心肌损伤等并发症。,建议导管末端最佳位置,体表投影：右侧第三肋水平,导管尖端的位置,（1）PICC穿刺包,（2）另备：肝素帽或正压接头、无菌手套2副、无菌生理盐水、无菌肝素盐水,用物准备,二、操作步骤,操作步骤,2、消毒穿刺点,1、建立无菌区,3、预冲导管及接头,4、修剪导管,导丝尖端,6、去掉保护套,5、扎止血带,7、实施穿刺,8、取出穿刺针,操作步骤,10、退出导入鞘,9、置入PICC,注意:送导管时，最好不要用镊子!,11、撕裂导入鞘,
18、12、继续送管,操作步骤,13、移出导引钢丝,14、抽吸与封管,15、清理穿刺点,操作步骤,16、固定导管,1,2,4,3,操作步骤,局部预防处置,三、穿刺后处置,完善穿刺记录 PICC穿刺状况记录单,记录导管名称、编号导管型号、置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利固定状况X线检查结果臂围穿刺者姓名穿刺日期,换药人、上臂周长更换时间、外露长度,摄X片确定导管尖端位置,PICC的护理要点,冲封管技术 固定或更换敷料 血样采集 更换接头,所有PICC导管必须：,警 告,使用10ml以上注射器,冲 管 与 封 管,目的：将药液冲入血流，避免刺激局部血管 保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一
19、次 在每次静脉输液、给药前后采集血液或输注血制品后输注TPN每4小时一次,冲 管 与 封 管,冲封管溶液肝素浓度：10-100U/ML生理盐水(NS)冲封管量 通常2-10ML，儿童6ML导管容积+“外接器具容积”X 2粘稠药物迎大于20ML特别限制生理盐水用量病人减半冲封管的方法脉冲式：推推-停停正压封管,冲 管 与 封 管,冲封管的正确步骤：SAS S 生理盐水 SASH S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素液,推一下停一下，在导管内造成小漩涡，加强冲管效果。,固 定 或 更 换 敷 料,目的：固定导管，预防感染、保证进针部位皮肤的清洁干燥频率：穿刺后
20、第一个24H必须更换敷料每周2-3次敷料松动或潮湿时随时更换纱布每24-48更换一次,更换敷料时，注意不要损伤导管导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,固 定 或 更 换 敷 料,消毒过程必须严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼使用透明半渗透材质：至少每周更换；如果使用纱布，应视同于纱布敷料胶布及纱布：每24-48更换一次必须需要时方在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意,固 定 或 更 换 敷 料,上臂周长敷料固定类型外露长度观
21、察有无红肿、分泌物、渗漏外接物品更换人更换时间,固 定 或 更 换 敷 料,记录内容,目的：取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置方式：经接头经肝素帽,血 样 采 集,要求：停止经由此导管的一切输液 10ml生理盐水冲管 把10ml空注射器抽足3ml血液，弃置用新的空注射器取足量血标本用备用的20ml生理盐水冲管封管,血 样 采 集,目的：把由于过渡使用接头而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次可能发生损坏时每次经由肝素帽（正压接头）取过血后不管什么原因取下肝素帽（正压接头）后,更 换 接 头,要求：必须保证无菌要求需采用螺旋口式接口必须与导管或输液管道一同更换胶布不能作为安
22、全连接的方式三通在不使用时必须加盖,更 换 接 头,PICC应用中存在的问题,穿刺失败,血管过细患者过度肥胖血管过深可用血管太少,送管困难,静脉瓣阻挡血管痉挛静脉走向及解剖异常静脉瘢痕及管腔缩窄,都是病人血管惹的祸？,PICC应用中存在的问题,机械性血管静脉炎,1.PICC导管置入困难，与置管过程中尝试的次数相关2.过细的血管选择了过粗的导管3.导管材质过硬4.导管尖端没有达到预期的位置,经血路导管相关性感染,谁的错？血管很委屈：这不我惹的祸？,合适材料的选择有关？,与维护有关？,A、误穿动脉：熟悉解剖，检查有无搏动血流,PICC潜在的并发症及解决办法,插入相关并发症解决办法,B、神经损伤：熟
23、悉解剖，避免盲目穿刺肘前区域,C、心律失常：仔细测量导管长度，监测脉搏,D、导管异位：插入后X线确认导管位置,E、空气栓塞：发生率低、使穿刺点位于心脏下方（取头低足高位、左侧卧位，监测生命体征）,导管置入困难穿刺部位渗血、血肿穿刺点红肿PICC导管脱出机械性静脉炎堵管输液时疼痛,PICC常见并发症及原因分析,导管置入困难,PICC常见并发症,穿刺后24小时内有少量出血是正常现象第一个24小时压力敷裹去甲肾上腺素按压穿刺点勤换敷料检查出、凝血时间,穿刺点渗血、血肿,PICC常见并发症,酌情冷、热敷20分钟，每天4次臂部轻微活动促进远端组织液回流,穿刺点红肿,有感染者，观察渗液的颜色、气味、量从导
24、管和周围血管分别抽取血液进行培养拔除导管对导管尖端进行培养并和穿刺点的培养进行比较,PICC常见并发症,放射科确定导管位置小部分脱出：消毒后重新固定，更换敷料。大部分脱出：全部脱出：拔除导管，穿刺点包扎 警告：导管脱出的部分不能重新置入体内！,导管脱出,PICC常见并发症,原因分析处理：湿热敷，抬高患肢，抗炎药物（24-48小时内症状未得到缓解应拔除导管）预防：导管要与血管匹配 缓慢轻柔置管 稳妥固定,机械性静脉炎,PICC常见并发症,堵管（凝块形成/纤维蛋白鞘）,可能的原因血栓阻塞，导管夹闭、打折药物沉淀、输入高浓度药物冲洗不正确、不充分表现给药时感觉有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止,PICC常见并发症,症状及体征 纤维蛋白鞘能输注但无法回抽 腔内堵塞无法输注也无法回抽,处理 检查导管是否关闭、有无打折 负压技术（抽回血）、冲洗 给予溶栓剂溶栓：尿激酶,导管堵塞的去除,1.,3.,2.,4.,5.,可能的原因导管位置错误导管尖端形成静脉血栓导管泄漏 处理立即停止输液胸部X光或造影检查，确认导管尖端位置 检查是否有静脉炎、血栓形成等情况,注射/输液时疼痛,PICC常见并发症,实现可视下穿刺,超声+赛丁格+PICC,提高穿刺成功率,开展新技术培养“神枪手”，形成规范的静脉导管管理团队！,减少并发症,感谢您的聆听！,Thank you very much!,
