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1、上消化道大出血的外科处理,前 言,上消化道大出血的手术治疗,上消化道大出血病因和鉴别诊断,上消化道大出血处理原则,上消化道大出血诊治流程,目 录,上消化道大出血病因和鉴别诊断,溃疡性和糜烂性病变,肿 瘤,全身性疾病,血管病变,胆道和胰腺疾病,上消化道大出血病因,其 他,正确进行上消化道大出血病因鉴别诊断的基础,病史体格检查辅助检查,诊断难点,出血部位出血病因出血程度,鉴别诊断的临床思维,是否是消化道出血?去伪存真 口、鼻、咽、呼吸道出血?进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）?是上消化道出血还是下消化道出血?如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？,胃溃疡出血,急性糜烂出血性胃炎,肿块型和溃
2、疡型胃癌,胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy 病),上消化道大出血处理原则,上消化道大出血处理原则,必要时介入治疗、积极的手术治疗,迅速稳定病人的生命体征,评估出血及严重程度,动态观察血压和心率,急诊行上消化道内镜检查及治疗,确定上消化道出血最可能病因,确定出血部位,消化道出血程度分级,消化道出血程度分级,预后的评估,积分5者为高危，34分为中危，02分为低危,预后的评估,上消化道大出血的手术治疗,诊断明确但药物和介入治疗无效者,内镜治疗不能止血的非静脉曲张 性消化道出血,诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗,手术治疗适应症,胃、十二指肠溃疡,门脉高压症,肝内局限性慢性
3、感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血,胃 癌,可能需要外科处理的上消化道大出血的病因,急性糜烂性胃炎,活动性出血的判断,症状好转,脉搏及血压稳定,尿量足（30 ml/h）,出血停止,活动性出血的判断,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降,RBC、Hb、Hct继续下降，Ret持续增高,4,1,2,3,活动性出血,补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高,5,胃管抽出物有较多新鲜血,十二指肠溃疡大出血,缝合溃疡面+结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉+胃部分切除,毕式
4、或式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合总死亡率相同,再出血率与胃切除术相似的水平(B级),出血性十二指肠球后溃疡,胃切除术,结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉,胃溃疡大出血,胃溃疡的最佳治疗方法,部分胃切除术,(C级),门脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂,三腔二囊管压迫内镜治疗（套扎、注射硬化剂等）TIPS贲门周围血管离断术(肝功能好者),胃癌出血,首选姑息性或根治性胃癌根治术,老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡(C级)。,胆道出血,Step 1,Step 2,Step 3,药物治疗：抗感染、止血药,手术治疗：肝叶切
5、除；接扎病变的肝动脉分支或肝固有动脉,出血部位的确定是关键、难点,不明原因上消化道大出血,药物治疗介入治疗果断早期剖腹探查，可结合术中肠镜,探查顺序,纵切胃窦前壁探查,上消化道大出血诊治流程,病史和体检 消化道溃疡病 乙酰水杨酸 非甾体类抗炎药 酒精 肝病 创伤,上消化道出血,实验室检查 全血细胞计数 肝功能 凝血酶原时间 血型和交叉配血,稳定循环,心肺复苏,鼻胃管静脉补液输血,准备内镜检查,洗胃,内镜检查,出血性食管静脉曲张,胃十二指肠源性出血,出血源不确定,内镜治疗三腔两囊管,内镜下止血,选择性血管造影动脉栓塞,控制出血,未能控制出血,控制出血,手术治疗,药物治疗,上消化道大出血诊治流程,手术治疗,感谢聆听,
