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1、临床心肺脑复苏中的 若干问题,泰山医学院附属医院ICU 韩承河 教授,迅速及时！,分秒必争！,一、概念,使心跳呼吸骤停的病人迅速地恢复呼吸、循环和脑功能的一系列及时、规范、有效的抢救措施，称之为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。对象心跳呼吸骤停的病人 目的迅速地恢复呼吸、循环和脑功能 要求及时、规范、有效,一、概念,心跳骤停（cardiac arrest）：是指心脏的有效泵功能突然丧失，不能排出足够的血液以维持脑细胞的存活。心肺复苏和脑复苏的辩证关系：心肺复苏（CPR）是前提和基础，脑复苏是最终目的。没有心肺复苏就谈不上脑复苏
2、，没有脑复苏心肺复苏就没有意义。,二、生存链(chain of survival),所谓生存链(chain of survival)是指对在医院外环境中突发危重病人,采取的一系列的救护措施,挽救生命的链。即“4R”序列,是CPR 的基本原则。所谓4R,指的是快速接近(rapid access)即急诊医疗服务 体系(EMS)快速心肺复苏(rapid CPR)快速除颤(rapid defrillation)快速高级生命支持(rapid advanced life support),又称4 个早期。,分为心脏性和非心脏性两大类。A)心脏病：冠心病、心梗、心律失常、心肌病等。B)意外事故：电击、溺水、
3、车祸、中毒、缢死、窒息等。C)麻醉和手术意外。D)心血管手术和心导管探查。E)重症休克或水电酸碱平衡紊乱。以上病因均直接或间接地导致：冠脉灌注 减少、心律失常、心肌收缩力减弱、心排 下降，最终导致Cardiac arrest。,三、病因,四、机制,心肌收缩力减弱 心肌病变、机体内环境的异常变化或过度使用抑制心肌收缩力的药物，是导致心肌收缩力减弱的主要原因。冠脉血流减少 冠状动脉硬化、痉挛、栓塞及任何原因的低血压。血流动力学剧烈改变 失血、休克、椎管内麻醉、扩血管药过量、瓣膜病变、肺栓塞等。心律失常 心肌病变、心导管检查、药物、电解质紊乱、不良反射。,五、心跳骤停的类型,a)室颤（ventric
4、uler fibrillation，VF）：约占23；b)心博完全停止（asystole/ventricular standstill）c)心电机械分离（electric mechanical dissociation，EMD）,六、心脏骤停后心肺脑病理生理改变,（一）心脏 心脏重量占0.4，但耗氧量占全身代谢7-20。全身各组织由动脉血中平均摄氧量只占动脉血氧含量的22，而心肌的摄氧量71，所以心脏是高耗氧耗能器官。心肌缺血缺氧时，心肌能量生成及利用下降，ATP不足，“钠钾泵”失调，心肌细胞内钠、钙增多，钾减少，乳酸积聚，心肌收缩张力下降。,六、心脏骤停后心肺脑病理生理改变,在常温下心肌缺血
5、3-4分钟后，心肌内磷酸肌酸减少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血8-10分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力。若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10分钟内恢复供血，仍可恢复功能；10分钟以上方恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。,六、心脏骤停后心肺脑病理生理改变,（二）肺脏 肺脏毛细血管极为丰富，膨胀性很大，血流阻力很小。肺循环血压仅为体循环血压16，肺脏为一低阻、高容量的器官，可容纳大量血液，具有充裕的时间进行有效的气体交换。肺脏通气血流比值必须保持0.8左右，这样才能维持正常气体交换。,六、心脏骤停后心肺脑病理生理改变,心脏骤停时必然导致呼吸停止，因而
6、引起缺氧及二氧化蓄积，从而导致pH降低，体内乳酸积存。由于缺血缺氧，肺型细胞分泌肺泡表面活性物质减少，使肺泡张力增高，气体交换障碍。短时间缺血时，肺循环障碍可以恢复。长时间缺氧易发生ARDS，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最终可导致肺功能衰竭。,六、心脏骤停后心肺脑病理生理改变,（三）脑 脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍，所以脑也是高耗氧器官。正常脑血流为45-66m1min.100g脑组织，如低于20m1min100g脑组织即有功能损害。此值为神经功能衰竭的临界值。,六、心脏骤停后心肺脑病理生理改变,（三）脑 低于8-10m1min100g脑组织，导致不可逆性损害
7、，此值为脑衰竭的临界值。大脑缺血缺氧时，10-15秒钟内神经功能丧失，在30秒钟内内源性葡萄糖就降到正常的25，在1分钟内就会完全消失，5分钟内所有的能量贮备全部耗竭。,七、心肺脑复苏的步骤,1、基本生命支持阶段(Basic life support，BLS)，包括开通气道，人工呼吸及心脏按压3个步骤。2、进一步心脏生命支持阶段(Advanced cardiac life support，ACLS)。包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测 心肺功能措施。3、后期生命维持阶段(Prolonged life support，PLS),继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏
8、。,A（air way）开放气道B（breathing）恢复呼吸C（circulation）恢复循环D(drugs)药物E(ECG)心电图或心电监护F(fibrilation)除颤G(gaughe)判断H(hyperthemia)低温I(ICU)重症监护,基本顺序,第一步:基础生命支持,（basic life support，BLS），包括ABC。A（airway）呼吸道通畅；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）人工循环。,A（airway）呼吸道通畅。是CPR的先 决条件。两项重要任务：1、解除舌后坠，使呼吸道变直变通畅；2、清除口腔内的异物和分泌物，以免误吸。,A
9、（airway）,A通畅呼吸道,B（breathing）人工呼吸。包括：口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。平静呼吸呼出气氧浓度为16%，深吸气时达18%。产生7585mmHg的氧分压，而PaCO2仅为3040mmHg。口对鼻人工呼吸仅用于口腔严重外伤、畸形和牙关紧闭等情况下。及早进行气管插管，紧急情况下面罩、喉罩通气明显优于口对口人工呼吸。,B（breathing）,B人工呼吸,人工呼吸的方法,C（circulation）人工循环。人工呼吸和人工循环同时进行才能达到有效复苏的目的。1)胸外心脏按压术（external chest compression，ECC）。2）开胸心脏按压（open ch
10、est compression）,C（circulation）,胸外心脏按压的方法,按压姿势：抢救者双臂伸直，肘关节固定不能弯曲，双肩部位在病人正上方，垂直下压胸骨45cm。,胸外心脏按压,Life Stick CPR,八、ABC的顺序,目前的争议颇大，各执一词 ABC的顺序仍然是常规 所有的正规教科书没变 关键看原发病和临床表现：溺水先A意义很大、心梗、脑血管病，点击所致先要脱离现场。,九、关于口对口人工呼吸,效果必要性传染性医护人员的抵触院外急救仍然必要院内急救是落后的表现,正确的胸外心脏按压部位,是病人胸骨中、下1/3 交界处,按压平稳、有节律的进行。按压频率 100/min每胸外按压1
11、5 次后,吹气2 次,即152(无论单人还是双人复苏)。成人按压胸骨下陷深度4 cm5 cm;5 岁13 岁儿童下陷3 cm;婴幼儿下陷2cm。病人的背部弹性或复苏板应用。2005 年国际心肺复苏与心血管急救指南将胸外按压与通气比由过去152改为151 或302,而在婴儿为152。,十、关于胸外心脏按压,十一、不能轻易放弃心肺复苏,台湾周杰伦的伴舞心跳骤停后282分钟 抢救成功适合于心源性心跳骤停，特别是心肌炎 导致的至少40分钟,十二、良好的内环境稳定,积极治疗原发病呼吸功能稳定循环功能稳定体温水电酸碱平衡营养支持,低温疗法能够改善院外猝死复苏后昏迷患者的预后。根据现有证据,初始节律为室颤或
12、PEA 猝死复苏后昏迷患者的体温应该控制在32 34 且持续1224 h。对于其他患者,采用低温疗法也可能获益。温度过低会导致肌肉颤动甚至室颤轻度低温原则：早、轻、头、防,十三、低温的实施,ECG、HR、SpO2、NIBP、T、PR、RR 为标准监测。心肺复苏指南2005年版认为血气分析 并不能反映CRP时组织酸碱状态,不能用于 指导心肺复苏的救治。CVP、PCWP、CO、血乳酸的监测重要。,十四、复苏中的监测,目击者盲目胸前区叩击或电除颤。双相波除颤器的应用 单相波除颤器，电能输出 高，心肌损伤大，复苏后常存在心肌收缩无 力，或出现心功能不全，给复苏后的处理带 来了困难。双相波除颤器，因其输
13、出功率低，心肌损伤明显降低，给复苏后心肌的保护创 造了条件，在一定程度上减少了心功能不全 和心源性休克的发生，有一定的应用前景。细颤者先用药物，粗颤后再除颤。低能量。200J,十四、除颤,十五、复苏中的用药,肾上腺素仍为首选禁用所谓的“三联针”不能轻易纠酸，“宁酸勿碱”不能用呼吸兴奋剂胺碘酮优于利多卡因,给药途径,静脉给药,气管内给药,心内注射,十六、用药途径,骨髓腔给药,安全、可靠，为首选的给要途径。因为心肺复苏时外周循环差，从下腔静脉系统注射药物较难进入动脉系统，所以最好从上腔静脉系统给药。方法：行颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉穿刺置管。目前临床上广泛开展的PICC也是很好的方法之一。,1
14、、静脉给药,经外周中心静脉导管置入术（PICC）,2、气管内给药 常通过环甲膜穿刺、气管导管或气切套管内注入的方法。常用药物：肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品等。碳酸氢钠、钙剂和去甲肾上腺素禁从气管内应用。,3、骨髓腔注射 方法：使用硬质的金属针或电动驱动器。,美国心脏协会（AHA）、欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR）、美国急诊医师委员会（NAEMSP）指导方针,1、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑 使用IO。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建 立IO通路，儿科病人首选IO。2、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路 3、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少 4、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路 5、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准方法。,4、心内注射 方法：在胸骨左缘第四肋间旁开2.5cm垂直注射，回抽有血方可注药。缺点：需要中断心脏按压和人工呼吸；易导致气胸、血胸；冠状血管损伤；心包积血；误入心肌。,谢 谢！,
