偏头痛与中枢敏化陈春富.ppt

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1、偏头痛与中枢敏化,Amin FM,Asghar MS,Hougaard A,et al.Magnetic resonance angiography of intracranial and extracranial arteries in patients with spontaneous migraine without aura:a cross-sectional study.Lancet Neurol,2013;12(5):454-61.,偏头痛，不是血管扩张惹的祸,荷兰学者研究发现，偏头痛发作时并不存在颅外动脉扩张，仅有轻度的颅内动脉扩张。提示未来有关偏头痛的研究应关注于外周和中枢性疼

2、痛通路而非单纯的动脉扩张。,概念,1983年Woolf首次提出外伤后疼痛的中枢敏感化的概念，用来描述中枢神经系统在生理或解剖上任何增强基底敏感性、疼痛感知、神经兴奋性的变化。,头痛：因重复或长时间的疼痛刺激，外周炎症或神经受损，使中枢神经系统的痛觉通路尤其是三叉神经尾核、脊髓背角感觉神经元等产生一种长期的可逆的兴奋性增高，兴奋阈值降低，突触效能增加的现象。,Woolf CJ.Evidence for a central ponent of post-injury pain hypersensitivity.Nature,1983;306:686-8.Aguggia M.Allodynia an

3、d migraine.Neurol Sci,2012;33(Suppl 1):S9-11,中枢敏化综合征,偏头痛与中枢敏化,1832年，头痛伴发头皮压痛被首次报道。1999年Burstein等在第九届世界疼痛大会首次报道了偏头痛患者存在中枢敏感化现象，随后相关研究相继证实了这一发现。,Burstein R,Goor-Aryeh I,Yamitsky D,et al.Cutaneous allodynia during migraine:a new neurological finding and a new insight into the pathophysiology.Program an

4、d abstracts of the Ninth World Congress on Pain;August 22-27,1999;Vienna,Austria,Afridi SK,et al.Brain,2005,128:932-939;,偏头痛在头痛的同侧脑干功能激活,偏头痛患者下丘脑功能的激活,Denuelle et al.Headache,2007,偏头痛患者出现脑体积减少的区域,偏头痛患者可出现疼痛的下行调制系统中灰质密度或体积的减少：扣带回皮质 岛叶 前额叶皮质 杏仁核 顶叶皮质 颞上回和颞极,Valfr W et al.Headache,2008;48(1):109-117.,R

5、occa MA etal.Stroke,2006;37(7):1765-1770.,Kim JH etal.Cephalalgia,2008;28(6):598-604.,中枢敏化的表现,痛觉过敏：轻微疼痛刺激即感到疼痛难忍异常性疼痛：非疼痛性刺激引起痛觉感受疼痛感知区域大于疼痛刺激区域在极短的伤害性刺激后出现持续的疼痛感觉自发性疼痛,Tuchman M,Barrett JA,Donevan S,et al.Central sensitization and Ca(V)2 ligands in chronic pain syndromes:pathologic processes and ph

6、armacologic effect.J Pain.2010;11(12):1241-1249Ninan T.Mathew,MD.Pathophysiology of chronic migraine and mode of action of preventive medications.Headache.2011;51(Suppl 2):84-92.Bigal ME,Ashina S,Burnstein R,et al.Prevalence and characteristic of allodynia in headache sufferers:a population study.Ne

7、urology.2008;70(17):15251533,偏头痛 伴有广泛的感觉敏感性提高的脑功能状态,先兆,语言症状,运动功能障碍,打哈欠,尿意,自发性神经化学改变,感觉症状,视觉症状,头晕 眩晕,皮肤痛敏,头 痛,对光、声、气味 敏感,恶心 呕吐,疲乏 情绪改变,认知功能失调,偏头痛CA部位,Clinical presentation of cephalic and extracephalic allodynia during migraine.Number depict pain intensity,cold pain threshold,heat pain threshold and

8、mechanical pain threshold.Areas shaded in green indicate values considered as allodynic.CL:contralateral,IL:ipsilateral,VFH:von-fray hair.,Brain,2000,123:1703-1709,偏头痛频率、病程与CA,Calandre EP,et al.Trigger point evaluation in migraine patients.Eur J Neurol,2006,13:2449,偏头痛程度与CA,Liu B,et al.Analysis of t

9、he Development of Allodynia:Correlation Between Migraine Duration and Severity.Study funded by MAP Pharmaceuticals,Inc.2012,CA与诱发因素,中重度CA的患者具有更多的诱发因素（OR=2.8）（诱发因素7）,Baldacci F,et al.Triggers in allodynic and non-allodynic migraineurs.A clinic setting study.Headache,2013;53(1):152-60.,CA与偏头痛,CA是中枢敏感化

10、的一个标志 1CA是偏头痛慢性化的一个危险因素 2,Louter MA,et al.Brain,2013;136(Pt 11):3489-96.Bigal ME,et al.Neurology,2008;70(17):15251533,偏头痛与RLS,24项研究荟萃：偏头痛患者RLS发生率 8.7%39.0%，不受性别、先兆的影响RLS患者偏头痛发生率15.1%62.6%缺陷：其他类型头痛RLS情况？47%的不宁腿综合症患者有头痛家族史,Schrks M,et al.Migraine and restless legs syndrome:A systematic review.Cephalal

11、gia,2014;34(10):777-94.,偏头痛与RLS,慢性偏头痛RLS发生率34.3%，发作性偏头痛组16%（P=0.0006)RLS患者偏头痛MIDAS评分高 28.5%的偏头痛患者有RLS家族史,Lucchesi C,et Evidence of increased restless legs syndrome occurrence in chronic and highly disabling migraine.Functional Neurology,2012;27(2):91-94,偏头痛与抑郁,偏头痛 OR=2.353.22除了偏头痛发作频率外，CA列第二位,Bresla

12、u N,Davis GC.Migraine physical health and psychiatric disorder:a prospective epidemiologic study i n young adults.J Psychiatr Res,1 993,27:211-221.Louter M1,Wardenaar K,Veen G,et al.Allodynia is associated with a higher prevalence of depression in migraine patients.Cephalalgia,2014Epub ahead of prin

13、tBreslau N,Schultz L R,Stewart AT,et al.Headache and major depression:is the association specific to migraine?Neurology,2000,54:308-313.,抑郁与偏头痛,1OR=1.22 in mild depression(95%CI 1.10 to 1.35)OR=1.62 in severe depression(95%CI 1.34 to 1.96).2,Louter MA1,et al.Brain,2013;136(Pt 11):3489-96.Bigal ME,et

14、 al.Prevalence and characteristics of allodynia in headache sufferers:a population study.Neurology,2008;70(17):1525-33.,FMS与偏头痛,22.2%女性偏头痛患者伴发FMS 131.4%偏头痛患者伴发FMS，与先兆无关235%-88%FMS伴发头痛 3，伴发偏头痛63%,MOH 8%4,Ifergane G,et al.Prevalence of fibromyalgia syndrome in migraine patients.Cephalalgia,2006;26(4):

15、451-6.Kken S,The prevalence of fibromyalgia and its relation with headache characteristics in episodic migraine.Clin Rheumatol,2013;32(7):983-90.Valena MM,et al.Neuroendocrine dysfunction in fibromyalgia and migraine.Curr Pain Headache Rep.2009;13(5):358-64.Marcus DA,et al.Fibromyalgia and headache:

16、an epidemiological study supporting migraine as part of the fibromyalgia syndrome.Clin Rheumatol,2005;24(6):595-601.,FMS与偏头痛,5-HT异常 1兴奋性氨基酸异常 2下丘脑、脑干疼痛加工机制异常 3,Nicolodi M1,Sicuteri F.Fibromyalgia and migraine,two faces of the same mechanism.Serotonin as the mon clue for pathogenesis and therapy.Adv

17、Exp Med Biol,1996;398:373-9.Di Filippo M,et al.Sarchielli P,Sensitization,glutamate,and the link between migraine and fibromyalgia.Curr Pain Headache Rep,2007;11(5):343-51.Valena MM,et al.Neuroendocrine dysfunction in fibromyalgia and migraine.Curr Pain Headache Rep.2009;13(5):358-64.,TMD与偏头痛,85.5%T

18、MD伴头痛，偏头痛55.3%（OR=2.76(95%CI 1.50-5.06)1偏头痛发作频率与TMD疼痛程度正相关 154%偏头痛咀嚼肌压痛(OR=3.0,95%CI1.1-8.9)。CM=73%(OR=6.9,95%CI2.3-21.2)61%偏头痛颞下颌关节压痛(OR=4.7,95%CI=1.5-14.5)。CM=61%(OR=4.8,95%CI=1.6-14.5)273%偏头痛患者伴TMD 3TMD增加头痛发作频率，TMD是偏头痛慢化的危险因素 4,5,Franco AL,et al.Migraine is the most prevalent primary headache in

19、individuals with temporomandibular disorders.J Orofac Pain,2010;24(3):287-92.Stuginski-Barbosa J,et.Signs of temporomandibular disorders in migraine patients:a prospective,controlled study.Clin J Pain.2010;26(5):418-21.Bevilaqua-Grossi D,Temporomandibular disorders and cutaneous allodynia are associ

20、ated in individuals with migraine.Cephalalgia,2010;30(4):425-32.Gonalves DA,et al.Temporomandibular symptoms,migraine,and chronic daily headaches in the population.Neurology,2009;73(8):6456.Bevilaqua-Grossi D,et al.Temporomandibular disorders and migraine chronification.Curr Pain Headache Rep,2009;1

21、3:3148.,TMD与偏头痛,两种疾病同时治疗，偏头痛预防治疗效果更加,Goncalves DA,et al.Treatment of orbid migraine and temporomandibular disorders:a factorial,double-blind,randomized,placebo-controlled study.J Orofac Pain,2013;27(4):325-35.,异常性疼痛症状自评量表,温度相关性症状(5)静态机械性症状(5)动态机械性症状(2),Lipton RB,Bigal ME,Ashina S,et al.Cutaneous all

22、odynia in the migraine population.Ann Neurol.2008;63:148158,在偏头痛发作时从事以下活动，你是否经历过疼痛或者任何不愉快的感觉？请在你的答案上画圈。,1.梳头不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现2.向后拉头发（例如，梳马尾辫）不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现3.刮脸、刮胡子不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现4.戴框架眼镜不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现5.戴隐形眼镜不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半

23、以上时间出现6.戴耳环不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现7.戴项链不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现8.穿紧身衣不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现9.洗澡（尤其是当水溅到你的脸上）不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现10.把头痛的那侧脸放在枕头上休息时不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现11.脸暴露在高温中（例如，做饭，热水袋放在你脸上）不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现12.脸暴露在低温中（例如，冬天在室外用鼻子呼吸，

24、把冰袋放在脸上）不影响我 从不出现 很少出现 一半以下时间出现 一半以上时间出现,实验结果,偏头痛患者异常性疼痛现象,Misra等的研究中，静态机械性痛觉过敏较为常见（90.6%），动态性占89.1%，温度相关则最少，占17%。这可能与病例来源、采用的量表不同有关。另外，国内农村女性佩戴项链、穿紧身衣较少，农村成年患者中近视的较少，从而导致戴项链、穿紧身衣、戴眼镜、戴隐形眼镜这几个选项适用人群范围较小，对结果造成一定偏倚。,郁飞宇,张娜,陈春富.偏头痛患者皮肤异常性痛觉现象的危险因素及普瑞巴林对其的干预效果.山东大学学报(医学版),2014,52(4):80-84,神经可塑性变化的三种状态,激

25、活(activation),可逆自身敏化和上扬(wind-up),发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变,重复刺激后发生慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化,调节(modulation),改变(modification),Woolf and Salter,Science 288:1765-1768,20002007 IASP guideline,大部分慢性疼痛患者处于第三种状态,持续疼痛,敏化的时间依赖性,周边神经被活化恐动：弯腰、咳嗽、打喷嚏搏动性疼痛当周边神经被活化了一两个小时之后，中枢神经也会跟着被活化，这时这些人便会感到CA,中枢敏化与治疗时机,若曲

26、普坦是在偏头痛刚发作时就使用，即只有周边神经被活化时服用，那么头痛通常可以被抑制。但如果等到中枢神经被活化之后才吃药，则效果通常不佳。,中枢敏化的治疗策略,预防偏头痛的药物如阻剂以及抗癫痫药物可以减少偏头痛病人的脑部的过度兴奋。这可以解释为什么有些人在使用了预防偏头痛药物而减少了发作的次数之后，头痛发作时使用急性止痛药物的效果也变的更好。,小结,在偏头痛发作时，神经会被活化。搏动性头痛以及弯腰造成的头痛是周边神经被活化的表现。触摸头皮或皮肤都感到疼痛是中枢神经被活化的表现。在周边神经被活化的时候使用急性偏头痛的药物效果较好。当中枢神经被活化之后使用急性偏头痛的药物效果差。重视预防治疗：抗癫痫药、肉毒素等。,谢谢！,