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1、,医改后公立医院改革发展趋势的思考,我的医改价值观,民族医药角度看待医改对医改不乐观、不悲观医改不是科学研究，是社会实践财政分灶吃饭决定各地模式的差异性各地医改管理者的认知水平决定医改进展 速度与模式差异医改方案是各方利益平衡的结果,课程安排,怎样认识新医改新医改对医疗细分市场的影响新药品价格管控模式对医疗行为的影响基本药物制度与公立医院改革的冲突新医保对医疗行为的影响医药分开的政策走向对公立医院改革的思考,怎样理解新医改,怎样理解医改,为什么进行医改？医改方案到底争论什么？怎样解读医改方案医改进程拖后的原因医改近期工作安排医改配套方案的说明,关于医疗体制改革动机的思考,时间：2005年7月2
2、8日 国务院发展研究中心 中国医疗卫生体制改革 合作方-世界卫生组织 报告结论-一石激起千重浪 中国二十年医改基本不成功,本轮医改的基础-上轮医改失败,世卫2000年报告 成员国卫生筹资与分配公平性评估 中国：卫生开支占GDP5%公平性评估全球第188位 全球191个成员国倒数第四 印度：卫生开支占GDP4.2%公平性评估全球第43位,得出这一结论的理论依据,世界银行2003年报告 中国药品开支占全部卫生开支52%经合组织15%、不发达国家40%由于大处方，中国30%卫生资源被浪费 结论 中国政府管理缺位 中国医改市场化过程管理失控,得出这一结论的理论依据,福布斯税务痛苦指数 2002年全球第
3、三 2004年全球第四 2005年全球第二同期税收增速为18.3%中低收入阶层个税占全部个税70%扛杆作用不明显国民收入分配基尼系数 从80年代 0.1的水平飞升至0.417，已超过0.4的贫富 差距警戒线，2005年更达0.45。,本轮医改的政治背景,本轮医改的人文背景,中国人口的数量人口的城镇化问题人口的老龄化问题,本轮医改的经济模式转型背景,毛泽东时代自给自足经济模式改革开发三十年出口导向型今后内需拉动型,医改方案之争到底争什么？,什么是医疗卫生制度改革,卫生制度的概念：对促进居民公平获得有效卫生服务的一种国家制度安排，由一系列的公共政策组成基本组成要素：卫生公平服务递送体系、筹资体系和
4、监管体系卫生制度的基本目的：提高健康、疾病经济风险保护、响应人群需要，保障社会安全稳定现代卫生制度的出现仅有100年左右的历史,基础医疗的核心政策,国家财政三分之二补需方全面强化县乡公立医疗机构国家财政补贴标准上调至120元/人取消基础医疗药品加成强力推进基本药物制度基本药物统招统配允许患者凭处方到零售药店购买药物,高端医疗改革的几个亮点,医疗服务价值回归重建医院法人治理结构允许医生多点执业规范住院医师培训制度严格控制公立医院建设规模控制公立医院提供特需服务比例,国家医改的核心目标,把基础医疗产品定位为公共产品，向国民提供,近期医改工作的安排,五次全国医改工作会议各省份基本药物配套方案陆续出台
5、各省公立医院改革方案讨论中各省基础医疗方案形成难产国家药品价格方案年内出台卫生部招标规范冲突,第一部分的配套方案,针对医疗服务和药品生产流通领域改革 四个部分，9个配套文件：健全公共卫生服务网络（卫生部）制定国家公共卫生服务项目（卫生部）完善农村三级卫生服务网络（发改委）完善社区为基础的新型城市卫生服务网络(发改委)扶持和促进中医药事业发展（中医药局）加快基本医疗保障体系建设（社保部）发展商业健康保险（社保部）建立国家基本药物制度（卫生部）规范及整顿药品生产与流通秩序（药监局）,第二部分的配套方案,针对现行医疗管理和运行体制改革，八部分，11个配套文件：深化公立医院管理体制改革（卫生部）规范公
6、立医院运行机制（卫生部）转变基层医疗卫生机构运行机制（卫生部）完善政府卫生投入机制（财政部）鼓励社会资本参与医疗卫生发展（卫生部）完善药品和医疗服务价格形成机制（发改委）加强医药卫生监管（卫生部）促进医药科技发展（卫生部）加强卫生人才队伍建设（卫生部）加快医药卫生信息化建设（卫生部）完善医药卫生法律法规体系。（卫生部）,医改对医疗细分市场的影响,医改后医疗市场认知,卫生事业,社会保障化基础医疗,高端医疗,社会保障化高端医疗,非社会保障化补充基础医疗,社会医疗救助,医改对医疗细分市场的影响,医疗市场的发展趋势,细分市场：市场化的高端医疗提供主体：（1）公立大医疗逐渐淡出至10%（2）私立大医疗逐
7、渐成为主体服务主体：中产阶级及富裕人群保障措施：医生多点执业用药主体：中高端价位药品、专利药品、定制化药品购买主体：个人、商业保险商业模式：非统招非统配,市场发展趋势,细分市场：社会保障化高端医疗提供主体：公立非营利规模医院，私立可有限参与，定点药店服务主体：城镇职工医疗大部，公费医疗全部，社区新农合小部保障措施：用药主体：医保目录产品+基本药物大医院版+少部分医保用药购买：第三方医保机构+个人商业：统招非统配,市场发展趋势,细分市场：社会保障化基本医疗提供主体：社区新农合医疗，私立小医疗可参与服务主体：城镇职工小部，社区新农合大部保障措施：1、事业单位绩效考核工资 2、基本医疗卫生硬件建设用
8、药主体：基本药物基础版+?购买主体：第三方医保机构+个人商业模式：统招统配,市场发展趋势,细分市场：市场化的基础医疗提供主体：私立小医疗+药店+公立基本医疗服务主体：非医保的个性化基础医疗需求保障措施：市场需求与公立医疗的缺陷用药主体：广告产品，非医保的中端用药购买主体：个人商业模式：非统招非统配,新药品价格管控模式对医疗行为的影响,内容安排,世界药品价格管理趋势上轮医改失败的核心原因医改背景下的药品价格模式探索未来药品价格核心思想新药品价格管控模式对医疗行为的影响,药品价格管控模式,直接控制 如法国、葡萄牙、西班牙、意大利、加拿大；间接控制 如荷兰、德国、英国等；市场定价 如美国等。,关于药
9、品价格的一些结论,只有药价虚高才能掩护政府财政撤退集中降价是控制药品价格过度上涨的一种方式招标采购降价作用是有限的天价芦笋片是政府诱导的必然结果将医改失败归结于以药养医是政府的谎言,医改后的产业价格管理思想,一个意见改革药品和医疗服务价格形成机制的意见三个办法药品价格管理办法 医疗服务价格管理办法关于加强植入性医疗器械价格监测的管理意见,“差别差率”价格管控方式简介,新定价政策背景简介新定价办法影响范围、分类出厂价构成明确期间费用和销售利润率零售价构成流通差价率差别差率,“零差率”价格政策体系简介,政策背景调整政府定价方式，方法改革流通环节加价方式零售单位销售处方药实行零差率改革报销政策后上市
10、仿制药重低定价其他说明,未来药品价格管控模式简介,价格管理的核心原则,实现出厂价、最高零售价和环节加价三重管理模式,严控工业虚高开价格的手段 两率管理,国家对工业开出药品实际两率管理 期间费用率与销售利润率两率管理实行双标准分级 药品类别 创新程度设定计入成本的最高标准,严控商业企业暴利 流通差价率,对流通环节执行流通差价率管理流通差价指出厂与零售之间的价差,严控商业企业暴利 流通差价率,基本药物制度与公立医院改革的冲突,卫生公平服务体系 公立医院 基本药物制度,实施方案提出 20092011重点抓好五项改革,加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗服务体系；促进基
11、本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。,实施方案着眼公平，着力薄弱环节 保基本 强基层 建机制-为基层卫生发展提供了良好机遇,安徽:革除以药养医五配套(32个县试点),管理改革：农村一乡一院、一村一室；城市一办一中心；功能：基本卫生服务定岗定编：卫生院=1%0;中心=o.75%0(专业人员不低于80%)基本药物:农村基本药物307+172种，城市307+114种；村、站全部使用，院、中心主要使用(70%、80%)；基本药物零差率绩效考核:机构与财政补助挂钩;个人与收入挂钩改革保障制度:核定任务,核定收入,按绩效考核补助(基本建设、设备购置、人员经费、业务经费等)村医:每1300户籍人
12、口1名村医,8000元/年.人,基本药物定义,适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和合使用基本药物其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物,建立基本药物制度的范围,基本药物的确定、生产和流通：技术策略,基本药物遴选-基本卫生-成本效果-经济水平-安全性,基本药物生产-谁生产-谁出资-如何计划,基本药物流通和配送-建立配送、销售网络,基本药物使用-对使用者的补助（基本卫生服务财政补助）,国家基本药物政策体系,关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备部分）国家
13、基本药物制度采购有关的若干意见（暂行）医疗机构使用基本药物管理办法（暂行）国家基本药物质量监督管理办法国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集国家基本药物零售指导价格,基本药物的作用,1.管理办法第四条 国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。2.真正作用促进公平卫生获得促进合理用药,基本药物制度的变迁,征询意见终端全部使用正式意见终端全部配备使用目录冲突550至600个产品目录分级基层版与高端版定价冲突基本药物零差率产品冲突基层更倾向于使用非基本划定红线基层只能使用基本地域冲突经济发达省份无法满足需求做出让步地方可对基本药物做出增补,基本
14、药物制度的亮点,目录的数量引用市场化机制统一零售价之下的省统采设定基本药物标底价，避免企业恶性战争加强基本药物购销合同管理明确基层医院使用基本药物产品,2010年任务:,进一步推进国家基本药物制度实施改革基层医疗机构补偿机制:多渠道补偿、医保购买服务、中央财政以奖代补。深化基层医疗机构人事分配制度改革:人员聘用制、绩效工资制。,国家近期相继出台一系列的配套政策 基本药物采购配送的规定 基本药物配备使用的规定 基本药物临床应用指南和处方集 基本医疗药品保障目录,基本医疗药品保障目录,基本医疗药品保障目录将包括两部分内容：国家的医疗保险目录。各地“新农合”的报销目录。“新农合”的报销目录将分县、乡
15、、村三级目录。县级目录品种范围控制在8001200种之间，主要包括基本药物目录里的所有目录；乡目录主要包括基本药物目录的基层部分，大概300500种；村级目录在使用基本药物基层部分的同时，还可适当增加民族药、地方特殊疾病用药，但必须经卫生部批准。,为促进按照国家基本药物临床指南及处方集使用基本药物，卫生部将要求：医疗机构使用基本药物的情况将纳入医疗机构登记等级评审的内容来予以考核；医师使用基本药物情况将纳入年终考核内容，并与职称评定职务聘任等挂钩。医疗机构、医师不按规定配备使用基本药物的将被予以处理。,医保制度改革对公立医院的影响,基本制度的转换,20072003199819961994197
16、81960195319501949,计划经济时期,建立公费医疗制度,建立劳保医疗制度,建立农村合作医疗制度,“两江”试点,市场经济时期,56个城市扩大试点,建立城镇职工基本医疗保险,建立新型农村合作医疗,建立城镇居民医疗保险,现行制度体系,医保制度改革的影响,医保制度的变革医保工作的重要性医保制度设计的核心思想现行医保制度的问题医保制度的分类新模式的探索新模式对医疗行为的影响,医保制衡作用,常规六类措施作用于医生 1、稽核制度 2、信息管理系统 3、医保用药目录 作用于医院 1+2+3 4、定点协议管理作用于患者 5、选择定点医院 6、优化结算方式,医保制衡作用,新四类措施 强化医生有效管理
17、1、定点医师制度 2、诊疗常规 3、医院分类管理 4、发布医疗信息,政策探索的影响,早期南京的探索第一完整方案的作用 上海抗生素使用原则 山东潍坊的单病种限价杭州邵逸夫医院医疗标准化（JCI）改项目收费为病种收费,医药分开的政策走向,医药分开,定义：实行医药分开核算、分别管理。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业，各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用。选自2000
18、年国务院八部委关于城镇医药卫生体制改革的指导意见,应当区分的概念,分工,分立,分利,医药分家的障碍,处方流动性,处方审核（执业药师第三方）,零售药品安全,国有资产安置人事安排利益调整,医药分家,医药分开的影响,医药分开要回答的问题 医和药怎么分？药分给谁？分到多大程度？医的补偿机制怎样建？真正的医药分开不一定意味招采终结。医药分开之路从提出到最终实现漫长道路。,对公立医院改革的几点思考,对公立医院改革的几点思考,关于公立医院的公益性问题关于公立医院的营利和非营利性问题关于公立医院的补偿机制问题关于公立医院的法人治理结构问题关于公立医院医生薪酬的问题关于公立医院改革的舆论导向问题关于公立医院改革的经典模式问题,
