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1、中医伏邪理论与温病,温病教研室 张诏,伏的概念,在“伏邪”中“伏”的含义 是隐匿潜藏，是机体对致病因素弱效应作出的概括。“伏”是一种特定的状态，是在无明显外在表征的情况下对某种存在的一种推断。“伏”有两大特征：一是不易察觉即隐匿潜藏，二是在一定条件下可以转变，外显，即病机已经启动，邪气伺机而发。,邪的概念,邪泛指各种致病因素和各种产物。邪有“无形之邪”，包括四时不正之气，即除湿外之五淫；“有形之邪”包括湿、邪毒、寄生虫、痰、瘀和人体各种留而不去的异常的排出物；从性质上分，邪可分为“阳邪”、“阴邪”；从部位上分，邪可分为“内邪”与“外邪”，进而可分为五脏六腑之邪、四肢百骸之邪、气血之邪、经络之邪
2、。,伏邪的概念,内经时代，伏邪概念已有萌芽，但是当时限于科学发展水平，尚未出现伏邪概念的可操作性定义。中医伏邪概念在伤寒论中首次有了其独立的文字符号，即“伏气”。“伏气”是对伤寒论之前伏邪概念的总结，是当时能够概括与说明伏邪概念内涵的最佳语言文字符号，在此后的很长一段时期，伏邪概念一直沿用“伏气”这一语言文字符号进行表述。,自伤寒论之后，历代医家将所有与伏邪相关的概念或统称“伏气”，分别称其外延为“伏寒”、“伏阳”、“伏暑”等。直至明末，吴又可著温疫论时，“伏邪”概念才出现了“伏”与“邪”联用的语言文字符号。“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何得能解，必俟其伏邪渐退，”这里伏邪是
3、指感受“杂气”后，潜伏于半表半里的深伏的致病因素。清代伏邪新书是关于伏邪的专著，实为温病学著作。,伏邪理论与温病,温病理论肇始于“伏邪”内经中记载了的“冬伤于寒 春必病温”“故藏于精者 春不病温”成为温病伏邪病因学说最早的记录。此后伏邪发病说 在温病病因中占有统治地位。直至明清两代新感温病学说的兴起，伏邪学说日渐衰微。,伏邪发病三要素,根据中医发病学的观点，将众多影响伏邪潜伏发病机理的因素概括为正气 邪气 环境,邪气,邪气在伏邪疾病的发生发展中起着重要的作用，伏邪是否潜伏或者发病是伏邪三要素共同作用的结果。感受邪气，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气以及外在环境发生
4、相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据。其中邪气能够从邪伏部位、邪气强弱、邪气性质影响伏邪潜伏。,邪伏部位,石寿棠在温病合编中提出“寒邪伤于骨髓，骨髓属少阴肾经，邪入至深，不能即发，若冬伤于寒，寒入太阳，太阳主表，随感而发”，解释了邪气即感即发和邪气感而不发的区别是邪气潜伏部位不同，伏邪得以潜伏的原因是邪气潜伏位置较深。,邪气强弱,雷丰在时病论论述了“冬伤于寒”之“寒”有“微寒”和“甚寒”的区别。“微寒”暂时潜伏于机体的某个部位，并且随着时间的推移，发生着各种变化。伏邪已经不是冬日感受到的“微寒”之邪了，而是在正气和自然环境共同作用
5、下，在机体内郁而化热的“伏热”。,邪气性质,吴又可云“若其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。”表现出出的症状如吴有性所言：“当觉肌肉粟起，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒，脉浮而数，脉紧无汗为伤寒”,正气,正气，指人体禀赋素质，包括人体脏腑功能、气血盛衰，以及所具备的天然抗病能力、适应能力和自身调节能力。中医理论认为“正气存内，邪不可干”。,吴又可在温疫论也强调机体抵抗力的重要性，认为：“本气充满，邪不易入”，机体抵抗力强，则虽有接触传染的可能，但不大会发病。不同的人感受相同的致病因素，由于机体正气状态不同，机体感邪后是否立即发病或者晚发，发病后所出现的
6、症状也各不相同，例如“昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病”,正气所处的状态对于是否发病起到的关键作用。,环境因素,自然环境即包括机体四时气候的寒温变化和新感之邪。自然环境的改变可作为诱因影响疾病的发生、发展。环境发生由寒到温的改变，伏邪除了在机体内发生着各种动态的变化外，还在四时感受到新邪引动而发。,寒温变化,在“冬伤于寒，春必温病”的过程中，如温热经纬中曰：冬寒伏于少阴，郁而化热，乘春阳上升而外发。分析这句话，伏邪最初潜伏在少阴，在正气与逐渐温暖的自然环境的作用下，在体内发生着由寒变为热的一系列变化，待到春日温暖之气吸引而发。冬日过渡到春季，气候特征发生改变，机体正气状态亦发
7、生着相应的变化，这是因为“及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动”。这时伏邪发为温病是由于外界气候由寒变温引起的。,外邪引动,伏邪受到新感诱发，邪的力量大大增加，而正气在伏邪潜伏的过程中受到消耗与损害，正邪对比力量严重失衡，从而引发“新感引动伏邪”之病。明汪石山曰：“苟但冬伤于寒，至春而发，不感异气，名曰温病，病稍轻。温病未已，更遇温气，变为温毒此伏气温病也。”,典型伏邪温病论治,以春温为例,一、概述（1）,1 定义：是感受温热病邪所引起的发生于 春季的一种温病。2 历史沿革：（1）素問陰陽應象大論”冬傷於寒，春必病溫”素問金匱真言論“夫精者，身之本也，故藏於精
8、者，春不病溫”,（2）郭雍伤寒补亡论中列春温专节，从而确立春温病名；（3）王履 认为病机特点为“热邪自内达外”从而确立了“清里热”为主的治疗原则。（4）叶天士 三时伏气外感篇：“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，”其治法“昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热”。3 现代医学范畴流感 流脑 败血症等,一、概述（2）,二、病因病机（1）,（一）病因与发病,冬伤于寒,冬不藏精,伏藏少阴化热,春,阳气,里热外达,春必病温,外因,内因,伏邪温病,自发或引发,气,营,二、病因病机（2）,（二）病机演变,温热病邪,阴精亏耗,里热炽盛,阳盛邪实,阴虚邪实,热郁气分,热在营分,热入血分,热灼真阴,热郁胆腑,热郁胸膈
9、,热灼胸膈,阳明热盛,无形,有形,热灼营分,热闭心包,内闭外脱,热盛迫血,热与血结,热盛动风,阴虚火炽,热灼真阴,虚风内动,邪留阴分,四、治则治法,本病初起临床特点里热阴伤1.清泄里热为主 苦寒为主（热郁于内）2.并佐以养阴透邪 养阴（甘寒）透邪（辛味）注意：对于里热由新感引发者，里证重者，应以清里为主，兼以解表；表证重者，应以先解表，或者表里双解。,五、辨证论治,（一）初发证治1.气分郁热【主症】热、苦、烦、渴、赤热邪燔灼于里 伤津 胸胁不舒、干呕热郁胆腑 胃失和降 舌红苔黄、脉弦数热郁少阳之征【治法】苦寒清热、宣郁透邪,【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（温热逢源）黄芩清泄里热（入肺、肝胆、大肠
10、经）豆豉宣透郁邪 玄参养阴清热 白芍、甘草酸甘化阴,邪热,阴伤,五、辨证论治,叶天士：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。”柳宝诒:“治伏气温病，当步步顾其阴液，愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。”,五、辨证论治,2.卫气同病（表寒里热）【主症】发热恶寒、头身痛、无汗表寒 腹胀，便干，渴，唇焦里热【治法】解表清里【方药】（1）葱豉桔梗汤加黄芩 葱白、豉、薄辛散外邪 桔梗、甘草宣肺利咽 连翘、竹叶清透热邪 栀子、黄芩清泄少阳邪热清热,解表达邪,五、辨证论治,（2）增损双解散荆、防、薄、连疏风解表石膏、桔梗芩、连、栀大黄、芒硝滑石升降散
11、升清降浊芍、归滋阴养血,甘草,泄热解毒,泄热通便,清热利水,3.热灼营分,症候与病机身热夜甚，舌绛热入营分口干咽燥不甚渴饮，脉细数营阴被灼心烦，甚或谵语或昏愦不语营热扰心斑疹隐隐营热窜络,3.热灼营分,“身热夜甚”的机理：卫阳昼行于阳，夜行于阴，营分属阴，入夜卫阳则与停留在营分之邪相争，故见身热夜甚。“口干不甚渴饮”的机理：邪热蒸腾营阴上潮于口（吴瑭）邪热在营，主要耗伤营阴，并非胃津,3.热灼营分,治法 清营泄热方药 清营汤（温病条辨）犀、连、丹凉营解毒清心除烦 玄、地、麦滋阴凉营 银、翘、竹清透邪热 加减法：身热夜甚不显，舌鲜绛，可以组药物为主；若舌质绛而干，阴伤明显，可以组药物为主；若火毒
12、重，烦躁发斑，则应以组药物为主,3.热灼营分,临床运用：1.本方主治热灼营分，舌象必为干绛而少苔，若舌绛苔白滑或灰滑，多为痰湿内阻之征，不可误用。用之则助湿恋邪。如吴鞠通：“绛而白滑，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎。”,3.热灼营分,2.初起病发营分者，应以透邪为要，可用肘后备急方所载黑膏方（鲜生地与豆豉同捣），豆豉透邪，鲜生地滋阴，有透邪不伤阴，滋阴不恋邪之妙。3.方中黄连苦燥，营阴耗伤重者，可遵鞠通“去黄连，不欲其深入”之旨。,3.热灼营分,4.丹参 苦能降泄，微寒清热，如心肝二经血分。用活血化瘀，凉血消肿，清心除烦之功。本方用其凉血散血，清心除烦之功。若舌色深绛，斑出显露
13、，可加丹皮、赤芍等药以加强凉血散瘀之效。功同四物，实指丹参可“去瘀生新”未免过誉。临床广泛用于瘀血疼痛的治疗。,（二）邪盛气分,1.热郁胸膈症状与病机 身热，苔黄，脉数热郁气分 心烦懊憹，坐卧不宁热郁胸膈,气郁不宣治法 轻清宣气方药 栀子豉汤 豆豉轻宣胸膈郁热宣 栀子苦寒泄热除烦泄,宣泄相因清透并举,（二）邪盛气分,临床运用（1）本方仅适合气分邪热较轻热郁胸膈之证。因其邪热不甚，并偏上焦，故只宜轻清宣气，亦即内经”火郁发之”之意，而不宜苦燥寒滞。（2）临床可合舒肝方剂，用于治疗精神紧张等疾患。,（二）邪盛气分,2.热灼胸膈症状与病机身热不已里热燔灼胸膈灼热如焚 烦躁不安热灼胸膈唇焦 口干 咽燥
14、里热伤津面红目赤 口舌生疮 牙龈肿痛化火炎上便秘里热波及肠腑，腑失通降舌红苔黄 脉滑数里热燔灼之证,（二）邪盛气分,治法 清泄膈热胸膈热盛，非清不可；肠中腑实，非功不可方药 凉膈散连翘 竹叶 薄荷清上焦火热栀子 黄芩清泄胸膈郁热大黄 芒硝 甘草泄热通便,清上,泻下,以泻代清,（二）邪盛气分,3.阳明热炽（略）4.热结肠腑（1）阳明腑实，兼阴液亏损症状与病机 潮热 腹痛 腹满 便秘阳明腑实 口干唇裂 舌苔焦燥阴液亏损 脉沉细腑实阴亏之证,（二）邪盛气分,治法 滋阴增液 攻下腑实方药 增液承气汤（温病条辨）玄参 生地 麦冬滋阴增液大黄 芒硝泄热软坚 攻下腑实临床运用（1）可先重用硝、黄，待大便通后
15、，减硝黄用量，加大增液汤用量,（二）邪盛气分,（2）若下后邪实已去，大便复闭，口燥咽干，脉沉而弱者，属阴液不足，肠道失润。即所谓“无水舟停”。可用滋阴润肠，即“增水行舟”之法，此时不可再用硝黄攻伐伤正。代表方：增液汤 玄参 生地 麦冬清热滋阴润肠通便 王瑟庵在论下后用药时说：“滋阴不厌频繁，攻下切须慎重”,（二）邪盛气分,（3）吴瑭云：“此方，妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”,（二）邪盛气分,（2）阳明腑实，兼气液两亏症状与病机前证+倦怠少气，脉沉弱或者沉涩正气虚弱治法 攻补兼施方药
16、新加黄龙汤,（二）邪盛气分,大黄 芒硝攻下腑实热结增液汤 当归 海参润肠通便液亏“再加海參者,海參鹹能化堅,甘能補正,按海參之液,數倍於其身,其能補液可知”当归 补血活血，又能润肠通便人参 甘草益气气虚姜汁宣通胃气（“微點薑汁,宣通胃氣,代枳朴之用,合人參最宣胃氣。”）,（二）邪盛气分,（3）阳明腑实，兼小肠热盛症状与病机阳明腑实证+小便短赤涩痛，时烦渴甚小肠热盛下注膀胱，伤津治法 通大便之秘 泻小肠之热方药 导赤承气汤 硝黄连柏赤生地,（二）邪盛气分,临床运用温热病小便不利忌淡渗 温病条辨中焦篇三十：“溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓八正輩。”,（二）邪盛气分,单纯热盛阴伤致小便不利冬地
17、三黄汤 温病条辨中焦篇二九：“陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之。”增液汤+芦根+“三黄”+银花+生甘草,（二）邪盛气分,吴鞠通医案卷一暑温“甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在温热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药泄小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也。”,(三)热炽营血,1.气营（血）两燔症状与病机壮热 头痛 烦渴 苔黄里热炽盛+烦躁 谵语 斑疹隐隐 舌绛营热+多部位出血血热治法 气营（血）两清方药,(三)热炽营血,气热兼营阴耗伤（气营）加减玉女煎石膏、知母清气
18、增液汤滋阴清热气分热盛兼有发斑者（气血轻）化斑汤白虎汤清气犀角、玄参凉血化斑滋阴,(三)热炽营血,邪热化火充斥气血（气血重）清瘟败毒饮白虎汤、黄连解毒汤、凉膈散、犀角地黄汤膏、知大清气热芩、连、栀、翘、竹清热泻火犀、地、玄、丹、赤凉血解毒桔、草宣肺利咽,(三)热炽营血,2.热盛迫血症状与病机烦躁 甚或谵狂邪热扰心身热 斑疹密布或吐衄便血 舌深绛血热治法 凉血散血 清热解毒方药 犀角地黄汤,(三)热炽营血,犀角凉血解毒 生地滋阴凉血 丹皮、赤芍散血凉血 若火毒炽盛，热势高，昏狂谵妄，可加重用量，或加黄连、山栀、大青叶泻火解毒之力；若阴伤明显，可加重用量或加玄参、麦冬等；若瘀血明显，可加重用量或加
19、桃仁、丹参等。,(三)热炽营血,临床运用根据出血部位的不同，可在本方基础上加入相应的凉血止血药物：吐血：白茅根、知母、茜草 衄血：侧柏炭、牛膝 便血：槐米、地榆炭、白头翁 尿血：小蓟、三七,(三)热炽营血,其他止血措施a 垂体后叶素 高血压 冠心病等禁用 b 止血敏、止血芳酸及维生素K1 有过敏现象c 输血 存在感染肝炎等危险d 局部止血 有一定创伤,(三)热炽营血,3.热与血结症状与病机 少腹硬满痛 小便自利热与血结瘀蓄下焦神志如狂瘀热扰心舌质紫暗或有瘀斑 脉沉实或涩 瘀热内阻大便闭结治法 泄热通结，活血逐瘀热瘀相结，治当清热与祛瘀并用,(三)热炽营血,方药 桃仁承气汤（温病条辨）硝黄泄热通
20、结桃仁 当归活血养血赤芍 丹皮凉血化瘀 本方系伤寒论桃核承气去桂枝 甘草，加丹皮 赤芍 当归而成。,(三)热炽营血,临床运用 本方的适应症：少腹硬满 小便自利 其人如狂 舌紫之外，还应特别注意辨别大便情况。闭结者，可用本方；色黑易行者，不宜用本方，可改用犀角地黄汤加减；若色黑而干者，可根据具体情况短期应用，下后即止。,(三)热炽营血,大黄 功效:泻下攻积 泻火解毒 逐瘀神农本草经：“味苦，寒。主下瘀血，下闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏。”用法:生用泻下多后入或泡汤；酒军逐瘀；大黄炭多用于出血,(三)热炽营血,现代药理研究：大黄具有双重调节作用
21、：a 既可兴奋又可抑制肠道运动（大量兴奋，少量抑制）b 既可活血化瘀又能止血。另外，大黄还有抗菌、降尿素氮、利尿、抗肿瘤等作用。,（四）热盛动风,症状与病机 高热烦渴舌红或绛 脉弦数里热炽盛伤津神昏或狂乱热盛扰心痉厥抽搐 甚则角弓反张热盛引动肝风治法 清热凉肝熄风,（四）热盛动风,方药 羚角钩藤汤（通俗伤寒论）羚角 钩藤凉肝息风（息风要凉肝）生地 白芍 甘草滋阴柔肝（息风要柔肝）竹茹 浙贝清热化痰（息风要化痰）茯神宁心安神（息风要镇静）桑叶 菊花清宣透邪（外感风动可宣透）“少妇背竹篓领羊草地钩菊桑”芍茯贝竹茹羚羊草地钩菊桑,(五)热灼真阴,病机分析：春温热邪深入下焦，灼伤肾阴，肾水下亏，心火上
22、亢，火盛可以伤阴，逐步出现单纯的真阴亏损，真阴不足，又可导致虚风内动。阴虚火炽,真阴亏损,虚风内动,(五)热灼真阴,1.阴虚火炽 症状与病机 身热不甚 舌红苔黄或薄黑而干 脉细数阴虚火炽 心烦不寐肾水下亏 心火上炎治法 清心火 育肾阴,(五)热灼真阴,方药 黄连阿胶汤（伤寒论）黄连 黄芩清心热“外泻壮火而内坚真阴”阿胶 白芍育肾阴“内护真阴而外悍亢阳”鸡子黄交通心肾“上通心气，下达肾气”,刚柔相济,(五)热灼真阴,2.真阴亏损 症状与病机低热不退，手足心热甚于手背阴虚内热口干 眼涩 舌干绛枯萎 紫晦而干肝肾阴亏神倦 耳聋阴精亏损 失于充养脉虚大无力正气虚衰治法 滋养肝肾之阴,(五)热灼真阴,方
23、药 加减复脉汤（温病条辨）生地 白芍 阿胶 麦冬滋养肝肾麻子仁 甘草润燥,(五)热灼真阴,3.虚风内动 症状与病机 前证+手指蠕动 甚或瘛瘲、心中憺憺大动，甚则心中痛等虚风内动的表现 治法 育阴息风 方药 三甲复脉汤或大定风珠,复脉汤类方,复脉汤炙甘草汤（脉结、代）,加减复脉汤（真阴亏损）,三甲复脉汤（心中憺憺大動）,大定风珠（瘛瘲）,去参桂姜枣酒,加白芍,加生牡蛎 生龟板,生鳖甲 去麻仁,加阿胶 鸡子黄,（六）邪留阴分,症状与病机 夜热早凉 热退无汗邪留阴分能食形瘦余邪久留 阴精耗伤 失于充养 舌红苔少 脉细数邪留阴亏治法 滋阴清热 搜邪透络,（六）邪留阴分,方药 青蒿鳖甲汤青蒿芳香透邪 导邪外出鳖甲滋阴入络搜邪丹皮 生地凉血养阴知母清气润燥生津吴鞠通：“邪气深伏血分，混处血络之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用枯燥”,先入后出之妙,（六）邪留阴分,温病条辨下焦篇十二“夜熱早涼,熱退無汗,熱自陰來者,青蒿鱉甲湯主之。”再此方有先入後出之妙:青蒿不能直入陰分,有鱉甲領之入也。鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領之出也。,
