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1、脑 卒 中 的 康 复,黑龙江省农垦总医院王 新,一 概 述,人体正常运动模式,人体正常运动模式,人体正常运动模式,步长:行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间的纵向直线距离称为步长。成人约50-80cm步宽:指左右两足之间的横向距离通常以足跟中点为测量点。步频：成人每分钟行走的步数。成人每分钟约100-120步/分,步长、歩寛、步频,脑卒中患者分期,急性期恢复期后遗症期,急性期脑卒中患者康复,急性期一般为发病后12周,相当于Brunnstrom期12期，病情稳定4872小时后，康复治疗即可介入。此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动及联合反应。,.Brunn
2、strom6阶段评定法,阶段 上 肢 手 下 肢 驰缓、无反射 不能进行任何运动 无功能 不能进行任何运动 开始出现痉挛 不随意的共同运动、可有轻微屈指动作 不随意的共同运动、联合反应 联合反应痉挛阶段 随意的共同运动 可做粗抓握、随意的共同运动、不能释放 取坐位和站位时、髋、膝、踝屈曲 部分分离运动 肘伸展位肩前曲90 侧捏在形成、坐位时足后滑 痉挛开始减轻 手可放于腰后部、可做少量伸指 使膝屈90 屈肘90旋前、旋后 和一些拇指运动 膝屈90时踝背屈分离运动出现，肘伸展位肩外展90 掌伸抓，站立伸髋时屈膝、痉挛明显减轻 和前屈180，球、柱状抓握释放 伸髋伸膝时屈踝 肘伸展位旋前、旋后亚正
3、常阶段 痉挛仅在快速运动时 可做各种伸抓、坐或站位时髋外展 出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴 双臂上举过头 充分伸指 踝内外翻,脑卒中患者为什么会出现迟缓期？,脑卒中所致的肌肉无力实质上是中枢性瘫痪，在生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行。其中皮质脑干束止于脑干的不同水平支配脑神经运动核，皮质脊髓束止于脊髓的不同水平的脊髓前角细胞，支配相应阶段的运动，因此脑卒中所致的肌肉无力在发病早期因脊髓休克而表现为迟缓性瘫痪，出现偏瘫侧肢体随意运动障碍并伴有明显的肌力、肌张力低下。,肌肉痉挛：脑血管病的肢体瘫痪在发生发 展过程中，几乎都会出现
4、瘫痪肢体的肌张 力增高或痉挛。这是上神经元受损后自然 恢复的过程中必然出现的阶段性现象，是 中枢性肢体瘫痪的特征之一。当脑血管病变损害到皮质、基底节、脑干、及其下行运动经路的任何部位时，均可出现瘫痪肢体的肌张力增高或痉挛。痉挛是由于上神经元的损害，使脊髓水平的中枢反射机构从抑制状态释放出来产生肌张力的亢进状态,共 同 运 动,共同运动:是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式。,联 合 反 应,联 合 反 应：因随意性的用力或反射性的刺激，
5、当肢体的某个部分活动时出现与活动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势固定的异常变化。,肩关节半脱位,肩关节半脱位：是脑血管病最常见的并发症之一。好发于Bronnstrom1-2期肌张力迟缓阶段，因此多数出现在发病后1个月之内。肩关节半脱位本身并无疼痛，但它易受损伤进而引起疼痛，故应高度重视。病因及发病机制：（1）解剖结构的不稳定性（2）肩关节固定机构作用的丧失（3）患肢自身重力的牵拉作用（4）不恰当的护理临床表现：（1）肩胛带下沉伴方肩畸形。患肩向下倾斜，呈方肩畸形，在肩峰与肱骨之间可出现凹陷，如不明显时可用触诊触及此凹陷。（2）翼状肩胛。肩胛骨的内侧缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛。（3）从后
6、面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低。（4）冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。,急性期康复治疗原则,早期开始综合治疗循序渐进持之以恒,认知障碍,吞咽障碍,运动障碍,感觉障碍,ADL障碍,心理障碍,言语障碍,急性期康复目标,预防压疮预防呼吸道感染预防深部静脉血栓形成预防关节挛缩预防尿路感染积极诱发肢体的随意运动防止出现异常运动模式为恢复期的功能训练作试探性的床边训练,急性期及恢复期的治疗程序,床上正确肢体摆放床上运动坐起训练坐位平衡训练站立平衡训练步行训练其中床上正确肢体摆放及床上运动适用于任何时期,床上体位放置,偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的上肢屈肌或
7、下肢伸肌痉挛模式的出现和发展。患者卧床时肢体宜置于抗痉挛体位。,典型上肢痉挛模式,头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲上肢肩胛回缩，肩带下降肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋前（旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收,典型下肢痉挛模式,躯干向患侧侧屈并后旋下肢患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、外旋膝关节伸展足下垂足趾屈曲、内收,正确患侧卧位,可以增加患侧感觉输入，有助于防治痉挛，健手可以自由活动。头部置于高度适中的枕上，上颈段稍为屈曲。躯干稍向后旋，后背用枕头稳定支持。患肩前伸、肘关节伸直，前臂后旋，掌心向上，手指伸展散开。患侧下肢髋关节伸展，膝关节微屈。健侧上肢自然放在身上或身
8、后枕上，避免前伸引起患侧肩胛骨相对后缩。健侧下肢呈迈步位，髋、膝向前屈曲置于体前支撑良好的枕上。,正确患侧卧位,患侧卧位要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定3.躯干略为后仰，背后和头部放一枕头固定4.偏瘫侧肩关节向前平伸内旋5.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角，在床铺边放一小台子，手完全放上，肘关节尽量伸直手掌向上6.偏瘫侧下肢膝关节略为弯曲，髋关节伸直7.健侧上肢放在身上或枕头上8.健侧下肢保持踏步姿势，放枕头上；膝关节和踝关节略为屈曲（图中阴影代表偏瘫侧）,正确的健侧卧位,患者较为舒适，具有抗上肢屈肌痉挛及下肢伸肌痉挛的作用，同时便于治疗者对偏瘫肢体进行操作。头向健侧卧，躯干与床成直角。患侧
9、肩前伸，肘、腕、指各关节伸展放于胸前的枕垫上，向头顶方上举100。患侧下肢完全由枕头支撑，髋、膝自然屈曲，足不要内翻。健侧上肢自然屈曲放在胸腹前面。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋屈膝。,正确的健侧卧位,健侧卧位的要点1.床铺必须尽量平整2.头位要固定，和躯干呈直线3.躯干略为前倾4.偏瘫侧肩关节向前平伸5.偏瘫侧上肢放枕头上，和躯干呈100度角6.偏瘫侧下肢膝关节、髋关节略为弯曲；腿脚放枕头上7.健侧上肢病人怎么舒适怎么睡8.健侧下肢膝关节、髋关节伸直（图中阴影代表偏瘫侧）,正确的仰卧位,由于受颈紧张反射和迷路反射的影响，仰卧位时患者的异常反射活动较强。仰卧位易导致压疮发生。脑卒中患者应以侧卧位
10、为主。患肩放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘、腕关节背伸，手指伸展。患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，因阳性支撑反射加重足下垂。避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。,正确的仰卧位,仰卧位要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定于枕头上3.双侧肩关节固定于枕头上4.偏瘫侧上肢固定于枕头上和躯干呈90度角伸直；肘、腕、指关节尽量伸直5.偏瘫侧臀部固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上（图中阴影代表偏瘫侧）,床上运动,目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立的完成从仰
11、卧位到床边做起的转换。研究发现，无论是主动活动还是被动活动，对大脑的可塑性都有积极的促进作用。从功能和实用性来看，床上活动可以从被动活动开始，通过自助活动尽快过渡到主动的康复训练程序中。,床上运动,1）被动关节活动：活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应从小范围至全范围，每日两次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。2）上肢自助被动活动：双手双指交叉，患手拇指置于健手拇指之上，利用健侧上肢的活动带动患侧上肢的被动活动，运动时注意肘关节要充分伸展。3）桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，
12、伸髋并将臀部抬离床面。,物理因子治疗,对软瘫肢体的关节部位可以用超短波对肌张力低的肢体可以用中频电、低频电，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。如果出现肌肉痉挛，也可以用低频电同时治疗痉挛肌和拮抗肌，以调节痉挛肌和拮抗肌之间的平衡。如果没有认知障碍，病情许可时还可以采用生物反馈疗法，患者通过肌电反馈有意识地控制肌肉收缩。,物理因子治疗,低频电刺激（如功能性电刺激）是一种较为流行、有效地治疗脑卒中后肢体瘫痪的技术，可以促进肢体肌张力低下肌群的主动收缩，降低痉挛肌群的肌张力，提高痉挛肌群拮抗肌的主动控制能力。,其他方法,矫形器的应用中医治疗康复教育,小结,预防是关键关节活动度训练诱发主动运动健康教育多种
13、方法相结合,徒手关节活动度维持训练,确保肌肉和构成关节的软组织的柔韧性，维持关节正常的活动范围，防止挛缩的出现。对于运动障碍的患者，可以通过被动关节运动诱发正常的运动感觉、强化肌力，提高协调性，改善肢体运动功能。包括被动关节活动度训练和辅助主动关节活动度训练。,徒手关节活动度维持训练,肩关节训练：肩关节是人体中活动范围最大、最灵活、最不稳定的关节。是最容易导致医源性损伤关节。应严格按照运动学的原理和治疗程序认真施以手法。,徒手关节活动度维持训练,肩关节屈曲、伸展：肩关节的屈曲180实际上是肩肱关节屈曲120，肩胛胸廓关节屈曲60组成。治疗师一手握腕关节使其呈背伸位、拇指外展、手指伸展、手掌向上
14、（前臂旋后、肩外旋）另一手扶持肘关节使其呈伸展位在完成肩关节屈曲及伸展动作时，禁止使用牵拉手法，对偏瘫患者还应轻轻地向关节盂方向按压同时在运动过程中对肩胛骨向上方托起，随上肢运动早期患者，达活动度50%即可，随上肢功能恢复，逐渐增加。,徒手关节活动度维持训练,肩关节内收、外展：最初30单纯由肩肱关节完成，随后仍由肩肱关节及肩胛胸廓关节共同完成。治疗师一手固定腕关节使其背伸、拇指外展、手指伸展另一手扶持肩胛下角，在上肢外展的同时使肩胛骨下角向上旋转。早期完成50%活动度即可。,徒手关节活动度维持训练,肩关节内旋、外旋：患者仰卧位肩关节外展80肘关节屈曲90治疗师一手固定肘关节、另一手握持腕关节，
15、以肘关节为轴，前臂向前、向后运动，完成内旋、外旋。早期完成关节活动度50%即可。,徒手关节活动度维持训练,肘关节是较为稳定的关节旋前、旋后：由上、下尺挠关节完成。屈曲、伸展：由肱尺关节和肱挠关节完成。,徒手关节活动度维持训练,肘关节屈曲和伸展：治疗师一手扶持患者腕关节上方，另一手固定肱骨远端。屈曲同时前臂旋后，可达135伸展同时前臂旋前，可达05,徒手关节活动度维持训练,肘关节旋前和旋后：治疗师一手扶持患侧腕关节使其背伸，另一手固定肱骨远端，使肘关节屈曲90并固定在体侧，防止旋前、旋后时肩关节内收、外展和屈曲、伸展的代偿动作。进行时从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地面平行的180旋转，再
16、往返。也可双手各握持铅笔完成旋前、旋后各90动作。,徒手关节活动度维持训练,腕关节：治疗师一手固定前臂，另一手四指握患手的掌面，拇指在手背侧完成腕关节背伸70，掌屈80和桡侧屈20、尺侧屈30的被动运动防止腕关节出现掌屈、尺偏为主的挛缩。,徒手关节活动度维持训练,手指关节：可以四指同时训练，也可以单个手指训练。治疗师一手在患手尺侧固定，另一手四指在患手的背侧，拇指在患手掌侧使掌指关节完成屈曲90，伸展3045的运动。,徒手关节活动度维持训练,髋关节、膝关节的屈曲、伸展：患者仰卧位，治疗师一手拖住膝关节后方，另一手托足跟进行髋、膝关节的屈曲。然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节的伸展。最后完成髋关节
17、的伸展。,徒手关节活动度维持训练,髋关节内旋、外旋：患者仰卧位，下肢伸展位治疗师一手固定膝关节上方，另一手固定踝关节上方，完成下肢轴位的旋转也可以令患者髋关节呈屈曲位，治疗师一手扶持患者小腿近端，另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外摆动小腿，完成髋关节的内旋、外旋。,徒手关节活动度维持训练,髋关节的内收、外展：患者仰卧位治疗师一手托膝关节后方，前臂支撑大腿远端，另一手握足跟。在髋关节轻度屈曲的状态下，完成髋关节的外展，然后回到原来的位置。,徒手关节活动度维持训练,踝关节背屈、跖屈：患者仰卧位，下肢伸展背屈时，治疗师一手固定踝关节上方，一手握足跟，在牵拉跟腱的同时，利用治疗师前臂屈侧推压足底。
18、跖屈时，固定踝关节上方的手移到足背，在下压足背时，另一手将足跟上提。,徒手关节活动度维持训练,踝关节内翻、外翻：患者仰卧位，下肢伸展治疗师一手固定踝关节，另一手进行内、外翻运动。如果有助手，可以让助手固定踝关节，治疗师手握足前部和足跟使全足同时完成内、外翻运动。,注意事项,对于丧失运动功能的肢体，各关节均应实施手法，不得遗漏。特定关节进行关节活动度维持训练时应包括该关节所有运动模式。训练时不得出现疼痛对骨折和肌腱缝合术患者在充分固定下实施手法手法平稳、缓慢，上肢速度默数35，下肢速度默数510为宜，绝对禁止快速、粗暴的手法。训练项目集中，尽量避免频繁变动体位。对于昏迷和软瘫患者，防止出现超关节
19、活动范围的活动。每日训练2次，每次各运动模式重复510遍即可患者出现主动运动，可由被动运动变为辅助运动或主动运动。关节稳定性差的患者，应同时进行肌力训练，特别是负重关节。,关节活动度改善训练,是为了改善由于肌肉、肌腱短缩等原因导致关节活动范围受限所使用的方法，统称为伸张法或关节活动度校正技术。,关节活动度改善训练,分类：按治疗时间：短暂性伸张、持续性伸张按运动方式：被动伸张（徒手伸张、自我被动伸张、器械法、关节松动技术）、辅助主动伸张（徒手、器械及自我伸张）、主动伸张、抗阻力主动伸张（拮抗肌强化法、PNF）按力源：治疗师徒手、器械、自我训练,注意事项,根据受限关节不同，选择合适体位无论何种方法
20、，必须固定关节近端不可使用粗暴、强力机快速的伸张手法熟悉训练关节的解剖、运动学和生理学知识，在认真评价的基础上设计手法，防止周围软组织继发性损伤分析关节活动受限因素，对关节囊内的运动障碍充分注意。,肌力增强训练,负荷种类：前负荷（肌肉在收缩前即背此负荷拉长并在一定初长度下产生收缩），后负荷（肌肉在开始收缩时遇到的负荷，他不能增加肌肉收缩前的初长度，但能阻碍肌肉收缩时的缩短）肌肉收缩的形式：静态收缩、动态收缩,肌力增强训练,静态收缩：等长收缩：肌张力明显增加，肌长度基本无变化，不产生关节运动。同时收缩（拮抗收缩）：主动肌及拮抗肌同时收缩，肌张力增高，不产生关节运动，在维持运动的协调性和关节的稳定
21、性中具有重要作用。,肌力增强训练,动态收缩：等张收缩：肌张力不变，肌长度发生变化，产生关节运动。包括向心性收缩（最常用的肌收缩形式）和离心性收缩（作用是减速，用于稳定关节、控制肢体运动或肢体坠落的速度）。等速收缩：需要借助设备控制，具有效率高、安全的特点。,肌力增强训练,为获得激励增强的效果，必须超负荷，使运动强度、运动时间、运动频率和运动周期达到一定的水平，才能达到激励增强的目的。,肌力增强训练,01级肌力训练，采用被动疗法和生物反馈疗法。被动疗法：从神经生理学角度，通过被动手法保持肌肉的生理长度和将张力，刺激本体感受器诱发运动反射，通过下意识传导到中枢。,肌力增强训练,训练方法：1、治疗师
22、用手触摸被训练肌肉，使患者将精力集中在训练部位。2、使患者体会到运动的感觉3、训练患侧前，先在健侧完成相同的动作，使患者体会到肌肉收缩的方式和动作要领。4、最后让患者将精力集中在被训练的部位，努力完成肌肉的收缩。治疗师要利用口令和视觉追踪的办法使患者用力。于此同时治疗师给予被动手法使患者完成特定动作。,肌力增强训练,注意事项：1、取肌肉容易伸展的体位，使关节活动度达到最大2、尽量不引起疼痛3、训练时应固定关节近端，协助肌肉尽量收缩，诱发协同肌及固定肌收缩。4、根据患者反应随时调整手法，被动的辅助量控制在最低限度5、个体化治疗，每节训练中间休息13分钟，每天两次，患者出现随意收缩时应增加训练次数
23、，保持运动的记忆6、对于中枢性瘫痪处于迟缓期的患者动作宜缓慢，达到完全伸展时，应短时间维持，缓解痉挛。7、防止触碰运动中的拮抗肌肌腹，以免影响肌肉放松，阻碍收缩肌用力。,肌力增强训练,生物反馈疗法：利用电子仪器，将人正常意识感觉不到的生理变化（肌电、心律、血压、皮温等）转变为可以被感觉的视觉或听觉信号，是患者通过学习有意识的操纵这些信号来调控自身非随意性的生理或的治疗方法。,肌力增强训练,2级肌力训练：训练方法：将被训练的肢体置于平台上，用治疗师的手或者沙袋等固定主动肌起点处固定治疗师另一只手扶持肢体远端，令患者在平面上做滑动运动运动困难时可以协助完成全关节范围运动也可以在能主动完成的范围内增
24、加阻力，是肌肉全力收缩，完成等长收缩，坚持6秒。,肌力增强训练,注意事项：只提供最低限度的助力，能主动完成不提供助力根据患者体能等情况确定患者训练组数，每日一次即可,肌力增强训练,悬吊辅助主动运动训练。2-级时，利用肢体重力完成运动2级时，水平悬吊2+级时，利用肢体重力提供阻力3-级时，可以利用外界阻力利用滑车辅助主动训练。同上,肌力增强训练,注意事项：1、防止代偿动作2、选择正确增加阻力时机,肌力增强训练,3级肌力训练抗肢体重力的主动运动训练等速运动训练注意事项：1、避免外加阻力，防止肌肉强制性伸张导致损伤。2、完成动作要缓慢。3、不要过分勉强而出现代偿动作。,肌力增强训练,4级肌力训练：徒
25、手抗阻力主动运动训练包括徒手等长肌力训练、徒手等张训练和PNF手法。应用器械抗阻力主动运动训练。,急性期Brunnstrom训练方法,1、床上姿势2、床上被动、辅助主动训练3、从仰卧位向侧卧位的翻身训练4、缓解屈肌痉挛的体位训练,急性期Brunnstrom训练方法,Brunnstrom的理论观点：在脑卒中后恢复的最初阶段，可以利用各种原始反射和运动模式诱发出连带运动，进而促进随意运动的恢复，当患者可以随意地进行刻板的、整个肢体的屈肌或伸肌的运动后，再从这种固定的模式中脱离出来，直至恢复正常、随意的分离运动。以神经及运动发育顺序为基础,急性期Brunnstrom训练方法,翻身训练：从仰卧位向患侧
26、翻身由于健侧上下肢的运动可以很容易的完成。向健侧翻身较为困难，可以利用健手握住患侧腕关节，保持肩关节屈曲90，患侧下肢屈曲90呈膝立位。利用健肢左右摆动惯性作用，顺势完成躯干上部、骨盆及下肢的旋转完成向健侧翻身的动作。,急性期Brunnstrom训练方法,注意事项：不能完成患侧膝立位的患者，治疗师可以辅助对于翻身困难的患者，可以在骨盆处给予帮助，逐渐提高自我控制能力。适用于中枢性瘫痪处于软瘫期的患者。,急性期Brunnstrom训练方法,缓解屈肌痉挛的体位训练。将上肢屈肌痉挛的患者呈俯卧位置于治疗台的边缘，患侧上肢悬空于治疗台外患者头转向患侧，患侧肘关节屈曲、肩关节外展，完成上肢水平上举。随后
27、，肩关节内旋，腕关节放松，手向后做划水运动至臀部上方。此时屈肌痉挛会明显缓解最后，上肢外旋，向前方运动，完成上肢伸展动作。整套动作类似于自由泳划水动作。,急性期Bohath疗法,强调脑卒中患者偏瘫肢体都具有获得正常运动模式和使用功能的潜力。对Brunnstrom提出否定。强调肌张力、姿势控制、运动模式（协调运动及正常功能等）等因素强调在正确运动模式下完成肌肉再教育。,急性期Bohath疗法,良肢位的设计向健侧翻身训练方法患侧下肢屈伸控制方法训练下肢负重的准备训练作为平衡反应诱发训练患侧上肢负重训练肩胛带活动度训练,急性期Bohath疗法,向健侧翻身的方法：1、健侧足置于患足下方2、患者双手交叉
28、，双侧上肢向头的上方上举，与床面垂直3、双侧上肢肘伸展，在头的上方作水平摆动4、双上肢向健侧摆动的同时，利用惯性将躯干上部向健侧旋转5、治疗师协助骨盆旋转完成翻身动作6、返回仰卧位动作训练：治疗师一手将患侧上肢保持伸展位，并嘱患者向前伸，患侧下肢外展并尽量向支撑面后方转移，另一只手协助患者骨盆向后方旋转，增加躯干旋转角度。,急性期Bohath疗法,患侧下肢屈伸控制训练方法：患者取仰卧位，治疗师协助保持踝关节的跖屈位，在不伴有髋关节外展、外旋的状态下完成下肢屈曲。诱导下肢进行不伴有联带运动模式的伸展，并可按治疗师的指示在关节任意角度控制运动。训练过程中治疗师的手不应有下肢体重的感觉，而是在患者伸
29、展的过程中有轻的上抬控制感。练习髋关节伴有内收、内旋的屈曲运动。练习髋关节屈曲状态下膝关节维持各种角度的伸展。,急性期Bohath疗法,下肢负重的准备训练方法：患者取仰卧位，患膝屈曲，将小腿在床边下垂，治疗师用手将患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下压，抑制踝关节跖曲，解除膝屈曲的肌紧张，直至被动运动时无抵抗。令患者用自己的力量将患足抬起放回治疗台，维持膝关节屈曲位。以上动作反复进行。这样做可以有效地抑制下肢伸肌痉挛和联带运动，易化下肢负重及步行所必须的分离运动。,急性期Bohath疗法,坐位平衡反应诱发训练方法：患者取坐位，治疗师跪或坐在患侧，两手于患者健侧下肋部交叉，利用治疗师的双手和
30、躯干的合力辅助患者完成患侧躯干伸展运动，以调整患者躯干正常的对线关系，抑制患侧躯干肌的痉挛。以上运动没有抵抗感时，治疗师一手插入患者腋下辅助患侧躯干伸展，另一手从后方伸到健侧腰部诱导健侧躯干侧屈，并用健侧前臂支撑身体，治疗师利用对其头部或肩胛带的辅助诱发患者头和胸廓的调整反应，将身体恢复正常的坐位，通过反复练习，可以使其患侧负重，提高坐位平衡反应的水平。该训练对患者的站立和行走都非常重要。,急性期Bohath疗法,患侧上肢负重的训练方法：患者取坐位，上肢保持肩关节外展、外旋、前臂旋后位支撑于床面。上肢伸展并支撑体重，身体重心向前、后、左、右各方向移动。当患者上肢可以完成支撑后，治疗师从肩部垂直
31、向下施加压力，让患者肘关节完成小范围的屈曲和伸展运动。对上肢屈肌痉挛严重的患者，治疗师立于其身后，控制患者的双手，使上肢完成伸展、外旋以抑制上肢屈肌痉挛模式，诱发躯干及上肢的伸展动作。,急性期Bohath疗法,肩胛带活动度训练方法：迟缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动度的50%一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成肩胛胸廓关节各方向的运动进行肩关节内、外旋运动时，一手固定肱骨近端，另一手固定腕关节，在90范围内活动。患者取仰卧位或健侧在下方的侧卧位，治疗师握住患侧上肢保持肘关节伸展位和肩关节外旋位，然后进行肩胛骨向前、上、下的运动当肩胛骨被动运动无抵抗时，取仰卧位训练上肢上举。
32、在无痛的情况下，尽量扩大上肢上举的范围，并在此基础上配合肘关节屈伸的训练。,亚急性期Bohath疗法,此阶段主要包括坐位姿势调整训练、站起训练、从坐位到立位训练、患肢负重控制能力训练、患肢摆动训练、上肢运动控制训练以及肘关节分离运动训练等。设计训练计划时要充分考虑患者的全身状况，将躯干、上肢、下肢进行综合治疗。否则，下肢训练难度过大，会加重上肢及手的屈曲痉挛。异常的步态和过度用力会妨碍上肢潜在功能的诱发。,亚急性期Bohath疗法,坐位和站起的准备训练：并排放三把椅子，躯干前倾，患者双手交叉并向前下方伸出，抬起臀部并用臀部感觉寻找椅子的中心，依次坐到三把椅子上。取坐位，双膝紧并，将双膝倒向健侧
33、。取坐位，将患侧腿跨在健侧腿上方。出现伸肌痉挛时，取坐位，下肢呈全屈曲位，令患者有控制地将下肢徐缓落地。取坐位，足底着地状态下屈曲膝关节。,亚急性期Bohath疗法,站起训练方法：双足并列或患足稍向后移患者双手交叉，双上肢尽量向前伸出。躯干前倾，抬头，目光平视前方。重心移至双下肢上方，为加强患侧下肢负重的感觉，治疗师可用手在膝关节施加压力，缓慢站起,亚急性期Bohath疗法,步行训练支撑期患肢负重能力训练，患者站在治疗台前，双足并拢，治疗师位于患侧，一手控制患侧肩胛骨，另一手控制肘关节，维持其伸展，让患者重心向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患者负重。训练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。当
34、患侧下肢能较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。,亚急性期Bohath疗法,步行训练摆动期训练，当患侧下肢在后方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动影响，难以完成迈步动作。为了防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲的分离运动。以上动作熟练后，练习背屈踝关节，向前方移动下肢，足跟慢慢着地。在反复练习膝关节屈、伸动作的同时控制踝关节背屈和患侧下肢的迈步动作。,亚急性期Bohath疗法,上肢运动控制训练患者取立位，在治疗师辅助下保持患肢肘关节伸展状态，完成肩关节外展动作。在完成外展
35、后，进一步练习外展同时外旋的动作。如患者上肢控制能力较差，可以由治疗师将上肢置于外展位，然后慢慢松手，完成一定范围的坠落，以诱发三角肌及冈上肌的牵张，促进肌肉收缩。由治疗师保持患肢肘、腕关节及手指的伸展，同时完成肩关节屈曲90以上，应用推法，促使肘关节伸展和肩关节的固定作用。此手法可在侧方、前方、对角线等各种方位进行。,亚急性期Bohath疗法,肘关节选择性运动训练取仰卧位，患侧上肢高举，令患者屈曲肘关节触摸头顶，再伸展肘关节恢复原位。在卧位或坐位下依次进行触摸头顶恢复原位触摸对侧肩恢复原位对侧耳或对侧肩并下滑至前臂恢复原位的训练。,急性期Rood疗法,经皮易化技术轻刷:轻刷手法或轻抚摸手法，
36、会使交互神经支配发挥作用而出现屈曲反应。快刷：刺激量为每次持续3-5秒，间隔30秒。如刺激第2-4骶神经，可以改善尿失禁患者的尿功能。冰冻：冰具有强烈的温度易化效果。可有效缓解肌肉痉挛。,急性期Rood疗法,伸张，是使身体特定肌群的本体感受器激活的一种生理刺激。利用交互神经支配的原理进行快速伸张。常用于屈肌或内收肌肌群。固有肌伸张，为了促进肩肱关节的稳定性，应用固有肌的伸张法。如患者的肘支撑俯卧位，同时施加抵抗以增强肩的稳定性。叩打，用指尖对肌腹进行轻轻的叩打。通过3-5次叩打，使被叩打肌肉得到易化。用于患者随意肌收缩开始之前和完成收缩的过程中，可使骨骼肌的紧张度增强。,急性期Rood疗法,本
37、体感觉易化技术指通过刺激存在于肌梭、肌腱或关节内的本体感受器达到促进肌肉收缩，促进关节稳定的治疗技术。包括以下几种方法：关节重压缩，为刺激关节周围肌的同时收缩，治疗师沿骨的长轴方向对关节进行重压迫。如肘支撑俯卧位、膝手位、坐位、站位等。,PNF疗法的临床应用,1940年代后半Kabat博士建立了增强脊髓灰质炎患者肌收缩的生理学依据、Knott和Voss（理学疗法士）一同开发的运动疗法PNF。现在不但应用于脊髓疾病，还应用于中枢神经系统疾病末梢神经系统疾病运动损伤等。,1946-1952Kabat,PNF疗法的临床应用,PNF疗法的临床应用,1、PNF强调提高能力2、正常的运动发育遵循规律3运动
38、行为的发育具有周期性循环的倾向4有目的的活动包含逆向运动。逆向运动有助于重建拮抗肌之间的平衡与相互作用。5运动能力通过学习而获得，运动学习涉及从条件反射到复杂的随意运动控制，本体感受性反馈在条件反射中起到重要的作用。6、PNF易化技术与有目的的活动相结合，可促进步行及自理活动等整体模式和精细动作的学习。,屈曲-内收-外旋,起始,完成,站起训练,抑制痉挛模式（手指）如图,膝过伸,膝过伸：膝过伸卒中患者在步行过程中，表现为患肢在站立相负重时，出现膝关节过度伸展，身体重心向后移，有向后倾倒的征象，只能膝关节主动屈曲步行。膝反张使用定义膝伸展角度大于5度。膝过伸是脑卒中偏瘫患者膝关节稳定功能减弱的表现
39、膝过伸的形成原因：（1）膝关节控制能力差（2）腓肠肌痉挛或挛缩（3）本体感觉障碍,膝关节的下肢屈曲-内收-外旋,感觉障碍的康复治疗,感觉功能和运动功能关系密切，出现感觉丧失、迟钝、过敏等，会严重影响运动功能。感觉训练基本原则：纠正异常肌紧张使其正常化；抑制异常姿势和病理运动模式施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重。为获得最佳治疗效果必须取得患者合作。同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具。根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂。,感觉障碍的康复治疗,有明显感觉障碍的训练在偏瘫恢复早期训练运动同时就要加入感觉功能的训练
40、。手的抓握训练 经常使用木钉盘，在木钉外侧用各种材料缠绕，如砂纸、棉布、橡胶皮等，在患者抓握木钉时，各种材料对患者末梢的感觉刺激和视觉的参与可提高其中枢神经的感知觉能力。患者上肢负重训练 是改善上肢运动功能的训练方法之一。患侧上肢负重时，可在支撑面下铺垫不同材料的物品，如木板、金属板、棉布等，这就无形中对手掌施加了各种各样的感觉刺激。,感觉障碍的康复治疗,深感觉障碍的感觉训练深感觉障碍主要体现在位置觉障碍和运动觉障碍，两者必须结合训练。最初，由治疗师通过被动运动引导患者做出并体验正确的动作，然后指示患者用健侧去引导患侧完成这些动作，再进一步，通过双手端起较大物品的动作，间接引导患侧上肢做出正确
41、的动作。,构音障碍的康复,呼吸功能训练，即延长呼气功能训练口面部发音器官运动的训练发音训练鼻音控制训练,吞咽障碍的康复治疗,脑卒中引起的吞咽障碍多发生在进食过程中的口腔期和咽喉期，但在咽喉期引起的误咽对生命的威胁是最直接的。康复治疗原则分为：功能训练功能代偿选食与进食训练,吞咽障碍的康复治疗,功能训练改善口面部肌群运动功能训练增加舌运动训练增加吞咽反射训练，有咽部冷刺激，用冰块刺激上腭基部。声带内收训练，用清嗓动作通过训练增加声带闭锁肌功能，达到屏息声带闭合，避免误吸。增加喉上抬能力，保证喉入口闭合，增大咽部空间，增强使食管上括约肌开放的被动牵引力。咽收缩训练是改善咽闭合功能，可促进上咽缩肌的
42、运动。,吞咽障碍的康复治疗,功能代偿技术改变体位，通过食物的自身重力进食，改变咽腔体积，促进吞咽，减少吸入。具体方法：头后仰，利用食团向后运动，便易入咽；头前屈，可助喉上提、闭合以保护气道，防止食团误入气管；头转向吞咽功能差得一侧以利于患侧梨状窝关闭，同时屈颈以提高生门闭合功能，头侧向健侧以利于食团由健侧通过。,吞咽障碍的康复治疗,选食与进食训练选食量，容易误吸时，每口食物量从少量（1-4ml）开始，逐步增加，摸索合适的一口量。过多时，食块难于通过咽门，加大误吸危险；过少时，无法激发吞咽反射。调整食物形态 避免进干食、黏食，应采用稠厚流质。食团大小与性质 食团大小与性质对患者的感觉刺激对吞咽有
43、改善功能。调整摄食姿势 可先尝试30仰卧，颈部前屈的姿势，利用食物重力容易摄入和吞咽。调整进食速度 适当放慢，一般以30分钟摄入70%的食物为宜。,认知功能障碍的康复,认知功能障碍可有许多临床表现，其中卒中后痴呆不容忽视。在我国北方以血管性痴呆为主。在卒中前即可存在，卒中后认知功能可进一步损伤。痴呆患者可给予各种认知功能训练。主要是智力治疗或智力刺激启发。,认知功能障碍的康复,认知功能训练内容：逻辑思维训练分析综合训练交流表达训练数据计算训练记忆训练训练社会活动能力训练,上述治疗基本满足作为一个人的生活需要。通过这些治疗，可使患者的痴呆程度减轻。这里特别应该提出的是，做这些康复治疗，要关注患者，要同患者多接触，多交流，循序渐进，不能急躁，不能按照自己的思维去要求患者。,谢谢,
