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1、压力支持通气压力目标/容量目标,Pulmonary and critical care medicine-a peculiarly American hybrid？,Tobin,MJ.Thorax 1999;54:286287,现代机械通气的发展历程,Current Anaesthesia&Critical Care(2003)14,90-99,国内ICU起步相对较晚，20世纪70年代后叶广州医学院第一附属医院成立了国内第一个ICU1985年解放军总医院呼吸科建立了国内第一个RICU同时期北京协和医院成立了重症加强医疗病房（SICU）国内的现代机械通气技术应该是20世纪70年代发展起来的，当时
2、解放军总医院曾拥有国内一半以上的先进呼吸机，如900B等,国内ICU的历史,ICU的现状,现代ICU的划分：MICU RICU SICU NSICU CSICUGICU CCUPICU NICU,美国有职业执照的危重症监护医生中，2/3是内科医生，其余是麻醉科、儿科和外科医生内科医生中，约90%是呼吸科医生，呼吸内科医生在ICU中占有重要的地位,What is RICU,RICU：Respiratory Intensive Care Unit是呼吸科下属的亚专科，收容的病人主要是呼吸系统重症疾病，如AECOPD、ARDS、重症肺部感染、ILD、重症哮喘、肺栓塞等原则上呼吸科病房超过40张床位，
3、应建立独立运行的RICU（6张床单元）国外教学医院 呼吸科多设立，美国部分医院称为呼吸与重症监护科：Division of Pulmonary&Crit Care Medicine国内多仍称为呼吸科或肺科,The Respiratory Medicine Status in ICU,美国：主要由四个专业背景的医务人员组成：anesthesiology,internal medicine,pediatrics,and surgery.Respiratory medicine began to play a strong role欧洲：在欧洲各国则明显不同，如西班牙危重症医学不允许呼吸病专业人员介
4、入；北欧各国和英国，麻醉学专业背景人员是危重症医学的领导者；在意大利、西班牙和英国（2000年以后）政府立法只有麻醉学背景人员方能够从事危重症医学2002年ERS呼吁与ESICM合作对呼吸医师进行ICU培训,Arch Bronconeumol.2008;44(1):1-2,国内RICU的情况,国内目前主要有两种情况：RICU（Respiratory ICU）：代表单位有301医院、北京朝阳医院等,国内的情况,国内目前主要有两种情况：综合ICU：代表医院有广州医学院第一附属医院等,呼吸模式,控制模式 Controlled ventilation2.支持模式 Supported ventilati
5、on3.自主呼吸 Spontaneous breathing4.混合模式 Combined control and supported or spontaneous and supported ventilation,理想的压力支持通气,理想的支持通气,VA,volume assist,Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 23(2009)8193,传统的压力支持通气,压力支持通气是每次由病人触发，并在吸气相给予预设的恒定的压力水平-压力目标的机械通气模式,传统的压力支持通气,-压力目标的机械通气模式,传统的压力支持通气,优点：在常用通
6、气模式中，PSV的人-机协调性好Reduces work of breathing while maintaining muscle tonePt determines timing and rate近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施对传统PSV的不断进行改进，如压力上升时间和呼气触发敏感度可调,传统的压力支持通气,缺点：当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备,传统的压力支持通气,提早
7、切换：引起双触发,传统的压力支持通气,延迟切换：呼气肌活动,怎么办,期待更好的压力支持通气模式,既能保留PSV能够有效促进患者自主呼吸功能恢复和人机协调性好的优点，又能自动调整压力支持水平，在一定程度上以期达到理想的通气频率和有效潮气量有效促进患者脱机期望出现能够保证有效潮气的压力支持通气模式具有积极的意义,容量目标压力支持通气,双重控制模式(Dual-control Mode)双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量。主要的通气模式容量保证压力支持通气：如无创呼吸机：Smartair，德国万曼VENT
8、Imotion；有创呼吸机：Bird 6400容积支持通气：Servo 300,Volume-assured PSV,Volume-assured PSV,将PSV与VA-CV有机结合通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由PSV的按需流速与定容型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定PS水平，此时呼吸机快速测算出已输入的气量，并与预设VT比较，如输入气量已达到预设VT，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是PSV若达预定压力水平后输入气量少于预设VT，随着PSV的流量减速，呼吸将从PSV转换到定容型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达预设VT,Volume-assured PSV,在
9、吸气末气道压力升高,Volume-assured PSV,VAPS:问题,如何设定最大峰流速将很困难PSV设定过高 则全部为PSV 呼吸方式PSV设定过低 吸气末气道压力过高,容量支持通气,如果将PRVCV与PSV联合应用，即为VSV。换言之，其基本通气模式是PSV，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力容量关系，自动调节PS水平，以保证潮气量达预设值如果实际通气频率低于预设频率，呼吸机会自动增加VT以维持预设VE，但VT最大不超过预设VT的150%随着患者呼吸能力的增加，可自动降低PS水平，直至自动转换为自主呼吸。如两次呼吸间隔时间过长（成人20秒，儿童15
10、秒，新生儿10秒），呼吸机将自动从VSV模式转换为PRVCV模式,容量支持通气,自动调节压力水平以便达到设定的潮气量,容量支持通气,VSV与VAPSV的区别,容量支持通气,优点：自动调节压力水平以便达到设定的潮气量-不需要操作者频繁调节 避免吸气末气道压力升高(如 VAPS那样)-防止肺损伤,容量支持通气,问题：目标容量是输出的潮气量(可能与患者获得的容量不同)呼吸机可能对患者产生“负性支持（negatively support)”吸气触发人-机不同步呼气触发人-机不同步,Dual-Control通气模式,优点：努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点能按照肺功能的监测指标自
11、动设置和调整呼吸机参数，便于限制过高的肺泡压和过大潮气量，改善人-机协调性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，有利于预防机械通气并发症缩短撤机过程，减少住ICU时间,Dual-Control通气模式,问题：容量的补充或压力的调整都取决于潮气量(VT)的测定，VT测定的任何误差均会导致呼吸机自动调控上的失误如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，在患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提供的压力却可能减低当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气道压下降，潜在降低氧合的可能性,理想的压力支持通气,理想的压力支持通气,Smart Care,自动模式（Auto-mode）：Smart care应用在Evi
12、ta XLSmartCare/PS是为了将病人的自主呼吸稳定在“舒适区域”，并自动减少吸气支持而开发的可以用于气管插管和气管切开病人的脱机程序SmartCare/PS的专业知识来自于重症治疗领域的专著和专家们的专业知识,Smart Care,Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 23(2009)8193,Smart Care,健康人的呼吸由PaCO2控制,为保持 PaCO2 恒定,病人升高或降低 MV,MV 是潮气量和呼吸频率的乘积(MV=Vt*f),病人在疲劳时倾向于降低 Vt,增加频率,支持过多(Vt 过大)情况下,病人倾向于降低呼
13、吸频率,Smart Care,撤机的基础是辅助支持通气(pressure support)调节的基础是压力支持的水平(实时采集信息IF),VTfspontetCO2,Closed loop ventilation,Patient,Ventilator,Smart Care,基本原理,病人:血流动力学稳定,自主呼吸活跃只限于压力支持模式自动调节的参数是PS值主要监测的参数:f_spn,VT,etCO2,Smart Care,以参数平均值为基础，每2-5分钟对病人通气进行一次分类 基于分类按需调节 PS 一定时间内病人通气必须返回至“正常通气”如病人稳定于“正常通气”SmartCare将减少支持幅
14、度,Smart Care,Smart Care,呼吸舒适区,f_spn=15 30(神经功能紊乱15-34)etCO2 300 ml(体重250ml),调节 PS 维持病人呼吸于“舒适区”呼吸“舒适区”表现于“正常通气”这项分类,Smart Care,当呼吸频率大于30/34次/分（fspon高），etCO2和潮气量可接受范围，系统将认为存在呼吸困难，于是会增加2mbar的压力辅助如果呼吸频率大于36次/分（fspon最大值），系统将认为存在严重的呼吸困难，于是压力支持增加4mbar当呼吸频率低于15bpm（fspon低），etCO2无增加，将认为存在过度通气，降低压力水平4mbar当潮气量或
15、etCO2超出范围（通气不足），PASB 将增加2mbar,Smart Care,优点：具有24h管理的优势，依据患者呼吸能力变化及时调整PS(每2min评价一次）节省了人力，减轻了医生和护士的日常工作量，且更安全自动行自主呼吸试验（1h）较常规CPAP/ASB缩短了带机时间 再插管率低较常规CPAP/ASB能及时发现自主呼吸能力的变化，提高病人的舒适度和对通气的适应度减少化验血气的次数减少了穿刺，为医院节约了成本夜间不会因为医生休息而中断脱机进程,Smart Care,Am J Respir Crit Care Med.2006;174:894900,CDW:puter-driven wea
16、ning,Smart Care,Am J Respir Crit Care Med.2006;174:894900,Weaning protocol:puter-driven vs.Physician controlled,Smart Care,Kaplan-Meier analysis of weaning time until successful extubation or death after inclusion for all included patients in each study group,Weaning protocol:puter-driven vs.Physici
17、an controlled,Am J Respir Crit Care Med.2006;174:894900,Smart Care,Am J Respir Crit Care Med.2006;174:894900,Conclusions:The specific puter-driven system used in this study can reduce mechanical ventilation duration and ICU length of stay,as pared with a physician-controlled weaning process,Weaning
18、protoccol:puter-driven vs.Physician controlled,总结,In the future,the ventilators will adapt themselves to the patient and not the reverse,Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 23(2009)8193,Weaning is an art or a science?Science is gaining ground as knowledge accumulates from physiologic stu
19、dies and randomized trialsIncorporation of this knowledge into a puter-driven weaning system is a step forward in a scientific approach to weaning,Am J Respir Crit Care Med.2006;174:894900,Current Status of Respiratory Critical Care,RICU:Respiratory Intensive Care UnitRICU:Respiratory Intermediate C
20、are UnitRMU:Respiratory Monitoring Unit,Arch Bronconeumol.2008;44(1):1-2,Definition of“RICUs”,Respiratory Intermediate Care units(RICUs)is an area for monitoring and treating patients with acute or exacerbated chronic respiratory failure caused primarily by a respiratory disease Cardiorespiratory mo
21、nitoring or treatment of respiratory failure with NIVContinuous monitoring of patients following thoracic surgery and of tracheostomized patientsTreatment of critical patients whose weaning from invasive ventilation is difficult,Arch Bronconeumol.2008;44(1):1-2,The Respiratory Medicine Status in ICU
22、,Criteria adopted by the ponents of Task Force in order to define a respiratory intermediate care unit,Eur Respir J 2002;20:1343-1350,The Respiratory Medicine Status in ICU,Definition of the three levels of care,Eur Respir J 2002;20:1343-1350,RICU未来的发展方向,RICU应向MICU（Medical Intensive Care Unit）发展，收 治对象应涵盖内科各种合并感染的危重症患者（不包括急性心肌梗塞患者，但是如果合并感染亦应收治）但是人才梯队的建设也是当务之急Our Aim:Provide principal care for all patients in(medical)ICUs.-ATS Statement,我们新的RICU,解放军总医院呼吸科是国家重点学科，目前拥有4个病区共120张床位，其中RICU20张；明年8月新内科大楼竣工，届时我们科室将拥有5个病区，160张床位，RICU的硬件配备将达到更高的水平（智能化ICU），为今后的工作开展建立了良好的条件,
