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1、脑干的解剖生理与定位诊断,北京天坛医院神经内科 赵性泉 Ph.D&M.D,脑干的基本功能,颅神经的基本功能传导功能（感觉、运动）固有的重要功能 意识-觉醒的维持 反射功能（肌张力、平衡、咳嗽、眼球运动、光反射等）基本的生命中枢,脑干的基本结构,1.顶盖部2.背盖部3.基底部,基底部,来自脑皮层的下行纤维1.皮质脊髓束2.皮质延髓束3.皮质桥小脑束纤维 皮质脑桥纤维 桥固有束(腹侧脑桥)桥小脑束,锥体束,皮质脊髓束 起源:大脑皮层 Brodmann 4 区(初级运动区,M I)Brodmann 6 区(运动前区,PM)Brodmann 3,1,2 区(初级躯体感觉区,S I)Brodmann 5
2、 区(感觉前区.顶叶)放射冠 内囊后肢 中脑基底部大脑脚 桥脑纵向纤维 锥体交叉 皮质脊髓束 侧束和前束 终点:脊髓灰质(雷氏分层：Rexed IV-IX),基底部 下行纤维,皮质延髓束-起于大脑皮层，终于脑干下部-终点:1)运动核(下运动神经元)舌下神经,疑核,面神经运动核,三叉神经运动核,外展神经核,滑车神经核动眼神经核2)感觉中继核薄束核和楔束核,三叉神经感觉核,孤束核3)网状结构(皮质网状纤维),基底部 下行纤维,皮质核束 上运动神经元通路-皮层至颅神经运动核的纤维 GSE-舌下神经核(XII),外展神经核(VI)滑车神经核(IV)，动眼神经核(III)SVE-疑核(IX,X,XI),
3、面神经核(VII),三叉神经运动核(V)-双侧大量 喉部,咽部,软腭和上面部 咬肌和眼外肌-单侧下面部(面瘫)斜角肌和斜方肌(无交叉者)-脊髓副神经核-假性球麻痹-双侧上运动神经元损伤,基底部 下行纤维,皮质桥小脑纤维-皮层至小脑半球的纤维-由2种神经纤维组成 1.到达桥脑核的皮层桥脑纤维 2.桥小脑纤维 作为小脑中脚穿过中线进入小脑,基底部 下行纤维,顶盖部,中脑 上丘:视觉下丘:听觉延髓后部薄束核、楔束核:精细触觉cf.小脑:平衡觉,低等脊索动物的顶盖,A.嗅觉B.视觉C.听觉D.平衡觉E.精细触觉1.丘脑上部2.上丘3.下丘4.小脑5.薄束核和楔束核,背盖部,颅神经核 小脑前核 网状结构
4、束 上行通路 小脑回路 下行纤维束 混合束,脑干的颅神经 柱运动柱 1.GSE 2.SVE 3.GVE感觉柱 4.VA(GVA&SVA)5.GSA 6.SSA,颅神经的组成,一般躯体传出核(GSE),舌下神经核XII外展神经核VI滑车神经核IV动眼神经核III,特殊内脏传出核(SVE),疑核IX,X,XI面神经运动核VII三叉神经运动核V,一般内脏传出核(GVE),迷走神经背核X下涎核IX上涎核VIIE-W 核III,颅神经的运动核 1.GSE III,IV,VI,XII 2.SVE V,VII,IX,X,XI 3.GVE III,VII,IX,X,一般躯体传入核(GSA),三叉神经感觉核 V
5、,VII,IX,X 中脑束核 感觉主核 脊束核 头部 体部 尾部,内脏传入核(VA),孤束核 VII,IX,X 一般内脏传入(GVA)特殊内脏传入(SVA):味觉 味觉核,特殊躯体传入核(SSA),耳蜗神经核 VIIIc 蜗神经后核 蜗神经前核前庭神经核 VIIIv 前庭神经内侧核 前庭神经外侧核 前庭上核 前庭下核,颅神经的感觉核 1.VA GVA-IX,X SVA-VII,IX,X 2.GSA V,VII,IX,X 3.SSA VIIIc,VIIIv,小脑前核,副楔束核 橄榄下核前庭核红核舌下神经周围核小脑前网状核,小脑前核 1.红核2.前庭核3.橄榄下核4.舌下神经周围核5.副楔束核,网
6、状结构 A.中缝核 B.中央核群C.侧核群D.小脑前网状核,ABCD,网状结构的中央核群,巨细胞网状核 网状脑桥后核网状脑桥前核楔束下核楔束核,网状结构的外侧核群,延髓中央核网状结构的腹外侧核小细胞网状核副核（Parabrachial Nucleus）脑桥脚核,中缝核 5羟色胺能神经元,中缝 Obscrus核,B2中缝 Pallidus核,B1中缝 Magnus核,B3脑桥中缝核,B5中缝核或中央上核,B6,B8中缝背核,B7线状核,肾上腺素能神经元&多巴胺能神经元,肾上腺素能神经元蓝斑核,A6多巴胺能神经元红核后部,A8背盖腹侧区,A10黑质,致密部,A9,皮层上行通路,后索-内侧丘系通路：
7、内侧丘系脊髓丘脑束和脊髓网状束：脊丘系三叉丘脑束-腹侧和背侧：三叉丘系听觉通路:外侧丘系味觉通路:中央顶盖束前庭通路:内侧丘系,上行皮层系统 一般感觉,脑干中的一般感觉通路 躯体的触觉&本体觉 后索-内侧丘系 躯体的痛觉&温度觉 脊丘束 cf.脊髓网状束或脊髓丘脑束 来自面部的一般感觉 三叉丘系,白质后部 内侧丘系&脊丘系,白质后部 内侧丘系通路,形式:来自躯体的 精细触觉（包括振动觉)和 本体觉(位置觉和关节运动觉)感受器:除了游离神经末稍的大部分感受器第1级神经元:后根神经节(脊神经节)后索（Posterior White Column）第2级神经元:薄束核和楔束核 内侧的弓状纤维 丘系交
8、叉 内侧丘系第3级神经元:丘脑(VPLc)内囊-放射冠终点:初级躯体感觉区(S I),DRG:后根神经节1.后索A.薄束核B.楔束核2.内侧丘系3.放射冠C.丘脑(VPLc)D.大脑皮层(S I),后面的白质柱 内侧丘系通路,DRG,D,脊髓丘脑束,形式:来自躯体的痛觉&温度觉,轻触觉感受器:游离神经末稍第1级神经元:后根神经节(脊神经节)第2级神经元:后角(板层 I,IV,V)前联合 脊髓丘脑束(脊丘系)第3级神经元:丘脑(VPLc&CL)内囊-放射冠 终点:初级躯体感觉区(S I),脊髓网状丘脑束(Paleospinothalamic Tract),形式:来自躯体的痛觉、温度觉和轻触觉感受
9、器:游离神经末稍第1级神经元:后根神经节(脊神经节)第2级神经元:后角(板层 I,IV,V)前联合 脊髓丘脑束(脊丘系)第3级神经元:网状结构第4级神经元:丘脑(CL,Sm,POm)内囊-放射冠终点:广泛的脑皮层,DRG:后根神经节A.后角1.脊髓丘脑束B.网状结构2.脊髓网状束C.丘脑(VPLc,CL)3.放射冠D.大脑皮层(S I),脊髓丘脑束(新脊髓丘脑束)脊髓网状束(旧脊髓丘脑束),DRG,D,三叉丘系,形式:；来自面部的躯体感觉感受器:面部的大部分感受器 第1级神经元:三叉神经节（半月节）第2级神经元:三叉神经感觉核 痛觉和温度觉-三叉神经脊束核的下部 三叉丘系的背侧和腹侧第3级神经
10、元:丘脑(VPM)内囊-放射冠终点:初级躯体感觉区(S I),Trigeminothalamic Tract,A.三叉神经节B.三叉神经感觉核C.丘脑(VPM)D.大脑皮层(S I)1.三叉神经脊束2.三叉丘系腹侧3.三叉丘系背侧4.放射冠V.三叉神经,皮层上行系统 特殊感觉,脑干特殊感觉通路 味觉(SVA)-味觉通路 听觉(SSA)-听觉通路 前庭感觉(平衡,SSA)-前庭通路,听觉传导通路,形式:听觉感受器:耳蜗的 Coti 氏器 颅神经:VIIIc第1级神经元:螺旋神经节第2级神经元:蜗神经核,腹侧和背侧 听纹内侧、腹侧和背侧 斜方体 外侧丘系第3级神经元：下丘 下丘臂第4级神经元:膝状
11、神经节(MG)听辐射终点:初级听觉区(A I)Brodmann 31,32区,听觉通路,A.脊神经节B.蜗神经背核和腹核C.下丘D.膝状神经节E.初级听觉区F.橄榄上核G.外侧丘系核1.嗅纹&斜方体2.外侧丘系3.下丘臂4.听辐射5.下丘联合VIIIc.耳蜗神经,听觉通路,A.脊神经节B.蜗神经后核C.蜗神经前核D.橄榄上核1.听纹背侧2.听纹中间3.听纹腹侧4.耳蜗传出神经5.斜方体6.外侧丘系,前庭通路,形式:平衡觉感受器:斑&壶腹嵴 颅神经:VIIIv第1级神经元:前庭神经节第2级神经元:前庭神经核 前庭丘脑纤维(内侧丘系)第3级神经元:丘脑(VPLo,VPI?)内囊-放射冠-初级躯体感
12、觉区(Brodmann 3a,2v 区),前庭通路 1.前庭小脑束 2.前庭脊髓束3.前庭丘脑束 4.内侧纵束(MLF)-上行部分-下行部分-中间脊束,味觉通路,形式:味觉感受器:味蕾 颅神经:VII,IX,X第1级神经元:膝状神经节(VII)下神经节(IX,X)第2级神经元:孤束核(味觉核)孤束丘脑纤维(中央盖束)第3级神经元:丘脑(VPMpc)内囊-放射冠终点:味觉区 Brodmann 43区&岛叶周围皮层,味觉通路,A.孤束核(味觉核)B.丘脑(VPMpc)C.Brodmann 43区D.岛叶周围皮层E.parabrachial核 1.孤束丘脑纤维(中央盖束)2.放射冠VII.面神经IX
13、.舌咽神经X.迷走神经,小脑回路,小脑上核、中央核和下核前庭小脑 前庭核脊髓小脑 红核和脊髓桥小脑 大脑皮层和桥脑核橄榄下核,小脑的传入纤维 小脑下脚 1.脊髓小脑后束 2.楔小脑纤维 3.前庭小脑束 小脑中脚-皮层桥小脑通路小脑上脚-脊髓小脑前束,小脑的传出纤维 小脑上脚 1.齿状核-小脑纤维 2.interpositorubral 纤维 3.Russell上行部分和钩状束小脑下脚 1.直接室顶前庭束 2.Russell下行部分和钩状束,橄榄下核的联系 1.橄榄小脑束 2.皮层橄榄束3.红核橄榄束 4.前庭橄榄束5.脊髓橄榄束,下行束,红核脊髓束顶盖脊髓束前庭脊髓束网状脊髓束脑桥和延髓下行自
14、主神经通路,脑干 下行束,来自脑干的下行束 背外侧（运动）通路 红核脊髓束 腹内侧(运动)通路 顶盖脊髓束 前庭脊髓束 MLF(内侧纵束)-间质脊髓束 感觉调节途径 中缝脊髓通路&蓝斑脊髓通路 下行自主神经通路,混合的神经束,内侧纵束(MLF)背侧纵束(DLF)中央盖束,内侧纵束的组成(MLF),下行成分前庭脊髓束 from 前庭中间核和前庭下核间质脊髓束来自 Cajal的间质核 上行成分 前庭内侧核的传出纤维 对侧III,IV,间质核 双侧 VI 核来自前庭上核的传出纤维 同侧的 III,IV,间质核,上行成分孤束到下丘脑的纤维(内脏传入纤维)上行的五羟色胺能纤维 下行成分 起源于下丘脑的下
15、行纤维 到达导水管周围灰质和被盖核,后纵束的组成(DLF,Schtz束),中央被盖束（Central Tegmental Tract）的组成,上行成分网状丘脑纤维孤束丘脑纤维(味觉二级纤维)下行成分红核橄榄束,脊髓到延髓的过渡(锥体交叉水平),顶板 薄束核和楔束核被盖部 颅神经和脊神经核脊髓上核三叉神经脊髓核尾部 网状结构延髓中央核(网状腹核)未分类核 束 三叉神经脊束基底部 锥体，锥体交叉,颅神经和脊神经核1.脊髓上核 2.脊髓副核颅神经和脊神经 XI.副核C1.颈1神经的运动根,脊髓到延髓的过渡(锥体交叉水平),延髓下部(丘系交叉水平),顶盖部-薄束核和楔束核被盖部 颅神经和脊神经核舌下神
16、经核,疑核孤束核,迷走神经背核 网状结构网状侧核 小脑前核下橄榄核 束腹侧三叉丘系内弓形纤维,丘系交叉基底部 锥体，锥体交叉,延髓下部(丘系交叉水平),顶盖部 A.薄束核B.楔束核颅神经核1.舌下神经核2.疑核3.迷走神经背核4.孤束核5.三叉神经脊束核,延髓下部(丘系交叉水平),小脑前核1.橄榄下核复合体 1a.橄榄下核 1b.橄榄中央副核 1c.橄榄背侧副核2.黑质(Intercalatus)核3.Conterminalis核4.弓形核,延髓下部(丘系交叉水平),网状结构 1.网状侧核2.延髓中央核 2d.背侧亚核 2v.腹侧亚核,延髓下部综合征 A.舌下神经 交叉性瘫痪B.Avelis
17、综合征C.Jackson 综合征D.Tapia 综合征1.锥体束2.舌下神经 3.脊丘束4.疑核,舌下神经瘫痪下运动神经元综合征,舌偏向患侧舌肌萎缩,延髓Open Medulla(橄榄中部水平),被盖部 颅神经核前庭内侧核三叉神经脊束核中间部分 小脑前核楔状副核Roller核,舌下神经束间核 网状结构网状侧核,三叉神经下部 未分类核 束:小脑下脚,DLF基底部 锥体,颅神经核1.舌下神经核2.疑核3.迷走神经背核4.孤束核5.脊束核中间部6.前庭内侧核,延髓Open Medulla(橄榄中部水平),延髓Open Medulla(橄榄中部水平),小脑前核1.楔束副核2.橄榄下核复合体 2a.橄榄
18、下核 2b.橄榄中央副核 2c.橄榄背侧副核 3.黑质核(Intercalatus)4.Roller核5.舌下神经束间核6.Conterminalis核,延髓Open Medulla(橄榄中部水平),XII.舌下神经1.舌下神经核X.迷走神经2.疑核3.迷走神经背侧运动核4.孤束核5.三叉神经脊束核,B.Dejerines 综合征1.锥体束2.舌下神经 3.内侧丘系A.Wallenberg 综合征4.脊丘束5.三叉神经脊束6.疑核7.下行的自主神经通路,Open Medulla临床综合征,Wallenberg 综合征脊丘束-对侧躯干痛觉和温度觉缺失三叉神经脊束-同侧面部痛觉和温度觉缺失 疑核-
19、构音障碍，吞咽困难，声音嘶哑下行的自主神经通路-Horners 综合征,延髓上部水平,被盖部 颅神经核前庭下核蜗神经背核 小脑前核 网状结构巨细胞(Gigantocellular)网状核副巨细胞(Paragigantocellular)网状核小细胞(Parvocellular)网状核中缝(Raphe)核 未分类核 束:第4脑室的髓纹基底部 锥体,颅神经核1.疑核2.孤束核3.脊束核终末部4.前庭内侧核5.前庭下核6.蜗神经背核,Open Medulla(延髓上部水平),Open Medulla(延髓上部水平),小脑前核1.橄榄核复合体下部 2a.橄榄下核主核 2b.橄榄内侧副核 2c.橄榄背侧
20、副核 2.舌下神经前核3.脑桥延髓体4.弓形核5.前庭内侧核6.前庭下核,Open Medulla(延髓上部水平),网状结构 1.旁正中网状核2.巨细胞网状核3.副巨细胞网状核4.小细胞网状核5.中缝 Obscrus核(B2)6.中缝 Pallidus 核(B1)7.中缝 Magnus 核(B3)未分类核A.Retrofacialis核B.前庭上核C.中间帆核,IX.舌咽神经1.疑核2.下涎核3.孤束核4.三叉神经脊束核,Open Medulla(延髓上部水平),脑桥延髓连接处,被盖部 颅神经核面神经运动核蜗神经腹侧核 小脑前核 网状结构 未分类核卵圆核 束基底部 锥体颅神经 VIII，VII
21、,颅神经1.面神经运动核 2.疑核3.脊束核末端4.前庭内侧核5.前庭下核6.蜗神经腹侧核,脑桥延髓连接处,脑桥延髓连接处,小脑前核1.橄榄下主核2.舌下神经前核3.桥延体4.弓形核5.前庭内侧核6.前庭下核,脑桥延髓连接处,网状结构 1.旁正中网状核2.巨细胞网状核3.副巨细胞网状核4.小细胞网状核7.中缝大核(B3)未分类核A.中间帆核B.卵圆核,脑桥下部(外展神经核水平),被盖部 颅神经核外展神经核,三叉神经感觉主核 听觉通路的核团橄榄核复合体上部 网状结构脑桥尾部网状核&蓝斑核 束斜方体,外侧丘系,中央被盖束 基底部:脑桥基底部：脑桥核,脑桥横向纤维,脑桥纵向纤维(锥体束),颅神经核1
22、.外展神经核2.三叉神经感觉主核3.前庭外侧核4.前庭上核听觉相关核团A.橄榄核上部B.斜方体核,脑桥下部(外展神经核水平),网状结构 1.巨细胞网状核 2.脑桥尾部网状核 3.小细胞网状核 4.蓝斑核,脑桥下部(外展神经核水平),VII.面神经 1.面神经运动核 2.上涎核 3.孤束核 4.三叉神经脊束和VI.外展神经 5.外展神经核,A.面瘫B.A+流涎减少C.A+B+听觉过敏D.A+B+C+泪腺分泌减少E.中枢性面瘫,1.面神经运动核2.上涎核3.孤束核4.三叉神经脊束核,面瘫(Bells 麻痹)下运动神经元综合征,三 W 征 皱额，眨眼，吹口哨 Wrinkle,Wink,Whistle
23、,右侧面瘫,面瘫(Bells 麻痹),中枢性面瘫上运动神经元综合征,支配前额部肌肉的面神经核接受双侧的皮质脑干束支配,外展神经麻痹下运动神经元综合征,侧视麻痹,脑桥上部(三叉神经运动核水平),被盖部 颅神经核三叉神经运动核,三叉神经中脑束核 听觉通路相关核外侧丘系核 网状结构网状被盖核 未分类核脑桥中央灰质:Ch6 束三叉神经纤维 基底部:脑桥基底部,脑桥上部(三叉神经运动核水平),颅神经核1.三叉神经运动核2.三叉神经感觉主核3.三叉神经中脑束核4.前庭上核听觉相关核 A.外侧丘系核,脑桥上部(三叉神经运动核水平),脑桥上部(三叉神经运动核水平),网状结构 1.脑桥尾部网状核 2.蓝斑核 3
24、.被盖Bekhterew网状核(Nucleus Papilloformis of Olszewski and Baxter),脑桥上部(三叉神经运动核水平),A.Millard-Gubler 综合征B.Raymond 综合征C.Foville 综合征D.Raymond-Cestan 综合征E.Marie-Poix 综合征1.锥体束2.MLF3.内侧丘系4.脊丘系5.三叉神经运动核6.三叉神经感觉主核7.三叉神经脊束8.中脑脚,脑桥的临床综合征,三叉神经痛(tic douloureux),-发作性严重的疼痛 在三叉神经分布区,尤其第二三支常见-触发点-疼痛剧烈使患者面部痉挛(抽搐)抗癫痫药有效(
25、苯妥英钠，卡马西平)-外科治疗,中脑下部(下丘水平),顶盖部 顶盖:下丘被盖部 颅神经核滑车神经核 网状结构楔形体,大脑脚脑桥,旁正中和正中网状核 未分类核导水管周围灰质 束小脑上脚交叉基底部 大脑脚,桥脑基底部,顶盖部 A.下丘颅神经核1.三叉神经中脑核2.滑车神经核,中脑下部(下丘水平),网状结构 1.楔形核2.大脑脚脑桥核3.蓝斑核Nucleus Locus ceruleus4.旁臂核5.背侧中缝核6.中缝核未分类核A.导水管周围灰质B.Gudden被盖核C.脚间核D.四叠体核,C,6,5,中脑下部(下丘水平),中脑上部(上丘水平),顶盖部 顶盖:上丘被盖部 颅神经核动眼神经核和 E-W
26、 核 网状结构 副楔形体核 小脑前核 红核 未分类核黑质,副黑质,丘旁核被盖腹侧区(VTA)束下丘臂基底部 大脑脚,顶盖部 A.上丘小脑前核B.红核颅神经核1.三叉神经中脑核2.动眼神经核3.E-W核,中脑上部(上丘水平),网状结构 A.楔形体核B.副楔形体核未分类核1.导水管周围灰质2.丘旁核3.黑质 3a.致密部 3b.网状部4.黑质旁核5.被盖腹侧区,中脑上部(上丘水平),A.Weber 综合征B.Foix 综合征C.Benedikts 综合征D.Claude综合征E.Parinauds综合征1.锥体束2.小脑上脚3.红核4.内侧丘系5.上丘6.中脑导水管7.MLF8.动眼神经核,中脑上
27、部 临床综合征,锥体束-对侧肢体上运动神经元瘫-同侧面部上运动神经元瘫 动眼神经-同侧动眼神经麻痹-外斜视-瞳孔散大-调节反射消失-对光反射正常,Weber 综合征,脑干损害定位的诊断,脑干损害定位的诊断,脑干病变的定位原则1、确定脑干水平的损害 颅神经+脑干功能障碍 后组颅神经延髓 中组颅神经桥延或脑桥 3、4对颅神经中脑,脑干损害定位的诊断,2、脑干内外病变的区别 原则 脑干内病变时，脑干受损的症状 出现早而明显。,脑干损害定位的诊断,支持脑干内病损的证据包括出现脑干固有功能的损害（如意识改变、特 殊反射功能的改变）、核性颅神经损害如分离性动眼神经病损）；特殊综合征（Charcot综合征、
28、核间性眼肌麻痹等）。,脑干损害定位的诊断,、确定病变的范围。,脑干损害定位的诊断,脑干病变的表现、颅神经损害。、传导束损害：感觉、运动、平衡障碍、意识-觉醒障碍、植物神经损害 高热、针尖样瞳孔、无汗,脑干损害定位的诊断,、呼吸节律改变 周期性呼吸间脑 中枢性过度换气中脑上端 长吸气桥脑上端 共济失调性呼吸延髓上端,脑干损害定位的诊断,、特殊综合征一个半综合征 侧视麻痹+核间性眼肌麻痹闭锁综合征 存在意识性情感反应心率增快、血压升高、流泪、呼吸加快等）+垂直性眼球运动 缄默综合征中脑导水管周围上行激活系统的部分性病变,脑干损害定位的诊断-中脑综合征,、Weber综合征 同侧动眼神经损害+对侧锥体
29、束征、Parinaud综合征 上视不能+瞳孔改变,、Benedikt综合征 同侧动眼神经损害+红核病变（对侧不自主运动）、中脑幻觉 视幻觉+其他中脑征候,脑干损害定位的诊断-中脑综合征,脑干损害定位的诊断-中脑综合征,、导水管综合征 Parinaud综合征+导水管阻塞、去脑强直 弥漫性病变 破坏中脑红核以下，出现去脑强直,脑干损害定位的诊断-脑桥综合征,、Forville综合征 病侧外展麻痹+侧视麻痹+对侧锥体束征、Millard-Gubler综合征 病侧面神经麻痹+对侧锥体束征,脑干损害定位的诊断-脑桥综合征,、Raymond-Cestan综合征 病侧6、7颅神经损害+病侧小脑性共济失调+对侧深感觉障碍,脑干损害定位的诊断-延髓综合征,、Wallenberg 综合征 病侧8、9、10对颅神经损害+同侧小脑性共济失调+同侧Horner综合征+交叉性浅感觉障碍。患者往往有明显的头晕、呕吐及眼震等。,脑干损害定位的诊断-延髓综合征,、Jackson 综合征 病侧12对颅神经损害+对侧锥体束征,脑干损害定位的诊断-大孔区综合征,病因：（肿瘤、畸形等）、上部颈神经根症状 枕颈部疼痛（C2-3）、强迫头位、后组颅神经损害、延髓征候,脑干损害定位的诊断-大孔区综合征,、脊髓压迫症表现、小脑损害 眼震、头晕、共济失调、颅高压综合征,愿您和您的患者都远离脑干病变的困扰！,
