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1、急性心肌梗死护理新进展,急性心肌梗死(Acute myocardil infarction AMI)在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的急性缺血导致坏死，是冠心病的一种严重类型。,冠心病的危险因素,高脂血症吸烟高血压糖尿病早发冠心病的家族史肥胖缺乏运动,诱发因素,（1）工作过累、重体力劳动：工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。,诱发因素,（2）精神紧张
2、、情绪激动时：精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看到有些人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。,诱发因素,（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质：饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。,诱发因素,（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死
3、。因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。,诱发因素,（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。,诱发因素,（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常：大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。,先兆症状：50%以上的病人在起病前数日至数周有乏力、活动
4、时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状。以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。及时处理先兆症状，可使部分病人避免发生心肌梗死,急性心肌梗塞的临床表现（1）,急性心肌梗塞的临床表现（2）,胸痛：多为安静时发生的持续剧烈的闷痛，烧灼样，撕裂样疼痛，伴有大汗，恐惧及濒死感，含服硝酸甘油不能缓解,心梗时疼痛部位,全身症状：发热、头晕、多汗、心动过速等。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。心律失常：多发生在12周内，尤以24小时内多见。以室性心律失常最多，其次为房室传导阻滞和束支传
5、导阻滞。,急性心肌梗塞的临床表现（3）,低血压和休克：多发生在起病后数小时至1周 内。主要为 心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为烦躁不安、面色苍自、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝、甚至晕厥。心力衰竭：主要为急性左心衰，为心肌梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所 致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，右室梗患者一开始就出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,急性心肌梗塞的临床表现（4）,心电图改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V1V3导联0.3mv;其他导联0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血
6、损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。,病理性Q波 急性心肌梗死后614h，多数患者心电图出现病理性Q波。病理性Q波的心电图诊断标准为时限40ms，振幅同导联的1/4R波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。,心肌标记物及动态改变*,诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,急性心肌梗塞的治疗原则,分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围及时镇痛和处理各种并发症保护和维持心脏功能，提
7、高病人生活质量稳定斑块，防止再梗塞发生,院前急救-10min,1）最短时间内测量病人的生命体征，初步判断有无心律失常、心衰或休克；描记18导联心电图2)立即建立静脉通道（左上肢）、吸氧3）完善术前血液检查（血常规、血型、凝血五项、电解质、肾功能、CTN-T、传染病套餐）4）药物准备 立即口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀40mg5）绝对卧床休息，安全转运至导管室,急救与护理,转运前准备1、由心内科医生和急诊科医生共同评估。病情，资质人员护送；2、对外联系，电话通知导管室，转运路线为急性心梗绿色通道；3、患者准备 告知转运风险，确认腕带标识，妥善固定管道，取合适体位。4、物品
8、准备 急救设备包括氧气、呼吸气囊、微泵、除颤仪，其他包括病历、心电图、检验报告等。,术中配合1、平稳搬运患者于手术床上，连接心电监护，吸氧，皮肤准备；2、备齐临时起搏器、除颤仪，抢救药物（阿托品2mg，利多卡因100mg，生理盐水18ml+多巴胺20mg）；3、正确传递术中所需器材，认真核对导管、导丝、球囊、支架等型号，核对无误方可传递，保留标识粘贴病例备案；4、严密监测心电示波及冠脉内压力的变化,术中配合5、临时起搏器安置术配合熟悉临时起搏器性能，熟练调节参数；严密观察心电监护示波妥善固定,术中配合6、警惕再灌注性心律失常心动过缓：阿托品室速：利多卡因低血压：多巴胺室颤：非同步电复律,术中配
9、合7、泵衰竭、心源性休克-IABP术护理掌握IABP工作原理，增加舒张压，降低收缩压，减少心肌后负荷，降低心肌氧耗，增加冠脉供血；正确连接反搏装置，观察反搏压力、曲线、波形、心电图和血压的变化；并发症观察：下肢血栓、球囊破裂、出血、感染,术中配合8、血栓抽吸护理急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样斑块急性破裂出血，管腔内血栓形成，导致冠状动脉闭塞，术中需使用抽吸导管在血栓负荷处进行抽吸，护士需严密观察心电监护情况，注意心律失常。准确配制血小板膜蛋白（GP）抑制剂（替罗非班）冠脉内注射，注意出血；观察血栓抽吸后造影冠脉血流情况（TIMI血流分级),TIMI分级指标:0级:无血流灌注,闭塞血管远端无血流
10、I级:造影剂部分通过,冠状动脉狭窄远端不能完全充盈II级:冠状动脉狭窄远端可完全充盈,但显影慢,造影剂消除也慢III级:冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除,类同正常冠状动脉血流,9、造影剂及肝素的应用 术中及时更换造影剂并随时提醒术者注意控制造影剂用量。PTCA术中患者必须处于全身肝素化，准确记录每次给肝素的时间，并按时补充肝素，注意观察有无出血倾向。,术后护理,1.休息 术后三天患者应绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。三天后根据病人的病情适当增加活动量，防止下肢深静脉栓塞，运动量以不引起心脏不适或气短为指标。,术后护理,2、饮食与排泄护理:急性心肌梗死的病人要给予低
11、热量、低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，少食多餐，保证足够的维生素。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。,术后护理,3、疼痛的护理 AMI患者多发病突然，并伴有疼痛、压榨感，护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。因剧烈疼痛、烦燥不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛时要尽快止痛，可给予吗啡止痛。同时密切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。,术后护理,4、病情观察：严密监测生命体征、神志、尿量变化，由于心肌大面积梗死，心肌收缩力降低，心输出量减少或血容量不足，再
12、灌注损伤，血管扩张药及合并出血均可发生血压、心率、心律变化，因此应严密观察心电监护的变化，注意患者全身情况。,术后护理,5、穿刺局部护理 自桡动脉路径手术者局部弹力绷带加压包扎24h，观察末梢血运、皮温情况，肿胀明显者术后4h拆除一道弹力绷带，腕关节制动24h，鼓励患者活动远端指间关节，同时注意沿导管走行方向局部是否出现肿胀。自股动脉路径手术者局部弹力绷带加压包扎24h，沙袋压迫6h，患肢伸直位，髋关节避免弯曲、外展，活动远端关节。,术后护理,6、心理护理6.1进入CCU的病人有紧张、恐惧的心理，应将监护室内的环境、各种机器使用中出现的情况(如机器噪音、电板使用后皮肤搔痒等)详细介绍给病人，使
13、其尽快适应环境，稳定情绪，配合治疗。6.2严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问题，严禁讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事情告诉病人。,术后护理,6.3.对盲目自信、过分乐观的患者，应反复讲明本病的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生活;对有焦虑心理的病人，可采取放松疗法，如听轻音乐，使病人应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。,术后护理,7、用药护理 7.1抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗。阿司匹林0.1g qd 氯吡格雷75mg qd血栓负荷重的
14、患者使用替罗非班微泵泵人24-48h。,7.2 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。低分子肝素钠或低分子肝素钙5000u皮下注射 q12h溶栓后12h或PCI术后4h使用注意观察出血倾向。,口服抗凝剂治疗：STEMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林36个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR 23。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时。需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。,7.3抗心肌缺血
15、治疗硝酸酯类扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧支血管开放。常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨醇酯。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压，如果出现明显心率加快或收缩压90 mm Hg，应减慢滴速或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100ugmin为宜，过高剂量可增加低血压的危险。,7.4 B受体阻滞剂：降低交感神经张力、减慢心率，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%。无该药禁忌证时，应于发病后24 h内常规口服应用。美托洛尔25mg，美托洛尔缓释片47.5mg。应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，
16、以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。,7.5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：改善心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率（前6周）。卡托普利；依那普利；厄贝沙坦；缬沙坦发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗，从小剂量开始，逐渐加量，注意监测血压、尿量、血肌酐咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB,7.6 他汀类药物：调脂、稳定斑块阿托伐他汀、辛伐他丁、洛伐他汀所有无禁忌证的STEMI患者入院后应
17、尽早开始他汀类药物治疗，所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在260 mmolL以下。严重肾功能不全应慎用（肌酐清除率30ml/分）血清AST及ALT升高至正常值上限3倍是停药指征肌痛，除了体格检查外，应该做血浆肌酸肌酸酶的检测-横纹肌溶解,冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案,A 阿司匹林（ASA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B 受体阻滞剂（Beta blocker）和血压控制（Blood Pressure），C 他汀类降脂药降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理饮食（Diet）E 运动训练（Exercise）和教育（Education）,
