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1、内 容,临床路径管理的关键环节,1,主要关键环节的控制,2,1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案,变异分析与控制,1.评估主体2.评估内容 3.反馈与改进,病历资料收集整理与循证研究,循证研究,临床路径实施流程图,在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点。不同阶段中主要的关键环节有哪些？如何控制好这些关键环节？,4,5,时间(3个月总结一次）,品质,一、计划准备阶段,计划（Planing)是指根据医
2、院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。计划的作用：弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进行管理有利于控制,6,计划准备阶段的关键环节,7,评估反馈后,5W1H,What-临床路径的实施Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用）When-时间（具体工作时间表）Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who-管理者、医护人员、明确职责How-实施方案（病种选择-文本制定-变异分析-评价与反馈）,8,（一）临床路径的可行性分析,9,国家,医
3、院,科室,宏观卫生政策,1.领导发展思路 2.动态质量监管3.激励机制信息系统 5.成本控制,1.科室软硬件环境 2.科室主任领导力3.科室成员技术水平 4.科室部门配合程度,临床路径试点专业科室应具备的条件,（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性（2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；（3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符；（4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案,10,临床路径前期,导入阶段：1成立临床路径学术委员会 2确定临床路径工作小组
4、3开展临床路径的前期培训病历资料收集整理与循证：1遴选病种与启动临床路径工作小组 2病历抽样筛查 3病历分型、技术分析与质量筛查临床路径研发编定阶段:1临床路径内容 2临床诊疗现状描绘与路径优化,（二）病种选择,通过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例数在该科室排在前五位的,12,病种选择的适宜性：高容量占我院住院床位的xx%以上。费用月人均医疗费用xxxx元左右。治疗护理有模式可循多年形成的规律。变异少诊断方法和治疗方案相对明确。病源充足每年收治xxxx人治疗效果和住院日较明确效果肯定医保已经和即将定
5、额付费的疾病或手术,13,比较成熟的病种有：,阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术自然分娩护理路径髋关节置换术小儿疝气手术白内障手术,14,美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。,15,国外应用效果,15,（三）临床路径的文本开发,临床路径文本的种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本,16,临床路
6、径文本制定程序,调研职能科室有关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特性指数研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本,制订临床路径文本所依据的循证实践,本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格的病
7、例，按合格病例的病历资料进行医疗项目筛选和确认。邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或咨询。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。,文本开发的误区：,19,医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。,医师版临床路径文本,20,医师版本临床路径表包括以下内容 病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊 检查和化验 医疗措施；治疗和护理；,21,活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；变异记录；治疗护理结果等内容。,22,诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制
8、定循证医学实践的四个步骤：（1）提出临床问题（2）搜索相关文献，寻找最佳证据（3）评价证据的真实性（4）将证据用于临床实践,医师版临床路径文本诊疗项目的确定：,23,循证医学证据,证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。,24,三级证据：证据来自设计
9、良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。,25,医师版临床路径住院时间的确定：,确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最终保证整体目标的完成。不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对原因进行分析总结，是技术/管理？主观/客观？,26,通过诊疗流程法确定时间：,医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临
10、床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。,27,确定完成诊疗流程的时间，要考虑：（1）不同病种的诊疗方法和患者的情况；（2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、人员配备等方面。,28,（四）临床路径的培训,临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。,29,培训内容主要包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。济宁医学院附属
11、医院培训计划,30,(五)制定临床路径的评估方案,依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估指标的确立与统一评估对象的选定,31,三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制,临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。调查内容主要包括:医疗机构基本情况试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗效率现状,32,（一）临床路径的实施流程,1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入
12、评估；2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；,33,3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。,34,变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。,对变异的管理应
13、该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。,（二）变异分析与质量控制,35,变异的分类,36,临床路径变异的分析（正、负变异）,图 临床路径管理变异因果分析,变异,37,临床路径变异处理流程,确定变异 在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案情况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况视为变异。记录变异 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。分析、处理变异 经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及家属等
14、方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。,临床路径变异处理流程,报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。反馈、修正 及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员，并对路径进行必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循环，临床路径将得到不断的完善。,四、临床路径的评估与反馈,临床路径实施效果的评估基于：（1）是否有利于目标的
15、实现（2）是否符合成本效益的原则（3）实施需要的条件及这些条件是否具备等,41,PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转动PDCA循环。,42,43,时间,品质,八个步骤为：（1）分析现状找出问题（2）分析各种影响因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定计划（6）执行制定的措施计划（7）检查结果（8）标准化遗留下来的问题转入下一个PDCA循环。,44,临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径
16、表的填写、临床路径变异的分析等。对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有所不同。,45,医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院临床路径领导小组。领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。,46,结 果 反 馈,反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据。,47,
