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1、病因与因果推断郑州大学公共卫生学院流行病学教研室 代丽萍,第十章,本章要点,1.病因的概念、分类 2.常见病因模型3.流行病学研究病因的方法4.判断因果联系的常用标准,一 病因的概念,（一）病因模式的变迁,上帝、鬼神,人,神灵学说,旧约全书出埃及记,金,木,水,火,土,人,朴素唯物主义学说,病原体,人,生物致病学说（特异病因学说）,炭疽杆菌,炭疽,结核杆菌,结核,霍乱弧菌,？,宿主,病原体,环境,生态学模型三角模式,环境,宿主,病原体,生态学模型天平模式,生物的,理化的,社会的,人,G,生态学模型轮状模式,遗传,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素（
2、机制）（近因）,疾病,疾病因素模型,疾病因素模型,（远因）,病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网,精神紧张,食物,前叶激素,脂肪,盐,遗传,吸烟,血脂过多,肥胖,凝聚物溶解,血管粥样硬化,血栓形成,脑出血,高血压,心肌梗塞,心绞痛,病因网络模型,（二）病因的定义,流行病学病因（Lilienfeld）：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。危险因素（risk factor）,（三）流行病学病因的意义,水井无井台,厕所距离水井
3、近,暴雨,井水被污染,井水未消毒,村民饮用生水,志贺氏菌进入消化道,侵袭性质粒表达侵袭因子，细菌进入肠粘膜固有层,细菌表达内毒素，入血,临床症状,在诸多病因的疾病因果链中，选择实际可行的，即人力所及的关键环节采取措施，达到预防和控制疾病的目的。,（四）病因的分类,（一）按病因的性质分类：宿主因素（内因）：先天、后天 环境因素（外因）：生物、物理、化学、社会,宿主病因 先天 基因 染色体 性别差异,后天 年龄 行为类型 发育 心理特征 营养状态 获得性免疫 体格 既往史,环境病因生物 病原体感染动物媒介昆虫食入的动植物,化学 营养素天然有毒动植物化学药品微量元素重金属等,物理气象地理水质大气污染
4、电离辐射噪声振动,社会社会/人口经济家庭饮食习惯嗜好兴趣教育文化医疗保健职业政治宗教风俗,（二）按作用分类1.必需但不充分病因：结果发生必具有该病因，但具有该病因并不一定都发生该结果。,结核杆菌,结核,2.充分但不必须病因：,如果有该病因存在，则一定发病；但发病并不一定都存在该病因。,急性阑尾炎,腹痛,腹痛一定由阑尾炎引起？,3.充分必需病因：该病因存在，则一定发病，发病一定有该病因存在。接触高压电引起电击，电击必因接触高压电。4.不充分且不必需病因：既不是必需病因，也不是充分病因，它们的存在只是增加发病概率。霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。,（三）因果联接方式,单因单果型：几乎不存在单因多果型：
5、吸烟 肺癌、慢支、膀胱癌多因单果型：高血压、高血脂、吸烟 冠心病,4.多因多果,高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒,高血压、冠心病、大肠癌,5.因因协同引起一果,因1因2,果,吸烟接触石棉,肺癌,6.因因相加引起一果,因1因2因3,果,未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污染破伤风繁殖,破伤风,7.因果相联引起一果,感染病毒,感冒,诱发结核,运用链霉素,超量使用链霉素,耳聋,二 病因研究方法,病因研究步骤,分析性研究,描述性研究,病因推断,验证病因假设,提出病因线索形成病因假设,推断暴露和疾病之间的因果关系,队列研究,流行病学实验,病例对照研究,横断面研究,疾病监测,生态学研究,1.描述疾
6、病分布 找到疾病分布高水平的时间、地区和人群；2.提出假说 常用的逻辑推理方法（Mill准则）：1）求同法在不同的事件中寻找共同点。,铀矿工人、,胎儿期母亲多次X 线暴露的儿童、,核事故受害者、,海湾战争受害者铀234、铀235、铀238,放射线科医生、,白血病,2）求异法,在不同的事件中寻找差异点。吸烟者肺癌发病率显著高于不吸烟者，吸烟可能是原因,3）共变法,当某因素的频率或强度发生变化某病发病率也随之变化时，该因素可能是该病病因,4）类比法,人类克山病,动物白肌病,缺硒,当一种原因未明的疾病与另一种已知原因的疾病分布相同时，两者病因可能相同。,5）排除法,KURU病,营养缺乏假说,重金属中
7、毒假说,传染性疾病假说（朊病毒）,遗传病假说,在研究的几种因素中，排除了某些已知与疾病无关的因素，则剩余的因素可能是病因。,3.验证病因假说：即判断有无统计学联系。,病例对照研究队列研究实验研究,关联,偶然关联,有统计学意义关联,虚假关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联（有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,关联分类总结,4 排除非因果关联,（五）病因判定的标准1.关联的时间顺序2.关联的强度3.关联的可重复性4.关联的合理性5.结论的论证强度,（一）关联的时间顺序 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究慢性病需注意X与
8、Y的时间间隔,石棉暴露 肺癌石棉暴露3年后发生肺癌 非石棉引起,15-20年,例如,（二）关联的强度 关联的强度越大，因果的可能性就越大混杂因素可能导致强关联和弱关联,测定(1)OR、RR等(2)剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数等(3)生态学相关：利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性,（三）关联的可重复性 关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到特点观察性研究实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,（四）关联的合理性 解释与现有理论知识不矛盾 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合,（五）研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关好类型应具备满足时间顺序和可重复性控制各类偏倚的干扰,表3 研究设计与因果论证强度,小结,重点掌握病因的定义、分类、病因判定标准熟悉病因研究的程序、提出病因假说的方法,Thank you,Thank you,
