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1、第八章 医院安全,医院安全,医院安全,医疗安全,病人的权利和义务,医疗纠纷,医疗事故,第一节 医院安全,概念：指病人或医院职工在医院期间不会受到生物的、物理的、化学的、机械的、食品的、心理的、医疗技术的以及各种人为不良因素的影响和损伤，保证医院的财产安全和人们生命安全。医院安全管理包括：医院一般安全管理和医疗安全两方面。,医院一般安全管理内容,传统的医院安全管理内容：防火、防盗、防食物中毒、建筑、设备、设施安全等。现代医院安全管理体系的内容：人的安全、物的安全、信息的安全。,第二节 医疗安全,随着医学的发展，医学的分工越来越细，复杂的医疗行为过程与各个专业和个人相关，医疗技术的发展使侵袭性的检
2、查和治疗越来越多，加上各个患者的机体反应也多种多样，造成医疗不安全的可能性增大，因此医疗安全的管理成为医院管理的一个热点问题。,美国国家科学院下属医学研究院（Institute of Medicine,IOM）于2001年提出21世纪医疗体系之六大目标：患者安全 有效的医疗服务 以病人为中心 及时的医疗 效率 公平,美国IOM 1999年发表的错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统通报披露，美国每年死于医疗事故患者有44000人，居当年十大死因第八位，高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡的人数。英国也有通报统计，10的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害
3、。医疗安全已成为近年来国际医疗领域最重视的议题之一。,医疗安全或不安全是相对的。不同时期，不同的主客观条件有不同的标准，在评价医疗安全与不安全时，不能超越当时所允许的范围和限度。在制订医疗安全标准时，应以时代所允许的范围和限度为依据。如限于当时的医疗技术水平和客观条件，发生难以预料的意外或难以避免的后遗症时，不能认为是医疗不安全。,一、医疗安全管理的概念,一、医疗安全管理的概念,案例：一肢体离断尚残留少许皮肤肌肉相连者，在没有条件的医院就只能截肢，有条件的医院或可行断肢再植术，使患肢保留相当功能。条件较差的偏远地区医院就必须实施截肢术，但不承担医疗伤害责任。,二、医疗安全的重要意义,（一）医疗
4、安全是实现优质医疗服务的基础 优质医疗服务的基础是医疗安全。医院的优质服务是要全面满足病人及其他服务对象的生理健康、心理健康和文明服务需求的全方位质量要求。（二）医疗安全是患者选择医院的重要指标 目前医院的环境很严峻，医院要争取病人，首先要保持有经得起选择的医疗质量。医疗安全是医疗质量的首要质量特性。（三）医疗安全是保证病人权利得以实现的重要条件 医疗的不安全是对病人生命健康权的损害，实现医疗的安全，病人权利的实现才有可能。,第三节 病人的基本权利和义务,病人拥有的基本权利包括：健康权、医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权。,一、健康权和医疗权,健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完
5、整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。医疗权是病人最基本的权利，是生命健康权的延伸。不能保证公民起码的医疗权，健康权就是一句空话。,1、任何病人都享有医疗权利 任何病人享有医疗权利就是指任何病人都有获得为治疗其疾病所必需的医疗服务的权利。治疗疾病所必需的服务是根据病情的严重程度不同而不同，病情的需要是一种客观的需要，不是病人或病人家属的主观需要。提供的医疗服务受到医学框架和医学发展水平的制约，受卫生资源分配水平的制约，但任何人都无权拒绝病人的就医要求。,一、健康权和医疗权,一、健康权和医疗权,超出病情的要求不能成为病人的权利，这种超出病情的要求
6、可以是多方面的，尤其是病情严重的病人或其家属可能会提出要求用某种药物、处方或手术去治疗病人，而这些药物或手术是未经验证或评估的，不能证明确实是有效的，采取这种疗法对医生来说，不是必须履行的义务。,2、病人医疗权应是平等的、公正的 平等的、公正的医疗权是指相同的疾病应获得相同的治疗。因此医务人员不能因为病人的地位高低、权利大小、收人多少等而给予不同的治疗。但要达到完全的公平有时是不可能的，受到卫生资源的制约。为了解决这个问题，需要把卫生服务分为两个部分：基本医疗和非基本医疗。对于基本医疗应按需分配，而非基本医疗则可以按级别或支付能力分配。,一、健康权和医疗权,3、病人有获得尊重的权利 尊重病人是
7、每一位医务人员绝对的、无条件的责任和义务，也是体现医院服务根本宗旨的核心问题。病人在接受服务时应得到医务人员的尊重，并且自主权也应得到医务人员的尊重。,一、健康权和医疗权,一、健康权和医疗权,4、病人有权监督自己医疗权利的实现 除了处于意识障碍或昏迷状态，病人都有权监督自己医疗权利的实现。病人有权从医务人员处知道自己疾病的性质、严重程度、治疗方案和可能的预后。当医务人员知道病人拒绝治疗可能招致严重后果时，应对病人耐心说明争取理解，而不能采取强迫手段要求病人接受治疗。,5、病人有权拒绝治疗和拒绝参加医学实验 对医学实验的参与者必须遵守“同意和知情”的基本原则，病人有权拒绝参加医学实验，医生没有权
8、利强迫其参加。病人出于种种理由可能会拒绝治疗，这是病人的权利。,一、健康权和医疗权,一、健康权和医疗权,6、病人拥有要求节省医疗费用并了解费用花费情况的权利 病人有权了解其医疗费用实际开支的情况，并有权得到费用节省的医疗。医院有责任解决病人费用方面的疑问。根据我国的国情，公民的医疗保健权并非是无偿的权利。按照有关法律规定，除相关或特定的人群享有无偿获取医疗服务的权力之外，我国公民在日常健康保健、一般疾病治疗过程中，均应当按国家规定的物价交纳医疗服务费用。,一、健康权和医疗权,案例 2002年3月11日晚上，刘华东夫妇带着不小心坐进开水锅烫伤的孩子就医。1、不到15分钟赶到了乌市第一医院急诊，因
9、未带两万元钱，医院拒绝接诊。2、随后从朋友处借得5000元，夫妇俩赶到了新疆建工医院。建工医院以医院没有烧伤科，推荐他们去新疆维吾尔自治区人民医院。3、在自治区人民医院，刘得到的答复是医院没有床位，他们如果对孩子做简单包扎，到别的医院还得拆开，让他们再找医院。4、接着赶到距自治区人民医院10多公里的新疆医科大学附属医院，依然没有床位。值班医生开了个条子，让他们到兰州军区乌鲁木齐总医院。5、奔波几十公里，跑过4家坐落在乌鲁木齐不同方位的医院后，孩子烫伤已经4个多小时了。到兰州军区乌鲁木齐总医院时，孩子奄奄一息，最终于凌晨4时50分严重脱水，休克死亡。?（摘自2003年3月12日人民日报）,该案例
10、违反“首诊负责制”，对需紧急救治的患者，首家医院不得拒收，侵犯了患者的治疗权。律师认为，除新疆建工医院不具备收治条件外，其余3家医院都要承担法律责任。,二、自主权,病人的自主权是指病人就有关自己的医疗问题作出决定的权利。医疗机构管理条例第33条规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意。执业医师法也更加明确规定，患者对医生的诊治手段（包括实验）有权知道其作用、成功率或可能发生的并发症等情况；这些治疗手段只有在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝某一诊治手段和人体实验，不管是否有益于患者。,自主权实施的相对内容有：1、有权自主选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员；2、有权自主
11、决定接受或不接受任何一项医疗服务，（特殊情况下如病人生命垂危、神志不清不能表达意见时可由病人家属决定）；3、有权拒绝非医疗性活动；4、有权决定出院时间。如果患者此时决定与医务人员治疗行为相悖，患者需签署一项声明进行说明；,二、自主权,5、有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能的情况下，应签署一份书面文件，说明是在医生已经充分说明的前提下作出转院决定的；6、有权根据自主原则自付费用和与其指定的专家讨论病情；7、有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果；8、有权自主决定其遗体或器官如何使用；9、有权享受来访及与外界联系，但应遵守医院有关的规章制度。,二、
12、自主权,二、自主权,病人的自主权并不是无限制性的自主权。病人的自主权必须服从国家法律法规的特别规定。如在烈性传染病、严重精神病的发病期间，病人入院治疗、出院、转院等均必须服从国家法律关于进行强行隔离治疗的规定和义务人员的管理，必须尊重和遵守医嘱。病人的自主权还必须以严格遵守医疗机构的规章制度为前提。,二、自主权,1982年8月28日，14岁的吴强（化名）被某医院诊断为“先天性外生殖器发育不全”。医生对吴强的母亲说“一切变女孩，两刀变男孩”，未经其母亲同意便为吴强作了双侧睾丸摘除和阴茎切除术。由于吴强的母亲不懂医学，报着对这家名牌医院的信任，曾口头表态把小孩交给医院，想怎么治就怎么治。渐渐长大后
13、，吴强既无月经来潮，又无女性特征，心理特征表现为男性，处于双重性格困惑。他于2001年5月18日到这家医院作染色体检验，惊奇地发现自己是男性。吴强的母亲从出院证明书中发现，该院将吴强置于手术台切开腹腔后，发现吴强“无女孩特征的子宫等器官”，而“发育极差的阴茎”也证明吴强具有全部男性特征。吴强的母亲认为：当值医生当时并未即时告之监护人上述“发现”，而是一刀男性生殖器官全部切除，致使儿子目前男不男、女不女，成了终身残疾。医院在法庭上辩称“医学文献报道，先天发育不全的在患者晚期癌变率达到80%，考虑为患者好才实施手术，因时间原因，也没向其阐述理由”,案例解析：临床医生有一种思想，只要以医疗行为是以接
14、触患者疾病痛苦为目的的，那么在某些医疗场合下尤其是实施手术时是可以忽视患者的自主决定权的。手术时，发现与术前讨论与诊断不吻合的病情时，在完全没有征求患者家属意见下，决定新的手术方案，擅自切除和扩大切除重要的组织和器官，给患者造成极大的身心伤害 案例中，对于患者发育不全的外生殖器，决定是否切除的只能是患者及监护人的权利，任何人无权取代。,二、自主权,三、知情同意权,知情同意权是指病人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权由知情、理解、同意三个要素所构成。从完整意义上来说，知情同意
15、权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等权力，是患者充分行使自主权的前提和基础。,医疗机构管理条例实施细则第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应向患者做必要的解释。执业医师法中规定：患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利。在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，医疗机构应根据患者的要求提供有关信息。,三、知情同意权,知情同意权的具体内容：医疗机构管理条例第26、30条、33条分别规定：有权知悉医疗机构的基本情况。医疗机构必须将医疗机构执业许可证、治疗科目、治疗时间和收费标准悬挂于明显处所
16、；有权了解经治医务人员的基本情况。医务人员上岗工作，必须佩戴有本人姓名、职务或者职称的标牌；医院实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意，并取得其家属或者关系人的同意并签字。患者有权了解医疗费用，并要求逐项做出解释；有权提前得到通知，告知其第三方支付医疗费用的补助已经终止；有权知悉医院规章制度中与其利益有关的内容。,三、知情同意权,特殊检查或者特殊治疗依据医疗机构管理条例实施细则的规定包括：1、对有一定危险性，可能产生不良后果的诊断、治疗；2、对由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生 不良后果和危险的检查与治疗；3、临床试验性的检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的
17、检查和治疗；5、构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与检查手段；6、需要患者承担痛苦的检查项目；7、使用有毒副作用和个体素质反应有差异性的药物；8、需要患者暴露隐私部位的；9、从事医学科研和教学活动的；10、需要对患者实施行为限制的。,三、知情同意权,知情同意权的主体 一是成年患者本人。具有完全民事行为能力的患者，应是知情同意权的主体；二是法定代理人。对于未成年人患者，知情同意权的主体是其父母；对于精神病患者、神志不明的患者，知情同意权的主体是配偶、父母、成年子女和其他近亲属等；三、委托代理人。在医疗服务中，患者可以通过口头或书面委托的形式，委托他人帮助代理行使知情同意权，如律师了解病情等。,三、知
18、情同意权,临床实践中侵犯知情同意权而导致医疗纠纷方面的主要问题：1、强调病人所在单位或其家属的知情同意权，轻视病人本身的知情同意权。将病人家属或单位作为知情同意权的主要主体，将病人作为知情同意权的次要主体；2、在某些医疗情况下，医务人员忽视病人的知情同意权，自主作出医疗决定。如在发现与术前讨论和诊断不相吻合的病情后，不征求患者家属的意见就决定新的手术方案，擅自实行新的手术，切除或扩大切除了重要的组织、器官，给患者造成极大的身心伤害，被患者认为是侵害了自己的利益。,三、知情同意权,3、知情同意权的实施往往忽视了履行法规规定的程序。目前知情同意口头告知为数不少。除手术之外，在进行侵袭性检查和治疗活
19、动、探查手术中发现术前讨论未预想到的疾病情况、开具特殊药品和进行实验性、教学性诊疗活动等情况时，一般缺乏全面、正确的告知，也缺乏能够成为有效法律证据的告知文书。4、知情同意没有真正给患者提供全面真实的信息。目前的一种情况是，知情同意因存在医务人员的简单化、只言片语告知，或者尽量以最危险的结果来告知，从而形成一种恐吓型的告知结果。,三、知情同意权,三、知情同意权 案例,2003年1月6日，肖某被某医院初步诊断为胃内基底肌瘤，无其他病症。医院于3日后对肖某实施胃底肌瘤切除手术。手术结束后，医生告知肖某的家属：患者的脾脏已被切除。家属询问原因，主刀医师告知是因为胃底肌瘤与脾脏紧密粘连一起，分离手术十
20、分困难，强行分离可能损伤脾门处的动脉、静脉血管；切除脾脏比可能发生的大出血且危及患者生命的后果要轻得多，为了达到手术目的而不得已采取了切除措施。肖某及其家属认为，医院在没有告知和征得他们同意的情况下，擅自摘除了脾脏，导致肖某失去部分胃体和脾脏，并且手术后肖某身体免疫力明显降低，频发感冒、头痛，丧失了劳动能力。故向法院提起民事诉讼请求赔偿。,本案是一起未尊重患者知情权所引发的医患纠纷。法院认为，被告医院为避免患者的生命危险而不得已切除其无病变的脾脏，未履行告知义务和对患者的知情权予以充分尊重，从而剥夺了患者的手术方案选择权，依法存在过错，应当承担损害赔偿责任。,三、知情同意权 案例,白女士的丈夫
21、因病于2003年11月25日到某医院就诊，从住院至手术后，医务人员没有告知手术不属医保报销范围，但在手术后却让白女士签自费协议书，当时家属对此有异议，但医生称不签字对病人以后治疗不利，做化疗的药也没法带走。家属在没办法的情况下迫不得已才签了字。白女士认为医院侵害了患者的知情权和选择权而将医院告上法庭。,法庭认为医院在为患者用自费药或实施自费手术前，未按照相关程序先与患者或家属签订自费项目协议书，因而侵犯了患者及其家属的知情同意权，使患者及家属丧失了选择其他治疗手段的权利。医院针对病情实施的钬激光术，属于对症治疗，白女士丈夫作为受益人应自行承担部分费用。,四、保密权,病人的保密权包括三部分 一是
22、为患者保密 二是对患者保密 三是保守医务人员秘密 病人的保密权是自主权的延伸，对病人的隐私保密是医生的职业道德。,五、人格权,我国消费者权益保护法第14条规定，消费者在接受服务时，享有其人格尊严、民族风俗习惯得到尊重的权利。民法通则第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。因此，在医疗服务过程中，病人的人格权应当受到保护和尊重。,六、肖像权,肖像权是指公民通过造型艺术或其他形式在客观上再现自己形象所享有的专有权。民法通则第100条规定：“公民享有肖像权，未经本人同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。”公民具有肖像的占有权、创制权和使用决定权。由此可见，构成侵犯公民肖像权的行为，通常应具备两个要
23、件：一是未经本人同意；二是以营利为目的。如果医院或医务人员虽经病人本人同意拍摄和使用了其肖像，但其后改变使用途径或范围，例如由科研存档转为广告，就构成了对肖像权的侵害。但是凡为了社会公众利益的需要而非使用公民肖像不可时，未经本人同意使用而使用的，不构成侵权。,七、名誉权,名誉权是指公民或法人对自己在社会生活中所获得的社会评价即自己的名誉，依法所享有的不可侵犯的权利。民法通则第101条规定：“公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉。”现在名誉纠纷日益增多，医院可能因为未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私、致他人名誉
24、受到损害的，按照侵害他人名誉权处理。,案 例,1991年6月初，原告吴淑英因患类风湿病在山西医学院第二附属医院内科免疫科住院治疗期间，正值周林频谱总公司在全国搞技术推广。吴淑英在该院治疗的同时，曾用该公司生产的周林频谱仪对其膝关节部位进行照射治疗，病情确有好转。为了保留医疗学术资料，该院主治大夫给吴淑英拍摄了三张彩色照片。1994年3月，被告北京周林频谱总公司未经原告吴淑英的同意，将该三张照片印刷制作成图片广告的一部分，予以张贴，并在照片下方将原告吴淑英的病情写为“骨关节结核患者”或“骨结核性关节炎患者”。1995年3、4月间，原告发现了该图片广告，以被告周林公司未经本人同意，擅自将其照片公开
25、张贴、散发，并将吴淑英患类风湿病说成骨关节病，侵犯了她们的?为理由，向太原市中级人民法院起诉，要求被告承担民事责任，赔偿经济损失12万元。,肖像权和名誉权,八、隐私权,隐私权是指公民享有的个人不愿公开的有关私生活的事实不被公开的权利。侵害病人隐私权的行为方式包括两个方面：一是刺探或以其他方式(例如无故擅自私拆信件)了解病人的隐私，二是泄露因业务或职务关系掌握他人的秘密。确定是否存在侵害隐私权并不是以是否故意或过失为要素条件，只要泄露了病人不愿公开的个人生活秘密就可构成侵害隐私权。,九、病人的义务,有诚实提供病史，不隐瞒有关信息的义务。有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。有与医务人员共同同
26、意的目标上进行合作的义务。在同意治疗后有义务遵循医嘱。有尊重医务人员以及其他病人的义务。有遵守医院规章制度的义务。有按时、按数支付医疗费用的义务 痊愈后有及时出院的义务,第四节 医疗纠纷,一、医疗纠纷概述,医疗纠纷：是指发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。医疗纠纷特征：医患双方对医疗后果的认定有分歧 分歧的焦点：对医疗后果（主要指不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识差距，病人及其家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿，这种医患之间双方的纠葛只有通过行政协调或法律裁决才能得以解决。要构成医疗纠纷必须满足纠纷的主体是医患双方，不
27、良后果是因为诊疗过程中的行为造成的。,医疗纠纷的分类,医疗纠纷,医疗过失纠纷,非医疗过失纠纷,医疗意外,医疗并发症,疾病自然转归,医疗事故,医疗差错,医疗责任事故,医疗技术事故,严重差错,一般差错,一、医疗纠纷概述,二、医疗纠纷的原因,1、医院方面的原因：（1）医疗事故引起的纠纷 医院方面为了回避矛盾，对医疗事故不做实事求是的处理而引起的（2）医疗差错引起的纠纷 因为病人和医生对是否是医疗事故的意见不同引起的（3）服务态度引起的纠纷 多数是由于医生粗暴、冷漠、缺乏同情心和有违医德引起的，特别是病人出现不良后果时，即使不是医务人员的过失，也会被病人和家属联系起来,（4）不良行为引起的纠纷 医务人
28、员的不良行为如索要红包、开人情假等造成纠纷（5）法律意识淡薄 长期以来对患者权利、特别是“知情同意权”的忽视。（6）医疗技术不规范 忽视医疗制度和操作规程，尤其是新技术的 准入。,二、医疗纠纷的原因,2、病人方面的原因：（1）缺乏医学知识和对医院规章不理解。（2）病人及家属不良动机造成的纠纷，极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某些目的（如经济利益）。（3）病人对医学的期望过高。,二、医疗纠纷的原因,二、医疗纠纷的原因,暴力索赔日均一宗 在2006年9月28日召开的广东省民营医院发展研讨会上，省卫生厅副厅长廖新波公布了一组调查数据：2006年1至6月，全省各级医疗机构因医疗纠纷引发的患方“暴力索
29、赔”事件共200件，平均每月33件，而5月份更是达到了41起的“高峰”。这些索赔金额从1500元到1500万元不等的暴力事件中，22.5%发生在三级医院，51.5%发生在二级医院。廖新波分析：“可能有人抱这样的心态，二级医院容易欺负，为了不影响医院发展，会接受花钱买平安；三级医院有钱，赔得起，不过获赔的可能性要小点。”这些暴力索赔个案73%的是住院病人。廖新波认为这和”手术科室对病人的知情权相对有保障”有关。目前已处理完结的152件，其中采取“私了”的方式有129件，占总数的64.5%。,二、医疗纠纷的原因,二、医疗纠纷的增长原因,1、群众医疗保健知识水平提高和法律观念自我保护意识增强，病人开
30、始用法律的武器保护自己。2、医疗技术日新月异，但新技术的使用还存在许多未知的情况，可能带来一些新的医疗纠纷。3、医患之间的关系因医疗保险的实施而呈现多元化。医疗保险的实施使原来医患两者之间的关系变成了医、患和第三方之间的关系，可能带来一些新的纠纷。,二、医疗纠纷的增长原因,4、有些医疗主体因对经济利益的追求造成医德水平降低，服务态度下滑，造成医疗纠纷。,病人看了一会儿收费单就这样了！,三、医疗纠纷的处理,1、自行协商：当事的医疗机构和病人及其家属根据医疗事故处理办法的规定进行协商解决。在自行协商解决不成的情况下，可以通过调解来解决。2、行政调解：卫生行政部门出面召集纠纷的医患双方，在自愿的基础
31、上协调双方的立场和要求，最终解决纠纷。3、民事诉讼：提请当地医疗事故技术鉴定委员会鉴定，由卫生行政部门进行处理。如果病人及家属不服处理结果，可在处理通知日起15日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，或向上一级卫生行政部门申请复议，也可直接向人民法院起诉。,三条解决途径之间的关系,发生纠纷,最终解决,自行协商,民事诉讼,行政调解,协商成功,协商不成,调解成功,调解不成,三、医疗纠纷的处理,四、医疗纠纷的防范,依法诊疗 是防止医疗纠纷的根本准则高尚的职业道德是防止医疗纠纷的首要前提良好的医患关系是防止医疗纠纷的基本条件提高服务质量是防止医疗纠纷的必备条件解释沟通工作是防止医疗纠纷的重要
32、手段,第五节 医疗事故,医疗事故是最严重的医疗不安全。从客观上讲，发生医疗事故是医生和患者都不愿意接受的现实，但又是很难避免的。因为，医疗服务行业是一个高技术、高风险的行业。2002年4月国务院公布医疗事故处理条例，自2002年9月1日起施行，替代了1987年6月国务院发布的医疗事故处理办法，为医疗事故的界定、处理提供了依据。,一、医疗事故的界定,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规定和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故不一定形成医疗纠纷，形成纠纷的不一定是医疗事故。,二、医疗事故构成要件,1、主体：医疗机构及其医务人员；2、
33、行为：违法；3、过失：由疏忽所造成的错误，通常则称之为医疗过失（处置不当）。4、过失行为和后果之间存在因果关系；5、行为人主观上有过失。注：5个条件必须同时具备，缺一不可，“有之未必然，无之必不然”。,1、主体是医疗机构及其医务人员 行为主体医务人员。概念扩大了，党政、后勤人员也可成为事故的主体。例如洗衣房洗不干净、供应室消毒不够导致的院内感染也可能引起医疗事故。责任主体医疗机构（过去没有，如今增加的原因有：我国目前行医的是医疗机构，不是个人行医，个体行医也是先注册诊所，是由政府管理的。现代医学是一个复杂的有机整体，要求医疗机构各个部门内部、整体的协调统一。,二、医疗事故构成要件,2、行为的违
34、法性 我国已颁布的医疗卫生方面的法律、法规有：执业医师法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、医疗机构管理条例等。卫生部门及相关部门制定了部门规章和诊疗护理规范、常规，是医疗机构和医务人员工作的依据和“指南”，在医疗实践中最常用的。,二、医疗事故构成要件,二、医疗事故构成要件,福建连江县东岱镇张女士腹部有肿块，肚子突然像怀孕胀起来，检查疑似肿瘤，开刀进去吸出两公斤的血脓水，居然还吸出一块7cm*3cm大小的方形纱布。原来是张女士2005年在东岱卫生院剖腹产时，手术医生因违反操作规范，留下一块纱布没有取出。张女士把卫生院告上法庭。,就是这团纱布留在子宫里,3、过失造成患者人身损害 有
35、两点应当注意：一是，“过失”造成的，即，是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意；二是，对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否医疗事故至关重要的一点。,二、医疗事故构成要件,4、过失行为和后果之间存在因果关系 虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应该被视为医疗事故。虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。因果关系判定关系到追究医疗机构和医务人员的责任，确定对患者的具体赔偿数额等。,二、医疗事故构成要件,医疗事故案例,赵某因母亲去世，精神恍惚，误服安定片10片。家人发现后送往医院就诊，值班医生诊断为安眠药中毒。护士给病人洗胃，
36、灌入几千毫升的水，只吸出250毫升的洗胃液。此时，病人腹部膨胀，按压不动，并大口吐血，继而出现呼吸困难，大小便失禁，后处于休克状态。其间家属多次去值班室找上网玩游戏的值班医生反映，朱不耐烦地说：“腹胀是洗胃引起的胃肠胀气”，后又说“病人是胃黏膜出血”，之后离去。此时，病人病情进一步恶化，但其身旁没有一名护士和医生。家属在绝望中将病人转入当地医科大学医院抢救。该院诊断为胃破裂出血，病人胃部有一条长7厘米、宽3厘米的纵向裂口，并有一小动脉破裂，流血不止，腹腔内有大量气体，并清理出5000多毫升血性液体及食物残渣。后抢救脱险，事后，患者家属将这起医疗事故起诉至法院，法院判处初诊医院赔偿病人人民币2万
37、元，判处值班医生有期徒刑3年。,医疗事故案例,案例评析：这是一起因严重不负责任而引起的医疗事故。第一，治疗措施的过失。患者仅服10片安定，总剂量25mg，安定中毒剂量200mg。所以，如果不洗胃，病人顶多只是昏睡一夜即可恢复正常。第二，洗胃操作过失。（1）灌入和吸出量大致相等才有排毒作用，灌入几千毫升的水，只吸出250毫升，只有稀释作用。（2）一次性注入几千毫升液体，造成病人胃内张力过大，出现了急性胃扩张破裂，险些丧命。第三，诊断失误。（1）医生诊断病人是因中毒严重，出现应激性溃疡后导致的消化道出血，显然是错误的判断，因为该患者仅服10片安定，决不可能是严重中毒。（2）从时间上看，该患者是在服
38、药的当天即被送进医院的，而应激性溃疡常出现在严重外伤几天之后。第四，医生严重不负责任。在整个抢救过程中，医生在值班室找上网玩游戏，缺乏医生的职业道德。,三、不属于医疗事故的6种情况,1、在紧急情况下，为抢救重危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。如 特定时间、空间、环境下：如火车上的产妇生产，无产科执业资格的医师紧急接生 2、无过错输血感染造成不良后果的；例如献血法规定不经批准，不准私自采血，江苏某医院：家属要求献血，但医院没有采血，病人死了。没有获准，输血问题上医院无责任，但血浆代制品预备不足，医院有责任。,三、不属于医疗事故的6种情况,3、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊
39、而发生医疗事故的；如：药典不要求皮试，但病人过敏死了，癌症病人在医院死亡等都不属于医疗事故。4、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；现有医学科学条件？史无前例，古今中外解决不了：艾滋病。相对的概念，本地区本部门的技术水平：一、二、三级，甲、乙、丙等。,三、不属于医疗事故的6种情况,5、因患者原因延误诊疗导致不良后果的；如：病人隐瞒病史（造成医师错误判断，注意病人敲诈医院，可疑的，最好签字，注明病史为病人提供并负责）。病人私自外出（病人请假，坚决不同意）。不按照规定吃药。从院外私自买药自服等引起的不良后果。6、因不可抗力造成不良后果的。如天灾人祸：地震手术灯掉下砸死病
40、人。雷击停电意外。,四、医疗事故分级,1、医疗事故的等级 条例第四条根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级，并指出具体的分级标准由国务院卫生行政部门制定。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,2、医疗事故分级的作用 医疗事故的分级直接涉及对患者的赔偿。医疗事故赔偿应考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系三因素，确定具体赔偿数额：医疗事故的分
41、级涉及卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和有关医务人员行政处罚。1987年的医疗事故处理办法分为技术事故和责任事故，对基层有利，没有条件也可以做大手术。而新的医疗事故处理条例统称为事故，只分级，不分类，对基层不利，对一些复杂的技术有准入制度。,四、医疗事故分级,五、医疗事故的危害性,患者：人身损害 丧失生命（无可挽回）医院：名誉受损 信誉度下降 经济损失 医护人员：精神压力 负罪感 自信心降低受到处理 前途尽毁,1、医护人员的责任心：优良的医疗道德+高超的医疗技术 单凭良好的工作热情和工作态度，没有过硬的技术本领，将不能成为优秀的医务工作者。没有良好医德的人，肯定不是一个好医生、好护士。,六
42、、医疗事故的影响因素,六、医疗事故的影响因素,医生边打牌边给病人输液 点滴没打完病人已丧命 2005年3月，一名21岁的村姑因头痛到樟树市洋湖卫生院晏梁分院就诊 医生陈某简单问了病情，测了下体温，便给病人开了4瓶点滴。在打第一瓶时，熊文娟发生呕吐，身体不舒服。其婆婆便说呕成这样，恐怕要去大医院。陈医生没回答，只顾和别人打扑克。婆婆回家一趟，9点回到医院，见陈医生与打扑克人发生争吵，并用凳子打对方。而熊文娟出现盗汗、呕吐、头痛、手抖等症状。婆婆告诉陈医生病人痛得厉害。陈医生回答说打这种药是会痛。然后，又换第三瓶点滴。当第三瓶快输完时，熊文娟说好痛，吃不消了。陈医生才起身，一手拿牌一手将针头拔掉。
43、熊文娟当即倒在我身上。急救车赶到时，熊文娟已不能说话，仅有一点呼吸，途中便被宣布死亡。”,2、规章制度不完善、不落实 规章制度不健全，职责划分不明确，造成部门之间、同事之间相互推委扯皮。有章不循是引发医疗事故的重要原因。纠纷意识、自我保护意识不够，不按技术常规操作，不执行三级查房及会诊制度，不遵守检验报告制度等。,六、医疗事故的影响因素,六、医疗事故的影响因素,六、医疗事故的影响因素,3、技术水平欠缺 自身素质差，诊疗水平不高，不注重继续医学的教育，对所涉及领域的医学理论知之不多。由于经验不足，又不及时请示，不及时请相关科室会诊。,4、医疗文件缺陷：医疗文件缺陷是导致医患纠纷，医方成为被告的重
44、要根源，是卫生行政部门需重点监督、各医疗机构需立即加以整改的问题。在医院管理年活动中，所检查有近90%的病历存在不同程度的缺陷。,六、医疗事故的影响因素,六、医疗事故的影响因素,病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据。医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点。,六、医疗事故的影响因素,医院和医务人员必须严格执行卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等各项规定。,病案书写容易忽略的问题：,1、入院前3天体温单上无血压记录；2
45、、医嘱单医师签名不及时或漏签名；3、入院记录中一般项目填写不全 如：姓名、年龄、籍贯、职业、住址、电话；4、主诉和现病史不符、对有鉴别诊断意义的阴性症状和体征描写不够详细；,六、医疗事故的影响因素,六、医疗事故的影响因素,5、既往史中缺“输血史”；6、体格检查中漏项；7、诊断依据不充分,无鉴别诊断的分析；8、主次诊断排序不规范，明确诊断后补充诊断或修正诊断不及时；9、入院记录、病程记录及手术记录书写不及时或未标明完成时间（准确到“时”或“分”）；,六、医疗事故的影响因素,10、三级查房内容空洞、病情比较复杂或出现并发症的情况,病历中无上级医师病情分析和治疗意见，上级医师查房记录未及时请上级医师
46、审阅、签名；11、抢救记录不能动态反映抢救过程（如病人生命体征变化、重要检验结果分析、抢救治疗存在的问题及应对措施、与家属交待病情等记录不完善）；,六、医疗事故的影响因素,12、缺出院前一天（或当天）的病程记录；13、缺阶段小结（交接班记录、转科记录可以代替阶段小结）；14、病历眉栏填写不完整（缺姓名、住院号、页码等）；15、住院超过48小时缺血尿常规化验结果；化验报告单粘贴不规范及缺标记；,六、医疗事故的影响因素,16、已输血病例缺输血相关的检查（乙肝五项、转氨酶、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体）17、居民死亡医学证明书（四联）填写不完整，特别是漏填身份证号码、科室联系电话。,病历书写的几大误
47、区 误区一 保留病历原貌不重要，可较随便地涂改病历 首先，涂改病历或重新翻写病历，为伪造证据，直接责任人为改动者，情节严重者将负法律责任；其次，涂改或翻写病历使其真实性丧失，失去证明力，根据“举证倒置”的规定，医院将承担举证不能的法律后果，即败诉。误区二 住院病历较门诊病历重要，个别病情口头告知即可 卫生部2002年颁发的病历书写基本规范规定：门、急诊病历首页内容包括药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。但目前，经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历，一旦病人在门诊出现紧急情况如药物皮试过敏性休克、猝死以及发生纠纷病历被即时封存时，有缺陷的门、急诊病历将成为致命伤。
48、,六、医疗事故的影响因素,六、医疗事故的影响因素,误区三 接诊病人手续不重要 在临床中，病人因治疗需要进行转科治疗，病人的交接手续是极易被忽视，该环节易产生纠纷。如一上消化道大出血的病人由急诊处理后转往外科准备手术，转出时血压记录50/70mmHg，意识清楚，而转至手术室后血压为0mmHg，经抢救后死亡。之后患者家属对抢救手段是否得当、抢救是否及时发生争议。在病历记载中，交接时间模糊，未精确到分钟，致使院方说不清在转科过程中究竟用了多少分钟，无法证明抢救是否及时而带来不必要的麻烦。误区四 术中出现新情况需改变手术方案时，对患者和家属可告知可不告知 在手术进行过程中，会碰到新的情况需要改变手术方
49、案，此时，很多医生会从专业的角度认为在这种情况下改变手术方案是理所应当的，而忽视了向患者和家属告知并征得其同意。这就造成告知不完善，若诉至法院，则会承担相应的赔偿责任。,六、医疗事故的影响因素,误区六 出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可不写 患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发生。如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体内或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中处于不利地位。误区七 医学科学本身有很多不可预知性，有并发症和意外是正常的，病历中记录不记
50、录不重要 治疗中可能出现的并发症和意外，是客观存在又是无法完全避免的。因而，很多医生认为并发症和意外是“每个人”都知道的，在病历中不记录无所谓。这些并发症和意外是需要详细告知患者及其家属并在病历中作好记录，只有既告知了患者和家属，又作好了记录，才算尽了完善的告知义务。,六、医疗事故的影响因素,误区七 护理记录不重要，千篇一律，应付应付就可以 根据医疗事故处理条例的规定，护理记录为客观病历，是可以被患者及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。护理人员在书写护理记录时应该加倍重视，不但要及时、客观，而且还要和医生书写的病历保持一致性。误区八 知情告知同意书有家属签字就行，是什么
