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1、2023/5/27,1,动脉血气分析及酸碱失衡的判断西南医院呼吸内科熊 玮,2023/5/27,2,2023/5/27,3,血气分析系指对血液中的O2、CO2和 pH值的测定，以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢及酸碱平衡的一系列指标的分析。人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调节功能，血液的氢离子浓度维持一定的正常范围，使体内酸碱达到动态平衡。如果体内酸或/和碱产生过多或不足,引起血液氢离子浓度的改变,这就叫酸碱平衡失常,简称酸碱失衡。,一、定义,2023/5/27,4,二、动脉血气分析作用 血气、酸碱失衡与临床多种疾病有关，其正确的判断常常是治疗成功的关键。可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,
2、2023/5/27,5,(一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，可以分为型和型。1.标准为海平面平静呼吸空气条件下：型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO2正常或下降 型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO250mmHg 2.吸O2条件下判断有无呼衰见于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭。,2023/5/27,6,(2)若PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg，提示：型呼吸衰竭-举例:鼻导管吸O2流量2L/min PaO280 mm
3、Hg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29=275.9300mmHg 提示：呼吸衰竭,2023/5/27,7,(二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有四型单纯性酸碱失衡和四型混合性酸碱失衡。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,2023/5/27,8,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)：呼吸性酸中毒(呼酸)；呼吸性碱中毒(呼碱)；代谢性酸中毒(代酸)；代谢性碱中毒(代碱)2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid B
4、ase Disorders)(1)传统认为有四型：呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼碱并代酸；呼碱并代碱(2)新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸；代碱并高Cl-性代酸 三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡；呼碱型三重酸碱失衡,2023/5/27,9,三、常用的考核指标 一）考核酸碱失衡的指标 1.pH：是指体液内氢离子浓度的反对数。反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值:动脉血7.357.45，平均值7.40，静脉血pH较动脉血低0.030.05。2.PCO2：血浆中物理
5、溶解的CO2分子所产生的压力称为PCO2。正常值动脉血3545mmHg，平均值40mmHg。静脉血较动脉血高57mmHg。是衡量酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。,2023/5/27,10,3.HC03-即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate，AB)，是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HC03-值。正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L，动、静脉血HC03-大致相等。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)在标准条件下(PaCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37)测得的HC03-值。它是反映酸碱平衡代谢
6、因素的指标。正常值 2227mmol/L，平均值24mmol/L。,2023/5/27,11,5.缓冲碱(buffer base，BB)：体液中所有缓冲阴离子总和，包括HCO3-、Pr-、Hb-等。血浆缓冲碱(BBp)=41mmol/L，全血缓冲碱(BBb)=50 mmol/L。6.碱剩余(base excess，BE)：它是表示血浆碱储量增加或减少的量。正常范围3mmol/L，平均为0。BE正值时表示缓冲碱增加；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失(base defect，BD)。它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。,2023/5/27,12,二）判断低氧血症的参数1.氧分压(PO2)指血浆中物理溶
7、解的氧分子所产生的压力。动脉血氧分压(PaO2)正常值80 100mmHg，其值随年龄增加而下降，预计PaO2值(mmHg)=102-0.33年龄(岁)10.0。静脉血氧分压(PvO2)正常值40mmHg,不仅受呼吸功能影响而且还受循环功能影响。呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现动脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显降低。,2023/5/27,13,2.血氧饱和度(SaO2)是指血红蛋白（Hb）实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。血氧饱和度的计算公式为：Sa02=（氧合Hb/全部Hb）100 动脉血氧饱和度以Sa
8、02表示，正常范围为9599，动脉血氧饱和度与动脉血氧分压间的关系即是氧离曲线。,2023/5/27,14,氧离曲线,2023/5/27,15,3.氧合指数 氧合指数=PaO2FiO2，又称通气/灌注指数，正常值为400500mmHg。4.肺泡-动脉血氧分压差(P(A-a)O2)在正常生理条件下，吸空气时P(A-a)O2为10mmHg左右；吸纯氧时P(A-a)O2正常不应超过60mmHg。5.肺内分流量(Qs/Qt)正常人可存在小量解剖分流，一般不超过3。,2023/5/27,16,三）其他指标：1.阴离子隙（AG）：AG是上世纪70年代应用于酸碱失衡领域的。其真实含义反映了未测定阳离子(uC
9、)和未测定阴离子(uA)之差。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)AG升高的最常见原因是体内存在过多的uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。,2023/5/27,17,AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：高AG代酸代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸混合性代酸呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸三重酸碱失衡(TABD),2023/5/27,18,AG在临床上实际应用时，必须注意以下四点：(1)计算AG时强调同步测定动脉血气和血电解质。(2)排除
10、实验误差引起的假性AG升高：因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三项参数计算所得，因此,此三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起AG假性升高。(3)结合临床综合判断(4)AG 升高的标准：AG正常范围为816mmolL，凡是AG16mmolL，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的所得的AG意义更大。,2023/5/27,19,2.潜在HCO3-(Potential bicarbonate)：是上世纪80年代提出的概念。是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-。用公式表示为:潜在HCO3-实测HCO3-AG 其意义可揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱
11、存在。,2023/5/27,20,举例:某病人的动脉血气及血电解质:pH 7.40，PaCO2 40 mmHg、HCO3-24 mmol/L、K+3.8 mmol/L、Na+140mmolL、Cl-90 mmolL。,分析:AG=140-(2490)=140-114=2616 mmolL，示高AG代酸 AG261610 mmolL 潜在HCO3-=实测HCO3-AG=2410=3427mmol/L，示代碱,结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。,2023/5/27,21,四、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡
12、的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标。丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。,2023/5/27,22,使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法：1.首先要核实实验结果是否有误差 全自动血气分析仪，一般不会出现误差。2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高；原
13、发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降；反之亦相同。(2)原发失衡变化必大于代偿变化,2023/5/27,23,根据上述代偿规律，可得出以下三个结论：原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸。HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。PaCO2和HC03-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,2023/5/27,24,各类单纯型酸碱失衡的PaCO2与HCO3-变化 呼酸 代碱 代酸 呼碱PH PaCO2 HCO3-,2023/5/27,25,一般情况下，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果pH7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。-举例：pH7.32、HCO3
14、-15mmol/L、PaCO230mmHg。分析：PaCO230mmHg40mmHg，可能为呼碱；HCO3-1524mmol/L,可能为代酸,但pH7.327.40偏酸。结论：代酸,2023/5/27,26,举例：pH7.35、PaCO260mmHg、HCO3-32mmol/L。分析：PaCO260mmHg40mmHg，可能为呼酸；HCO3-3224 mmol/L，可能为代碱，但pH7.357.40偏酸。结论：呼酸举例：pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48 mmHg 分析：PaCO2 48mmHg40 mmHg，可能为呼酸；HCO3-3224mmolL，可能代碱，但因p
15、H7.457.40偏碱。结论：代碱举例：pH 7.42、HCO3-19 mmol/L、PaCO2 29 mmHg 分析：PaCO2 29mmHg40 mmHg，可能为呼碱；HCO3-1924mmolL，可能代酸，但因pH7.427.40偏碱。结论：呼碱,2023/5/27,27,3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况:(1)PaCO2同时伴HCO3-，肯定为呼酸并代酸。,结论：呼酸并代酸。,举例：pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L。分析：PaCO250mmHg40m
16、mHg，而HCO3-2024mmolL。,2023/5/27,28,(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱。举例：pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3-28mmol/L。分析：PaCO232mmHg24mmol/L。结论：呼碱并代碱。(3)PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。举例：pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol/L。分析：PaCO275mmHg明显大于40mmHg；HCO3-42mmol/L明显大于24mmol/L，但pH7.37在正常范围内，提示有混合
17、性酸碱失衡的可能。,2023/5/27,29,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血pH、PaCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测HCO3-或PaCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。,2023/5/27,30,西南医院酸碱失衡预计值公式 代偿值预计公式 代偿时间 代偿极限代 酸 PaCO2
18、=40-（24-HCO3-）1.22 12-24小时 10mmHg代 碱 PaCO2=40+(HCO324)0.95 55mmHg呼酸 急 性 HCO3-=24+(PaCO2-40)0.071.5 几分钟 30mEq/L 慢 性 HCO3-=24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mEq/L呼碱 急 性 HCO3-=24-(40-PaCO2)0.22.5 几分钟 18mEq/L 慢 性 HCO3-=24-(40-PaCO2)0.52.5 2-3天 15mEq/L,2023/5/27,31,新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 H
19、C03-PaC02 PaC02=1.5x HC03-+82 10mmHg 代碱 HC03-PaC02 PaC02=0.9xHC03-5 55mmHg 呼酸 PaC02 HC03-急性：代偿引起HC03-34mmHg 30mmol/L 慢性:HC03-=0.35xPC02 5.58 4245mmol/L 呼碱 PaC02 HC03-急性：HC03-=0.2xPC02 2.5 18mmolL 慢性:HC03-=0.49xPC021.72 1215mmolL,2023/5/27,32,举例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO2 7040 mmHg，可能为呼
20、酸 HCO3-4124mmol/L可能为代碱 pH 7.397.40，偏酸性，提示：可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计HCO3-=2410.55.58=34.55.58=28.9240.08 实测HCO3-4140.08mmol/L，提示代碱存在 结论：呼酸并代碱,2023/5/27,33,举例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能 按代碱公式计算:PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5=7.25
21、mmHg预计PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25=47.25=52.242.2 mmHg实测PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg 提示呼碱成立 结论：虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。,2023/5/27,34,举例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在。按代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482=2182=2922731 mmHg 实测PaCO22427m
22、mHg 提示呼碱存在。结论：虽然pH 7.39在正常范围内仍可诊断为呼碱并代酸。,2023/5/27,35,5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,2023/5/27,36,举例:AECOPD患者机械通气治疗后查pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析:根据动脉血气分析结果，判断为：HCO3-3524 mmol/L，可能为代碱 PaCO2 5240 mmHg(5.33 kPa)，可能为呼酸 pH7
23、.457.40，偏碱 提示:代碱 若按代碱公式计算：预计PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）549.9544.954.9 mmHg。实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内。血气单分析结论:代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。正确结论：呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）。,2023/5/27,37,必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。具体步骤为：先用预计代偿公式计算出HCO3-或PaCO2代偿范围，判
24、断其是单纯性或混合性酸碱失衡；计算AG，判断是否并发高AG代酸；计算潜在HCO3-，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在 HCO3-，用潜在 HCO3-替代实测 HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计 HCO3-相比，若潜在 HCO3-大于预计 HCO3-，即可判断并发代碱存在；结合临床综合分析判断。,2023/5/27,38,酸碱失衡综合判断步骤,I.根据病史推断酸碱失衡II.根据体征推断酸碱失衡III.根据化验检查推断酸碱失衡：A.分析常规检验资料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）B.分析血电解
25、质检查资料：1.HCO3-：（1)如升，考虑代碱和代偿性呼酸(2)如降，考虑代酸或代偿性呼碱2.K+：(1)如升，考虑酸血症(2)如降，考虑碱血症,2023/5/27,39,3.C1-，(1)如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱(2)如降，考虑代碱或代偿性呼酸4.阴离子间隙(AG)5.潜在HCO3-IV.分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记住各类酸碱失衡时代偿限值。,酸碱失衡综合判断步骤,2023/5/27,40,五、样品的采集与保存 要获得准确的血气与pH测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。
26、临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。,2023/5/27,41,1.样品的采集 样品采集的主要要求：合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟后再采取,否则应注明吸氧浓度。,2023/5/27,42,采血部位与方法：采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PaCO2下降。首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可。为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配成1000U/ml)湿润2ml注射器内壁并充满死腔(肝素含量约为4050U)。动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。,2023/5/27,43,2.样品的保存 采血后应尽快进行测定。原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（0）或放置冰箱内，最好不超过两小时。,2023/5/27,44,Thanks for your attention!,
