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1、分水岭脑梗死与颅内一外动脉狭窄的DSA研究安丘市人民医院神经内科(262100) 鞠作泉 李庆华 李德全【摘要】 目的:观察分水岭脑梗死与颅内一外动脉狭窄的关系及可能的发病机制。方法：回顾性分析经CT或MRI证实的180例脑梗死患者的临床资料,其中分水性脑梗死45例,非分水岭性脑梗死135例,将分水岭脑梗死分为皮质前型、皮质后型及皮质下型、幕下型、混合型，所有患者均采用DSA检查判断颅内外大动脉有无狭窄或闭塞，观察分水岭脑梗死与颅内一外动脉狭窄的关系。结果：45例分水岭性脑梗死患者均存在程度不等的颅内外大血管的狭窄，且以颅内大血管狭窄更为常见，大脑中动脉狭窄72.2%，大脑后动脉狭窄66.7%
2、，大脑前动脉狭窄444颈内动脉狭窄%, 颈内动脉闭塞%,椎动脉狭窄%,椎动脉缺如389，基底动脉狭窄%；非脑分水岭区梗死患者145例中，12例颈内动脉闭塞，23例颈内动脉重度狭窄，12例颅内血管多发狭窄。将两组资料进行卡方检验，有显著性差异。结论：分水岭脑梗死有不同程度的颅内-外大动脉狭窄，特别是大脑中动脉最常见颈内动脉严重狭窄、闭塞、颅内血管的多发狭窄是脑分水岭梗死的主要发病原因。【关键词】 分水岭脑梗死 颅内-外动脉狭窄 DSA像 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI)又称边缘带脑梗死、交界区脑梗死等。是一种特殊类型的脑梗死，国内外报道其发病率约
3、占缺血性脑血管疾病的10%1。分水岭脑梗死的发病机制一般认为最主要的原因为血流动力学紊乱、颅内外动脉严重狭窄或闭塞、微栓塞等。但最近几年的研究表明颅内外血管狭窄是分水岭脑梗死的病理基础，与分水岭脑梗死发生密切相关。为此，我们对2007年9月2010年9月在我院住院治疗180例脑梗死患者进行了DSA检测，其中分水岭脑梗死45例，探讨不同部位分水岭脑梗死患者的动脉狭窄情况及其可能的发病机制。1 资料与方法1.1病例选择 180例患者均为我院2007年9月2010年9月的住院脑梗死病人，符合1996年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准，并全部由颅脑CT或MRI检查，明确梗死部位，其中45例证实为分
4、水岭脑梗死，所有患者均给予DSA检查。45例分水岭脑梗死中，男24例，女21例，年龄4581岁，平均年龄5810岁。伴高血压病34例，心脏病12例，糖尿病13例，高脂血症18例，冠心病12例,心律失常3例，TIA病史12例；非分水岭梗死145例，其中男性75例，女性70例，年龄4076岁，平均年龄5611岁。伴高血压病103例，心脏病36例，糖尿病34例，高脂血症58例，冠心病32例,心律失常3例，TIA病史8例。1.2方法 采用头颅CT或MRI检查明确梗死的性质以及分型；头颈DSA协助判断颅内-外大动脉有无狭窄或闭塞，依据影像学结果，按照以下方法进行分型判定。CT或MRI表现采用Bogous
5、slavsky神经影象学分类法4，按照脑血管分布影像模板，脑分水岭梗死分为：皮质前型：梗死发生于大脑前动脉ACA与大脑中动脉MCA皮质支的边缘带，梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面。主要临床表现为：对侧偏身感觉障碍，对侧轻偏瘫，认知功能障碍，个别患者可有不完全性运动性语。皮质后型：梗死发生于大脑后动脉PCA与大脑中动脉MCA皮质支的边缘带，常位于颞顶枕交接区，梗死灶也呈楔形，尖端朝向脑室。临床表现为：偏盲或象限盲，皮质型感觉障碍，不完全性感觉性失语，轻偏瘫少见。皮质下型：梗死发生于ACA、MCA和PCA与深穿支的边缘带，梗死灶主要位于侧脑室体部外上方，半卵圆中心或放射冠，位置比基
6、底核层面高，病灶呈串珠样或融合成条索状，也可呈前后走行的线状。另外，在椎基底动脉系统中2条大血管供血的交界区发生的梗死称为幕下脑分水岭梗死，主要见于小脑上动脉和小脑前下动脉的交界区梗死，称为小脑型脑分水岭梗死。1.3 血管狭窄诊断标准：根据欧洲协作组制定血管狭窄标准进行血管狭窄分级。O级：正常；I级：50%直径的狭窄；级：50%90%直径的狭窄；级：91%99%直径的狭窄；级：100%直径狭窄。1.4统计学方法：将脑分水岭梗死和非脑分水岭梗死分成两组，比较颈内动脉重度狭窄或闭塞及颅内血管多发狭窄之间的统计学差异。所有资料均采用计数资料卡方检验。2 结果2.1 皮层前型10例(占%)。头颈DSA
7、检查可见一侧大脑前动脉狭窄5例，其中有2例伴有同侧大脑中动脉狭窄，1例伴有同侧颈内动脉颅外段纤细；3例见颈内动脉狭窄，其中1例伴一侧大脑后动脉起始段变细；2例同侧大脑中动脉狭窄。2.2皮层后型20例(占)。头颈DSA发现单个病例内可见多支病变，其中一侧大脑中动脉狭窄9例；大脑后动脉狭窄5例；颈内动脉狭窄4例，基底动脉狭窄2例。2.3皮质下型14例()。头颈DSA提示10例大脑中动脉分支近端节段性狭窄，2例大脑中动脉近段闭塞，颈内动脉颅外段狭窄2例。2.4皮层上下混合型3例()。头颈DSA可见一侧大脑前动脉A1段局限性狭窄，右侧椎动脉颅内段局限性狭窄。3例均有颈内动脉狭窄。2.5小脑分水岭梗死2
8、例()。头颅DSA可见双椎动脉狭窄l例，基底动脉狭窄1例。 ICA ACA MCA PCA VBA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV 皮质前型 7 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 皮质后型 210 1 2 1 0 1 0 0 1 2 4 2 0 1 0 0 1 2 1 0皮质下型 120 2 2 1 1 0 0 0 0 2 4 2 1 0 0 0 0 1 0 0幕下型 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 混合型 3 注
9、1：表中所列数字为受累血管条数（32例患者共计36条血管受累）；一条血管有多处狭窄时以狭窄程度最重处作为分级标准。注2：ICA为颈内动脉；ACA为大脑前动脉；MCA为大脑中动脉；PCA为大脑后动脉；VBA为椎基底动脉 表1 两组脑梗死的颅内外血管狭窄情况的比较组别 ICA ACA MCA PCA VBA 合计分水岭梗死非分水岭梗死3讨论 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指脑内相邻两条或两条以上动脉供血的边缘带或交界区局限性缺血造成的梗死，它的病因和发病机制目前尚不十分明确，一般认为包括以下几个方面：1)体循环低血压引起的血流动力学障碍：如心脏
10、手术、失血性休克、严重的心律失常、心脏骤停以及降压药后。因脑血流循环载体循环中位置较高。对缺血缺氧最敏感；而脑分水岭区距心脏最远，故最易受体循环血压及有效循环血量的影响，特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人，对血管调节功能减退，一旦血压降低极易发生脑分水岭梗死；2)微栓子学说：颈内动脉等主干大动脉的动脉粥样硬化斑脱落的微栓子进入分水岭大脑前动脉大脑中动脉区较大的分支，阻塞交界区血管；3)血液流变学异常：高脂血症、真红细胞增多症、血小板粘附及凝聚亢进等血流变学异常也是导致分水岭脑梗死的常见原因之一；4)颈内动脉严重狭窄或闭塞。此外最近几年国内的研究表明颅内血管狭窄是分水岭脑梗死的病理基
11、础，在此基础上极易导致血流动力学改变，引起相邻两条血管供血区缺血而造成分水岭脑梗死。目前判断颅内血管狭窄的方法有DSA、CTA及MRA，DSA仍是判断血管狭窄的金标准，能广泛应用于脑血管病患者。从本次研究结果可知49例分水岭脑梗死患者均存在程度不等的颅内、外大血管的狭窄，且以颅内大血管狭窄更为常见。3例皮层前型的分水岭脑梗死中均见同侧大脑前动脉狭窄，并有2例伴有同侧大脑中动脉狭窄及l例伴有同侧颈内动脉闭塞故可认为大脑前动脉和大脑中动脉狭窄的病理基础上，在发生低灌注和或微栓子脱落的情况下，发生了分水岭脑梗死。9例皮层后型的分水岭脑梗死均可见颅内血管多支病变，表现为同侧大脑中动脉狭窄或闭塞同时合并
12、同侧大脑后动脉狭窄和或椎基底动脉狭窄，因此我们认为皮层后型分水岭脑梗死往往存在同侧大脑中动脉狭窄或闭塞，同时台并后循环缺血，从而导致大脑中动脉与大脑后动脉皮层支交界区的缺血灌注，如合并其他因素的影响，如低血压状态、血液高凝等，易形成皮层后型分水岭脑梗死。至于皮层下型分水岭脑梗死，各分型病因的准确分析因例数少难以进行，但从总的来讲，6例皮层下型分水岭脑梗死中可见23存在大脑中动脉狭窄及大脑后动脉狭窄，12存在大脑前动脉狭窄，13存在椎动脉狭窄，故我们认为颅内动脉狭窄在皮层下型分水岭脑梗死的发生过程中也起着非常重要的作用。 因此我们推测分水岭脑梗死的可能发生机制为：在颅内大动脉狭窄的基础上，伴随血
13、压的降低，血流动力学的改变、微栓子的脱落、Willis环完整性的改变以及颅内溢血等多因素的作用，形成了交界区域的缺血病损；当然对具体个体而言，分水岭脑梗死的发生可能是上述几种病变基础的随机组合。而颅内大动脉的狭窄对于分水岭脑梗死的发生起着至关重要的作用可能为其基本的病理基础。另本研究结果提示分水岭脑梗死以颅内大动脉狭窄常见，与捌外报道以颈内动脉严重狭窄或闭塞常见”有所不同，这可能与种族及地域的差异有关，亚洲人仍以颅内动脉狭窄为主的原因”J。综上所述，本组资料示：分水岭脑梗死均存在颅内外动脉的狭窄或闭塞，且以颅内大动脉狭窄特别是大脑中动脉最常见。因此对严重的颅内大动脉狭窄患者进行内膜剥脱术或支架
14、成形术治疗可能有利予预防分水岭脑梗死的发生对严重颅内外血管狭窄的分水岭脑梗死患者积极进行血管内治疗可能能预防再发及改善预后。因此对分水岭脑梗死患者应及早进行DSA检查，发现大动脉狭窄患者者及早进行支架成形术治疗，可能有利于预防分水岭脑梗死的发展及改善预后。参考文献1侯熙德，周孝达，陈清棠，等.神经病学，第3版.北京:人民卫生出版社,1996，120-121.1Chas CJ，SliverBSch Laug G，ec 8l，DiffusiOn-and perfusion-weighted MRI patterns inborderzone intattsJStroke，200031(5】i 09
15、0一i 096z3曾制，陈凉腩分水岭梗塞的府因与临床研究进展J国外医学神经病学神经外科分册1993，10(5)：25433徐保伟分水脖脑梗死46倒临床分析J中西医结合心脑血管病杂志，2006，1I(11)t1 0171 0184王嗣先，林太正分水争脑梗死与脑血管狭窄或闭塞的关系探讨J临床荟萃20064(7)：48949】53李建生螺麓CT腩血管或德技术及临床应用价值J，Z000t7(7)I 48548663扬任民腑分水岭梗死rJ安徽医学2002，23(3)：1 z73 Katz DA，Ma rks MPNapel SAet a1Circle of willis：evaluationwith s
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17、l watershed cerebral infarctsJNeurology，1986，36：37321皮层前型3倒(占167)头颈CTA检查均可见一侧大脑前动脉狭窄，有2例伴有同侧大脑中动脉狭窄(其中1例同时伴有同侧颈内动脉颅外段纤细，余2例均束见颈内动脉及椎动脉明显异常)，另1例伴一侧大脑后动脉起始段变细。其中2例拒绝颈动脉彩超检查，l例检查提示两侧颈总动脉中层内膜增厚，一侧厚约l_6 mm，一侧厚约13 mm，一侧颈内动脉未见明显彩色血流，提示阻塞。22皮层后型9例(占500)头颈CTA发现单个病例内均可见多支病变，其中一侧大脑中动脉狭窄5例(其中1例完全闭塞)，两侧大脑中动脉狭窄2例
18、，一侧大脑后动脉狭窄7例(其中闭塞1例，多发性节段性狭窄1例，局限性狭窄5例)，一侧大脑前动脉狭窄1例两侧大脑前动脉狭窄l例，一侧大脑前动脉A1、A2交界处小动脉瘤1例，一侧椎动脉局限性狭窄4例，两侧椎动脉局限性狭窄1例。其中有6例患者同时行颈动脉彩超检查均提示两侧颈总动脉中层内膜增厚(平均15 ram)，其中2例伴有斑块形成。23皮层下型6例(占333)231皮层下前型2例头颈CTA均可见一侧大脑中动脉及一侧胼胝体周围动脉节段性狭窄，其中1例伴发一侧大脑后动脉多发性狭窄，1例同时行DSA检查示一侧大脑中动脉M2段狭窄，狭窄率达55。颈动脉彩超提示l例可见两侧颈总动脉内膜增厚(左侧13mm，右
19、侧16mm)，另1例未见明显异常。z32皮层下后型l例头颈CTA提示一侧大脑后动脉局限性变细，颈动脉彩超未见明显异常。233皮层下上型1例头颈CTA提示一侧大脑中动脉分支近端节段性狭窄，一侧大脑后动脉硬化，两侧颈内动脉迂曲。颈动脉彩超提示两侧颈总动脉中层内膜增厚(右侧13 mm，左侧12 mm)234皮层下侧型1例头颈CTA提示一侧大脑中动脉M1段狭窄，一侧大脑后动脉局限性狭窄，一侧椎动脉较细，颈内动脉颅外段未见明显异常。但经动脉彩超提示一侧颈内动脉闭塞。235双侧皮层下混合型1例头颈CTA可见一侧大脑前动脉Al段局限性狭窄，右侧椎动脉颅内段局限性狭窄。颈动脉彩超示两侧颈总动脉中层内膜增厚(两侧均约15 ram)。
